1、三甲评审标准及评审要求评审标准评审要点3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件发生。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。（C）1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒，坠床风险及防范措施并记录。4.医院环境有防止跌倒的安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒，坠床的风险，采取适当的措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、
2、搀扶或请人帮助、床档等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。（B）符合“C”,并1.有坠床，跌倒的质量监控指标数据收集和分析2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于或等于90%（A）符合“B”,并高危患者入院时跌倒，坠床的风险评估率100%评审标准评审要点3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外报告制度、处置预案与工作流程。（C）有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。（B）符合“C”,并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率大于或等于95%。（A）符合“B”,并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。3.7.2有患者跌倒、
3、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。因跌倒发生的医疗纠纷2014年4月3日，据温州商报报道：浙江乐清虹桥的钱女士到某医院看病，不慎在医院门口摔伤。日前，钱女士以公共场所管理失当责任为由起诉该医院，要求赔偿医疗费、误工费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项经济损失合计5万元。去年11月，中国江西网报道：张某进入南昌某医院急诊部大门时踩到一滩积水在门内摔倒。之后，司法鉴定中心对张某伤情鉴定结论为伤残等级为十级，休息期限为12周，营养及护理期限均为4周(均自受伤之日起计算)。张某将医院诉至法院。目前，我国城市各大医院，特别是一些综合性三甲医院，门诊就诊患者多，拥挤现象十分突出，加上患者对医院就
4、诊流程、环境不熟悉，患者的病情不确定性及就诊过程的劳累、焦虑等，导致患者在门诊就诊过程中极易出现意外，由此造成的投诉和纠纷屡见不鲜。主要内容一、医院发生跌倒/坠床的高危场所、高危因素及高危人群二、门、急诊发生跌倒/坠床的原因及预防措施三、病区发生跌倒/坠床的原因及预防措施四、患者发生跌倒/坠床的处理程序及上报流程五、护理安全管理之 跌倒管理检查表 评分表一、医院发生跌倒/坠床的高危场所、高危因素及高危人群医院内容易发生跌倒的场所洗手间、浴室走廊、过道扶手电梯检查室导致跌倒发生的危险因素地面湿滑或不平整照明不充分通道有障碍物座位、走廊无扶手易发生跌倒的高危人群老年人儿童孕妇行动不便、残疾患者医院
