1、1 1、教学重点：掌握泄泻的发病特点、诊、教学重点：掌握泄泻的发病特点、诊断要点、辨证论治以及重证的中西医抢救断要点、辨证论治以及重证的中西医抢救方法。方法。2 2、教学难点：泄泻重证的诊断和西医治、教学难点：泄泻重证的诊断和西医治疗中的液体疗法。结合中医伤阴伤阳理解疗中的液体疗法。结合中医伤阴伤阳理解脱水征。液体疗法的脱水征。液体疗法的“十六字十六字”方针。方针。急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.定义定
2、义：小儿泄泻小儿泄泻是由于脾胃运化失常，是由于脾胃运化失常，引起引起大便次数增多，粪便稀薄或如水样大便次数增多，粪便稀薄或如水样为主要特征的病证。大便溏薄而势缓为为主要特征的病证。大便溏薄而势缓为泄，大便清稀如水而势急为泻。泄，大便清稀如水而势急为泻。发病情况：发病情况：年龄、季节、转归、预后年龄、季节、转归、预后范围：腹泻病范围：腹泻病（消（消化不良、秋季腹泻、化不良、秋季腹泻、肠功能紊乱、婴儿乳糖不耐受性腹泻）。肠功能紊乱、婴儿乳糖不耐受性腹泻）。古医籍认识古医籍认识：素问素问 阴阳应象大论阴阳应象大论：“湿湿胜则濡泄胜则濡泄”诸病源候论诸病源候论小儿杂病诸候小儿杂病诸候：“小儿胃肠嫩小儿
3、胃肠嫩弱，因弱，因解脱逢风冷乳食不消解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也。而变生吐利也。”小儿卫生总微论方小儿卫生总微论方吐泻论吐泻论：“皆由脾胃弱，皆由脾胃弱，乳哺不调，风寒暑湿，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正邪干于正所致也。所致也。”医宗金鉴医宗金鉴幼科杂病心法要诀幼科杂病心法要诀指出：指出：“小儿小儿泄泻认须清，泄泻认须清，伤乳停食冷热惊伤乳停食冷热惊，脏寒脾虚脏寒脾虚飨水飨水泻，泻，分消温补分消温补治宜精治宜精”。病因：病因：外感六淫、饮食内伤、脾胃虚弱外感六淫、饮食内伤、脾胃虚弱病机：病机：脾胃运化失常，脾胃运化失常，分清别浊功能受分清别浊功能受损，清浊相干，并走于大肠。损，清浊相干，并走于
4、大肠。病因病机示意图病因病机示意图病位：病位：脾胃脾胃病史（乳食不节、饮食不洁、感受病史（乳食不节、饮食不洁、感受时邪）时邪）大便次数增多及伴随症状大便次数增多及伴随症状泄泻重症表现泄泻重症表现实验室检查：大便常规（脂肪球、实验室检查：大便常规（脂肪球、少量少量RBC、WBC）病因学检查（大便培养、病毒分离、病因学检查（大便培养、病毒分离、PCR检查）检查）痢痢 疾疾霍霍 乱乱 辨轻重辨轻重大便次数和大便次数和量，精神状量，精神状况，病况，病程等程等 辨寒热辨寒热从粪便颜色，从粪便颜色，性状，气味，性状，气味，舌苔舌苔 辨虚实辨虚实从疾病的缓从疾病的缓急，病程长急，病程长短，伴随症短，伴随症状
5、等状等定气津耗伤而判转归定气津耗伤而判转归：以皮肤、眼眶、口唇、：以皮肤、眼眶、口唇、舌、汗、泪、饮水情况、小便量、色、次数以舌、汗、泪、饮水情况、小便量、色、次数以辨伤阴损阳程度，辨转归变化。辨伤阴损阳程度，辨转归变化。常证辨寒热虚实；变证辨阴阳。常证辨寒热虚实；变证辨阴阳。治疗原则治疗原则1虚证虚则虚证虚则补之补之 健脾益气健脾益气 温补脾肾温补脾肾2实证实则泻实证实则泻之之 消食导滞消食导滞 清肠化湿清肠化湿 祛风散寒祛风散寒3虚实夹杂扶虚实夹杂扶正驱邪，消补正驱邪，消补兼施兼施辨证论治辨证论治“湿热泻湿热泻”治法治法方药方药症状症状泄泻主症泄泻主症+湿热表现湿热表现+舌红，苔黄舌红，苔
6、黄腻，脉滑数腻，脉滑数清热解毒清热解毒+化湿止泻化湿止泻葛根黄芩黄葛根黄芩黄连汤加减连汤加减辨证论治辨证论治“伤食泻伤食泻”治法治法方药方药症状症状泄泻主症泄泻主症+伤食症状伤食症状+舌红，苔黄舌红，苔黄腻，脉滑实腻，脉滑实消食导滞消食导滞+和中止泻和中止泻保和丸加减保和丸加减辨证论治辨证论治“风寒泻风寒泻”治法治法方药方药症状症状泄泻主症泄泻主症+风寒表现风寒表现+苔薄白，脉苔薄白，脉浮紧浮紧疏风散寒疏风散寒+理气化湿理气化湿藿香正气散藿香正气散加减加减辨证论治辨证论治“脾虚泻脾虚泻”治法治法方药方药症状症状泄泻主症泄泻主症+脾虚症状脾虚症状+舌淡，舌淡，苔白苔白脉脉弱无力弱无力健脾益气健脾
7、益气+升提助运升提助运参苓白术散参苓白术散加减加减辨证论治辨证论治“脾肾阳虚泻脾肾阳虚泻”治法治法方药方药症状症状泄泻主症泄泻主症+脾肾两虚症脾肾两虚症+舌淡，舌淡，苔白苔白脉脉微弱微弱补脾温肾补脾温肾+固涩止泻固涩止泻附子理中汤附子理中汤合四神丸合四神丸辨证论治辨证论治“气阴两虚气阴两虚”治法治法方药方药症状症状泄泻主症泄泻主症+伤阴伤气症伤阴伤气症+舌红少津，舌红少津，苔少，脉细苔少，脉细数数健脾益气健脾益气+酸甘敛阴酸甘敛阴人参乌梅汤人参乌梅汤加减加减辨证论治辨证论治“阴竭阳脱阴竭阳脱”治法治法方药方药症状症状泄泻主症泄泻主症+阴伤阳脱症阴伤阳脱症+舌淡无津，舌淡无津，脉沉细欲绝脉沉细欲
8、绝挽阴回阳挽阴回阳+救逆固脱救逆固脱生脉散合参生脉散合参附龙牡救逆附龙牡救逆汤加减汤加减苏苏x，男，男，1岁岁5个月。个月。主诉：腹泻、发热主诉：腹泻、发热2天。天。现病史：三天前流涕，继而腹泻，排蛋花水样便，现病史：三天前流涕，继而腹泻，排蛋花水样便，7-8次次/日，曾呕吐胃内容物两次，伴发热。经治疗后体日，曾呕吐胃内容物两次，伴发热。经治疗后体温温38.5，呕吐止，大便减至呕吐止，大便减至4-5次次/日，仍呈黄色蛋日，仍呈黄色蛋花样，每次量少花样，每次量少-中等，纳呆微渴，小便黄短。中等，纳呆微渴，小便黄短。既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史。既往史：平素胃纳欠佳，有反复感冒史。望、闻、切
9、诊：望、闻、切诊：精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮精神疲乏，形体消瘦，面色黄白，皮肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，肤弹性稍差，前囟未闭、稍凹陷，双眼眶凹陷不明显，哭时少泪，腹软不胀，肠鸣亢进，肛周潮红，舌质淡哭时少泪，腹软不胀，肠鸣亢进，肛周潮红，舌质淡舌尖红，苔薄黄略干，指纹紫滞达气关。舌尖红，苔薄黄略干，指纹紫滞达气关。实验室检查：实验室检查：大便常规：粘液少许，脂肪球大便常规：粘液少许，脂肪球+，白细，白细胞胞2-3个，潜血试验（）。个，潜血试验（）。此患儿临床表现有什么特点？此患儿临床表现有什么特点？综合四诊，应辨属泄泻什么证？如何治疗？综合四诊，应辨属泄泻什么证？如何
10、治疗？作为门诊病人还需要做什么实验室检查？作为门诊病人还需要做什么实验室检查？病史中提示平素胃纳欠佳、反复感冒有何意义？病史中提示平素胃纳欠佳、反复感冒有何意义？病儿经补液和中药治疗两天，泄泻已止，体温正病儿经补液和中药治疗两天，泄泻已止，体温正常，胃纳增加，第二天午后迭进三碗粥，次日复常，胃纳增加，第二天午后迭进三碗粥，次日复又泻下糊状大便又泻下糊状大便3次，气味酸腐，阵阵哭闹，腹胀，次，气味酸腐，阵阵哭闹，腹胀，脐周压痛，肠鸣音活跃，舌苔白厚。请分析其辨脐周压痛，肠鸣音活跃，舌苔白厚。请分析其辨证及依据，拟出治法方药。证及依据，拟出治法方药。通过此病例分析，你对小儿泄泻证治有什么进一通过此