5、应参与跌倒防范工作的人群总的来说应全院职工均参与，多部门协作，其中包括：1、医生2、护士3、运送员4、保洁员5、保安6、后勤人员7、导诊二、门、急诊发生跌倒的原因 及防范措施（一）门、急诊发生跌倒的原因1.患者跌倒是医院门诊管理中的常见问题，跌倒给患者带来的巨大危害，它不仅导致患者机体的损伤，同时还影响患者对医疗安全的信任度及心理健康。如何防范医疗意外发生，及时处置是医院门诊工作的重点内容之一。2.环境方面因素门诊患者跌倒地点主要集中在电梯旁、厕所和大门入口处。如地面不平、湿滑、有障碍物、台阶过高、照明不足，环境生疏等是导致跌倒的一个重要原因。而防滑措施不到位或地垫不平顺也易导致跌倒。3.管理
6、方面因素医务人员对安全管理重视不够，对预防患者跌倒意识差；预防措施不得力或不到位；对患者或陪护人员健康教育指导不到位、教育方法不恰当，导致患者自我防护意识差、落实防范措施不够。4.患者因素1）生理因素据统计，65岁以上的老年人中约有1/3老人每年跌倒1次，其跌倒发生率有随年龄增长而增加的趋势；视力减退、听力下降、反应迟钝等原因也易引起跌倒；长时间未进食或因做检查禁食者易发生跌倒。2）疾病及药物因素影响脑血流、脑供氧使活动受影响的慢性病，如心律失常、高血压、低血压、脑血管意外恢复期或后遗症、糖尿病、低血糖等；服用过降压药、降血糖药、镇静催眠药等药物，影响患者步态、血压、血糖等，以上因素容易增加意
7、外跌倒的发生率。（二）门、急诊发生跌倒的防范措施1.医务人员加强培训，强化安全管理意识加强门诊部工作人员防止跌伤意识，组织医务人员进行安全知识培训，讨论、分析跌伤发生的原因，制定整改措施。门诊护士、导医是预防患者跌倒的重要环节，因此，对门诊护士、导医人员的培训尤为重要，通过培训提高护理人员安全管理意识，增强对跌倒危险因素的识别能力，掌握预防跌倒的基本技能。(二)提供便利设施及服务，营造安全就医环境1)设定专人巡查门诊部各楼层每天检查地面是否保持平整、干燥，候诊椅、轮椅、各楼层护栏的完好情况，电梯运转情况，及时发现问题，消除隐患，保证患者安全，防止跌伤的发生。2)标识清晰：对于较滑的地面设置防滑
8、警示牌，卫生间有“小心跌倒”的提示；手扶电梯处设有“请照顾好老人和小孩”、“请勿踩踏黄线”等提示语，提醒患者及家属防止滑倒及跌伤。3)在医院门诊的入口，建立支助中心轮椅服务站，对于步态不稳、行动不便的患者，支助中心工作人员主动、免费护送患者到诊室，防止发生跌倒意外。4）加强导医巡视，对于不习惯乘手扶电梯的患者，可引导通过安全通道上楼或引导到直梯处乘坐直梯；对有跌倒高危的患者及时识别并全面评估，及时提供帮助，保证患者安全。5）对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便或残疾等患者应主动告知跌倒，坠床的风险，采取适当的措施防止跌倒、坠床等意外，如语言提醒、搀扶或请人帮助、床档等。3.加强患者安全教
9、育，提高安全防范意识1）个别宣教。对有高危跌倒的患者进行一对一的个别宣教，提醒患者注意防范；2）制作各种宣传栏。在门诊一楼大厅、各科候诊厅均建立预防跌倒的宣传栏,告知患者引起跌倒的原因、发生地点、如何防范；3）发放宣传资料。在门诊每层楼的候诊厅放置预防跌倒的宣传手册，患者利用候诊的时间阅读。4.开展预约挂号诊疗，营造有序就医环境开通多种形式的预约挂号方式，请患者按预约时间前来就诊，减少等候时间，并能起到分流患者、避开高峰的作用，缓解候诊区的拥挤，营造整洁、有序的就医环境，便于分诊台护士巡回观察，降低跌倒事件的发生机率。5.定期对医疗设备进行检查与维修1）轮椅应定时检修，尤其是刹车性能，要悬挂“
10、防跌倒”标识牌。2）平车也要定时检修，看床栏是否完好无损，应悬挂“防坠床”标识牌。6.定期统计分析，持续改进措施每次事件发生、处理完毕后，门诊部负责向院办、医教处等部门汇报。定时对门诊就诊患者发生跌倒事件进行统计分析，总结发生的类型、例数、发生原因、处理措施及结果。针对统计分析结果，讨论如何加强薄弱环节的措施，进一步提高医院门诊的安全管理。三、病区发生跌倒/坠 床的原因及预防措施 （一）住院患者发生跌倒/坠床的原因1.年龄与性别：65岁的老人随着年龄的增长，老年人的骨骼肌功能下降及关节功能减弱，易发生跌倒。2.长期卧床：卧床超过两周，身体虚弱，起床后出现眩晕，易发生跌倒3.体位性低血压：患者在