11、病例分析，你对小儿泄泻证治有什么进一步认识？步认识？提问环节WHO腹泻中心提出腹泻中心提出90的腹泻病人不需要用抗生素的腹泻病人不需要用抗生素治疗，国内学者从临床观察研究认为，我国不需要用治疗，国内学者从临床观察研究认为，我国不需要用抗生素治疗的腹泻病约占抗生素治疗的腹泻病约占70，而目前现状是：临床，而目前现状是：临床腹泻病抗生素的使用率高达腹泻病抗生素的使用率高达84。问题问题1：你认为这种现象合理吗？请说出你的理由和拟你认为这种现象合理吗？请说出你的理由和拟解决的办法。解决的办法。问题问题2：你认为中医治疗腹泻病的优势和劣势体现在哪你认为中医治疗腹泻病的优势和劣势体现在哪几方面？应如何才
12、能较好地发挥中医疗法？几方面？应如何才能较好地发挥中医疗法？液体疗法：液体疗法：液体总量、成分、速度。液体总量、成分、速度。合并症及治疗：合并症及治疗：酸中毒、低钾血症、低酸中毒、低钾血症、低钠血症。钠血症。抗感染抗感染对症治疗：对症治疗：腹痛、腹胀、频繁呕吐腹痛、腹胀、频繁呕吐叶叶x ，男，男，10月。月。主诉：发热、腹泻呕吐主诉：发热、腹泻呕吐3天，烦躁、肢冷天，烦躁、肢冷4小时。小时。现病史：患儿三天前始发热，解蛋花水样便现病史：患儿三天前始发热，解蛋花水样便20次次/日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，日，量中等，伴呕吐胃内容物数次，非喷射状，在市儿童医院治疗未效，昨晚至今天泻下
13、无度，在市儿童医院治疗未效，昨晚至今天泻下无度，四小时前始烦躁不安，曾呕吐咖啡样液一次，量四小时前始烦躁不安，曾呕吐咖啡样液一次，量少，四肢冰冷，遂来我院住院。起病以来无抽搐，少，四肢冰冷，遂来我院住院。起病以来无抽搐，二天来未进食，昨晚至今仅小便二次，量少色黄，二天来未进食，昨晚至今仅小便二次，量少色黄，入院时见频频大便，呈黄色水样，无粘液或脓血，入院时见频频大便，呈黄色水样，无粘液或脓血，烦渴引饮，时有恶心，无呕吐。烦渴引饮，时有恶心，无呕吐。既往病史，个人史，过敏史，家族史无特殊。既往病史，个人史，过敏史，家族史无特殊。体格检查：体格检查：T 36 P 120次次/分分 R 20次次/分
14、分 Bp 50/30mmHg 神志清楚，精神萎靡，面神志清楚，精神萎靡，面色青灰，发育正常，营养较差，形体消瘦，全身色青灰，发育正常，营养较差，形体消瘦，全身浅表淋巴结未触及，皮肤呈网状花纹，弹性较差，浅表淋巴结未触及，皮肤呈网状花纹，弹性较差，前囟未闭、凹陷，双侧眼眶凹陷，啼哭无泪，呼前囟未闭、凹陷，双侧眼眶凹陷，啼哭无泪，呼吸深长，口中酮味，唇周青紫，腹部膨胀，四肢吸深长，口中酮味，唇周青紫，腹部膨胀，四肢湿冷，指甲苍白。舌质淡红，舌苔薄。湿冷，指甲苍白。舌质淡红，舌苔薄。脉微欲绝，脉微欲绝，指纹紫滞达气关。指纹紫滞达气关。此例病人应辨属泄泻什么证？请拟治法此例病人应辨属泄泻什么证？请拟治
15、法方药。方药。其西医诊断是什么？依据为何？其西医诊断是什么？依据为何？其西医治疗原则是什么？其西医治疗原则是什么？此患儿还需作什么实验室检查？此患儿还需作什么实验室检查？其它疗法其它疗法外治法外治法饮饮 食食推拿推拿推拿：脾土、大肠、板门、内八卦、足三理、推拿：脾土、大肠、板门、内八卦、足三理、中脘、七节骨；捏脊。中脘、七节骨；捏脊。敷脐：炒鸡内金、吴茱萸共研成细末，以鸡蛋敷脐：炒鸡内金、吴茱萸共研成细末，以鸡蛋清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定，每日清调匀敷贴于脐上并以纱布封固定，每日1次，次，3天一疗程。天一疗程。饮食：饮食：苹果洗净，置瓷缸中，隔水煮至熟烂，苹果洗净，置瓷缸中，隔水煮至熟烂，