11、突然改变体位时或服用降压药后，易发生跌倒4.感官系统：视力减退、白内障等患者，易发生跌倒或坠床5.心血管疾病：心律失常或心力衰竭患者，易发生跌倒6.药物因素：应用镇静催眠药、抗心律失常药、麻醉镇痛药、降压药、抗精神失常药、利尿剂等，易发生跌倒或坠床7.缺乏照顾：有些患者无人照顾，自理能力差，又固执，不愿麻烦别人，未请人帮助就自行起床或上厕所，易发生跌倒8.环境因素：包括光线、地面湿滑、走廊和卫生间无牢固的扶手9.其他：患者穿的鞋子不合适，鞋底不防滑，衣裤过长过大，行动不便的老人未使用助行器（二）患者跌倒、坠床管理制度1.所有住院患者入院时均使用跌倒评估护理单进行跌倒/坠床评估.2.成人采用Mo
12、rse跌倒评估量表进行评分；25分为低危风险，25-45分为中危风险，45分为高危风险，根据危险等级采取有效的防护措施；预防患者跌倒/坠床。3.对45分的高危患者，在患者床头挂“预防跌倒/坠床”警示标识牌，每日评估一次，并列入交班（白板/交班本/管床护士工作任务单等）加强交班。4.对25分的低危患者、25-45分中危患者应动态评估，患者病情稳定时，至少每周评估1次并记录，患者转科、病情发生变化时，使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压/抗心律失常等药物时，或跌倒后应及时进行再评估，并再次对患者及家属进行预防跌倒/坠床宣教并记录。5.儿童使用“儿童跌倒/坠床评估单”（参照上级医院）；评估分值3在患者
13、床头挂“预防跌倒/坠床”警示标识牌，每日评估一次，并列入交班（白板/交班本/管床护士工作任务单等）加强交班；评分3分，则1周评估一次6.告知患者及家属跌倒评估结果，进行防跌倒/坠床健康宣教，并签字使患者及家属理解，不遵从预防跌倒计划的潜在后果。7.一旦发生坠床/跌倒，立即启动坠床/跌倒紧急处置预案。8.发生跌倒/坠床事件，要积极上报不良事件。（三）预防跌倒/坠床发生的措施1.低危人群：1）室内洗手间光线充足，地面平整干燥，病床刹车制动 2）指导患者使用床头铃及呼叫器 3）落实患者及家属预防跌倒/坠床的相关宣教2.中危人群：1）室内、洗手间光线充足，地面平整干燥，通道无障碍物，病床刹车无制动 2
14、）呼叫器、日常物品置于患者可及处3）告知洗手间防滑注意事项。4）落实患者及家属预防跌倒/坠床的相关教育5）指导患者正确起居原则：醒后躺1分钟，床坐1分钟后站立，站立1分钟后再行走6）指导患者穿防滑鞋、长度适宜的裤子7）患者活动、外出检查时，需有人陪同8）告知患者现用药物的副作用3.高危人群：1）室内、洗手间光线充足，地面平整干燥，通道无障碍物，病床刹车制动2）呼叫器、日常用品置于患者可及处3）告知洗手间防滑注意事项4）落实患者及家属预防跌倒/坠床的相关宣教5）指导患者正确起居原则：醒后躺1分钟，起床坐1分钟后站立，站立1分钟后再行走6）指导患者穿防滑鞋、长度适宜的裤子7）告知患者现用药物的副作
15、用8）床头悬挂“预防跌倒/坠床”警示标识，在护士站白板/交班本进行提示9）告知患者/家属跌倒的风险，在跌倒评估护理单上签字10）将两侧床栏拉起，必要时限制活动，适当约束11）留陪护1名，患者活动、外出或检查时应有人陪同12）加强对患者的夜间巡视（四）预防患者跌倒/坠床集束化管理 1.提高防范意识 1）跌倒/坠床发生高风险人群：年龄大于65岁；曾有跌倒病史；无家属陪伴；步态不稳；视力模糊；听力障碍；营养不良、虚弱、头晕、颈椎病、尿失禁等贫血或体位性低血压、低血糖；睡眠障碍（失去定向感、烦躁不安、意识模糊等）；肢体功能障碍；使用特殊药物，如：利尿药物止痛药物缓泻剂镇静安眠药心血管用药等。2）患者及