16、或置笼中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚或置笼中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚各各1次，每次服用次，每次服用1个。个。本科近本科近3年总结：伤食型与湿热型泄泻占年总结：伤食型与湿热型泄泻占90%以上，以上，风寒泻风寒泻4%，脾虚及脾肾阳虚型，脾虚及脾肾阳虚型6%。升阳助中气，风药胜湿邪：羌活、防风、升麻、升阳助中气，风药胜湿邪：羌活、防风、升麻、柴胡。柴胡。治泻当利小便：治泻必祛湿，有藿香、佩兰、白治泻当利小便：治泻必祛湿，有藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿，茯苓、苡仁、扁豆淡渗利湿，法蔻仁芳香化湿，茯苓、苡仁、扁豆淡渗利湿，法夏、厚朴、苍术苦温燥湿，猪苓、车前子利水祛夏、厚朴、苍术苦温燥湿，猪苓
17、、车前子利水祛湿。但久病，阴不足，脉证多寒，形虚气弱，口湿。但久病，阴不足，脉证多寒，形虚气弱，口干非渴喜饮均不可利。干非渴喜饮均不可利。暴泻不可骤涩：暴泻须健脾、燥湿、消导、分暴泻不可骤涩：暴泻须健脾、燥湿、消导、分利；久泻多温补、升提；泻下无度方可固涩。利；久泻多温补、升提；泻下无度方可固涩。补脾不可过甘，清热不可过苦：太甘生湿，太补脾不可过甘，清热不可过苦：太甘生湿，太苦伤脾。暴泻少用纯甘，多苦温燥湿、苦寒化苦伤脾。暴泻少用纯甘，多苦温燥湿、苦寒化湿，苦寒不可过用、久用；久泻则甘温悦脾。湿，苦寒不可过用、久用；久泻则甘温悦脾。急性腹泻祛湿勿忘健脾：湿祛而脾运不复泻不急性腹泻祛湿勿忘健脾：
18、湿祛而脾运不复泻不止。用茯苓、白术、苍术。止。用茯苓、白术、苍术。暴泻伤阴不宜腻补：腻补则水湿失运，用乌梅、暴泻伤阴不宜腻补：腻补则水湿失运，用乌梅、石斛以生津，不宜地黄以养阴。石斛以生津，不宜地黄以养阴。脾虚久泻慎用苦寒。脾虚久泻慎用苦寒。何炎燊何炎燊1.治泻不离湿，虚实因体质而异；湿从寒化，病治泻不离湿，虚实因体质而异；湿从寒化，病在太阴，湿从热化，病在阳明。在太阴，湿从热化，病在阳明。2.注重注重4个环节：个环节：运脾燥湿：砂仁、陈皮、藿香运脾燥湿：砂仁、陈皮、藿香甘温补中：党参、白术、山药、白扁豆甘温补中：党参、白术、山药、白扁豆升升发清阳：葛根发清阳：葛根酸敛生液：乌梅、木瓜。酸敛生
19、液：乌梅、木瓜。3.利与消导之宜忌。津伤舌燥忌分利；中气大伤，利与消导之宜忌。津伤舌燥忌分利；中气大伤，腹满如鼓之太阴寒证忌克伐太过。腹满如鼓之太阴寒证忌克伐太过。江育仁江育仁1.常证重视分辨湿与热。利湿首选苍术，清热重常证重视分辨湿与热。利湿首选苍术，清热重在黄芩。在黄芩。2.变证分清阴阳损伤。暴泻多属热，伤津劫液同变证分清阴阳损伤。暴泻多属热，伤津劫液同时热邪作祟；伤阳则是泻利已久，损伤脾肾之时热邪作祟；伤阳则是泻利已久，损伤脾肾之阳；阴阳两伤则养阴增液温扶阳气，同时辟秽阳；阴阳两伤则养阴增液温扶阳气，同时辟秽开窍，通阳泄浊。开窍，通阳泄浊。刘弼臣刘弼臣1.重视大便性状。重视大便性状。“暴
20、迫注下暴迫注下”、“溏黏垢秽溏黏垢秽”、“如筒吊水，泻过即止如筒吊水，泻过即止”或或“夹泡沫夹泡沫”属热；属热；泻物泻物“形如败卵形如败卵”、“腹痛思泻，泻则痛止腹痛思泻，泻则痛止”属实；粪便属实；粪便“清稀如水清稀如水”、“澄澈清冷澄澈清冷”、“肠鸣泄泻肠鸣泄泻”、“水谷不分水谷不分”属寒；属寒；“食后思食后思泻，泻物不化泻，泻物不化”、“下利清谷下利清谷”属虚，气味不属虚，气味不显属虚寒，酸馊属伤食。显属虚寒，酸馊属伤食。刘弼臣刘弼臣2.审查肛门。肛门肿胀、灼热、潮红、皱褶变粗审查肛门。肛门肿胀、灼热、潮红、皱褶变粗属热；色淡，皱褶潮黏属寒；肛门肿胀而痛，属热；色淡，皱褶潮黏属寒；肛门肿胀