16、家属掌握预防跌倒措施 跌倒高风险患者床头悬挂预防跌倒标识，警示工作人员、患者、家属、清洁阿姨及运送。病房有预防跌倒相关健康宣传资料；告知患者及家属跌倒评分的分值，并在跌倒评分表上签名。入院介绍时，向患者及家属交待穿着大小合适衣裤及防滑鞋，洗澡沐浴时，应着防滑拖鞋进入浴室，切忌赤脚沐浴。跌倒高风险患者应有家属陪伴，并向家属详细讲解预防跌倒的相关注意事项，家属更换时做好交接班，掌握预防跌倒相关知识。从卧位下床需要做到3个1分钟：第一个1分钟：醒来后，勿立即起床，在床上躺1分钟；第二个1分钟：起来后，在床沿两腿下垂坐1分钟；第三个1分钟：下地后，靠床站1分钟再行走。患者卧床时应使用床栏，下床前应呼叫
17、护士或家属协助，勿跨越床栏或从床尾下床。嘱患者夜间睡前2小时勿饮水过多，睡前如厕，以减少夜间下床如厕次数，如需如厕，可使用呼叫铃呼叫护士帮忙。患者头晕、乏力、虚弱时暂缓下床。体位转移或行走时，必须有陪护协助，必要时使用呼叫铃呼叫护士。患者知晓所使用药物作用、副作用及注意事项。如服用镇静、安眠、精神类、降压、利尿、调节血糖等药物后应及时上床休息，以免因头晕、步态不稳而跌倒。2.做好交接班 1）白板或交接班本上标注全病区跌倒高风险患者，并将高危患者列入床边交接班内容。2）当班护士掌握跌倒高风险患者及其跌倒高危因素，采取有针对性措施预防跌倒（如患者年龄较大、体质虚弱或有肢体障碍等，或当日使用可致眩晕
18、的相关药物等）。3）对意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常患者及无陪护的3岁以下婴幼儿必须用床栏或约束带保护，必须有家属陪护或专人监护，并做好交班。4）加强巡视，及时发现并满足患者需求及防跌到措施是否到位。3.提供安全环境 1）责任护士每日晨间护理时，应检查跌倒高风险患者的病床刹车是否制动，床栏是否打起。2）跌倒发生高风险地点：病床边、厕所、走廊及人员较多处，对地面湿滑、易发生跌倒的区域应放置“小心滑倒”标识。保持病区光线充足，地灯设施完好。夜间将床头铃、水杯、便器等置于患者易取处，保持病房及卫生间地面干燥，清除病房及床旁走道障碍物。4.其他1）按照规范使用Morse跌倒评估表对患
19、者进行动态评估。护士长/高责将预防跌倒/坠床纳入每日查房工作重点，对发现的问题有指导意见，及时改进。2）患者使用辅助用具时，应有护士指导，示教正确的使用方法，协助活动安全。3）定期组织预防跌倒相关制度的培训，参加人员包括护士、保洁员，每半年一次，有培训记录。4）根据医嘱予以约束带跌倒/坠床时，应签署“约束知情同意书”。5）如病区发生跌倒/坠床，按不良事件上报制度处理。四、患者发生跌倒/坠床的处理程序及上报流程MoresMores跌倒评估护理单使用流程MoresMores跌倒评估护理单使用流程深圳市龙华新区中心医院Mores跌倒评估护理单科别：_床号：_姓名：_性别：_ 年龄：_岁 诊断：住院号
20、：_主要照顾者：无 有（家属 保姆 陪护 其他_)1 201_年 评估日期分值 评估项目 患者曾跌倒无=0 有=25 2个医疗诊断否=0 有=15 使用助行器具 不需要=0 完全卧床=0 有人扶持=0 拐杖/手杖/助行器=15 依扶家具=30 静脉输液/肝素锁否=0 是=20 步态 正常=0 卧床=0 轮椅代步=0 虚弱、双下肢软弱无力=10 受损、残疾或功能障碍=20 精神状态正确评估自我能力=0 高估或忘记限制=15 评估总分 评估者签名 使用说明：1、凡入院患者均需做跌倒风险评估，分值25分（低危）者只需记录在护理记录首页上；分值2545分（中危）者动态评估；45分（高危）者至少每天评估