21、而痛，周围淡红多伤食；肛门不红、不肿多虚泻。周围淡红多伤食；肛门不红、不肿多虚泻。3.不良征兆：腹胀、伤阴伤阳、久泻成慢疳。不良征兆：腹胀、伤阴伤阳、久泻成慢疳。泄泻的中医病因病机是什么？泄泻的中医病因病机是什么？简述泄泻的中医辨证要点。简述泄泻的中医辨证要点。如何进行中医辨证论治？如何进行中医辨证论治？泄泻中医除内治外有何其他疗法。泄泻中医除内治外有何其他疗法。大便次数比平时增多，每日大便次数比平时增多，每日35次或多达次或多达10次以次以上；大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花汤上；大便性状有改变，呈稀便、水样便、蛋花汤样便、粘液脓便。样便、粘液脓便。病程分类：急性腹泻病（病程病程分类：急
22、性腹泻病（病程2个月）。个月）。病情分类：轻型：精神好，无脱水及中毒症状，病情分类：轻型：精神好，无脱水及中毒症状，大便次数一日不超过大便次数一日不超过10次，中型：胃肠道症状加次，中型：胃肠道症状加重，伴有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型：重，伴有轻至中度脱水或有轻度中毒症状。重型：胃肠道症状更加明显，伴有重度脱水或有明显中胃肠道症状更加明显，伴有重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等）热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等）实验室检查：大便镜检可有少量粘液、脂肪球或实验室检查：大便镜检可
23、有少量粘液、脂肪球或红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等病原体。菌生长，或分离出轮状病毒等病原体。病因分类病因分类感染性感染性 霍乱霍乱 痢疾痢疾 其他感染性腹泻其他感染性腹泻非感染性非感染性 食饵性（饮食性）腹泻食饵性（饮食性）腹泻 症状性腹泻症状性腹泻 过敏性腹泻过敏性腹泻 其他腹泻其他腹泻图为图为11个月男婴，因水样便、个月男婴，因水样便、呕吐、发热呕吐、发热3天造成脱水和天造成脱水和体重下降，患儿精神萎靡，体重下降，患儿精神萎靡，表情淡漠，眼窝凹陷，口唇表情淡漠，眼窝凹陷，口唇粘膜干燥（图粘膜干燥（图1），皮肤弹
24、），皮肤弹性差（图性差（图2和图和图3）。）。图图1图图2图图3病因病理示意图病因病理示意图外感六淫外感六淫乳食不节乳食不节脾胃虚弱脾胃虚弱脾 胃 受 损胃不腐熟水谷不化脾失健运精微不布谷反为滞水反为湿清浊不分并走大肠泄泄 泻泻风寒泻湿热泻伤食泻脾虚泻暴泻气阴两伤阴竭阳脱脾肾阳虚泻迁延日久疳证久泻久泻土虚木旺阳衰阴盛慢 惊 风脾肾阳虚脾肾阳虚致病性大肠杆菌感染致病性大肠杆菌感染妥布霉素、庆大霉素（注意毒副作用，妥布霉素、庆大霉素（注意毒副作用，6 6岁以下慎用）岁以下慎用）氨苄青霉素、痢特灵、白炎净、黄连素氨苄青霉素、痢特灵、白炎净、黄连素空肠弯曲菌感染：痢特灵、空肠弯曲菌感染：痢特灵、GMGM、红霉素、红霉素邪森氏菌感染：邪森氏菌感染：GMGM、百炎净、多粘菌素、百炎净、多粘菌素E E真菌感染真菌感染停用抗菌素，用中药辩证施治停用抗菌素，用中药辩证施治微生态疗法：采用多种乳酸杆菌、双岐杆菌等制剂恢微生态疗法：采用多种乳酸杆菌、双岐杆菌等制剂恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌繁殖侵袭：复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌繁殖侵袭：丽珠肠乐、培菲康丽珠肠乐、培菲康酮康唑酮康唑