21、一次，并将分值记录在此表上，做好交接。2、评估护士在对应的时间内将评估结果用“”的形式填写在相应的空格内。3、凡高危患者：（1）年龄65岁；（2）意识不清；（3）运动障碍或视力障碍；（4）尿频或经常如厕；（5）体位性低血压可能导致患者头晕或晕倒；（6）服用大量药物，或服用可能引起镇静催眠、抗精神药物、抗惊厥药物、降压药、抗精神失常药、利尿剂等需动态跌倒风险评估。患者/家属知情签名：_ 时间：_年_月_日护长/组长签名：_ 时间：_年_月_日深圳市龙华新区中心医院跌倒护理措施 1.床头放置预防“跌倒风险”警示标识 2.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保持呼叫铃放在可及范围 3.指导需要的物品（水
22、杯、纸巾、助行器、尿壶等）放在方便取用之处 4.教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项。5.给予患者合身衣物：下床/活动时穿防滑鞋；穿脱袜子时应坐着进行 6.告知患者有护士/家属/陪护协助方可下床活动，并于床边悬摆双脚至少2分钟 7.告知患者家属需留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置。实施日期预防护理措施8.保持病室、走廊、厕所灯地面干燥，通道通畅、光线充足 9.根据患者病情适当使用床栏，加强巡视；指导患者勿跨越床栏下床 10.及时评估患者的治疗措施及药物副作用，提供有关预防跌倒/坠床的教育 11.对步态不稳者外出检查时必须由家属及护送人员陪同 12.使用轮椅或车床运送患者时需加安
23、全带及车床上床栏，静止时轮子锁住 13.浴室、洗手间、走廊应有稳实的扶手方便进出 责任护士签名 书写说明：1.请在适当的栏目画“”。2.护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明，特殊情况可记录在护理记录中。评估标准/分值评估日期 活动度活动度 自主活动，无步态不稳；或无不能自主活动或移动（0）自主活动或移动时，需要辅助（1）能自主活动，但步态不稳，无辅助设施（1）认知能认知能力力 能判断目标和方向并根据自己的行为能力判断危险的存在：或是昏迷、无反应（0）分不清方向/目标，容易忽略或不能认识危险的存在（1）疾病因疾病因素素伴有以下疾病或症状（抽搐、心理和行为异常、昏厥、头晕、低血压、低血糖中重度贫
24、血、术后第一次体位改变时等）（1）无以上疾病或症状（0）跌落史跌落史 没有（0）住院前有跌落史（近3个月内）（1）此次住院期间有过跌落（2）深圳市龙华新区中心医院儿童跌倒/坠床评估护理单科别：_床号：_姓名：_ _性别：_年龄：_ 诊断：住院号：_ _主要照顾者：无 有（家属 保姆 陪护 其他）201_年 环境/设施 一直有成人在旁边看护或抱在成人手上（0）处于没人看护的状态，但采取了必要的防护措施（1）处于没人看护的状态，而且没有采取必要的防护措施如拉起床栏等（2）评估总分 评估者签名 备注：1评估对象：所有住院患儿2填表说明：请根据病人情况在相应日期栏内记录最符合的一项的分数，括号里的数值
25、为分值，总分为六项勾取分数的和。3评分3分，为高危险，每日评估一次，请在相应日期栏内“”实施的跌倒（坠床）预防措施；评分3分，则1周评估一次。家属知情签名：_ 与患儿的关系：时间：_年_月_日_时护长/组长签名：_ 时间：_年_月_日用药情况无特殊用药或使用镇静剂但处于睡眠状态（0）特殊用药：镇静剂、安眠药、泻药、利尿药、降血压药、调节血糖药等（1）儿童跌倒(坠床)护理措施护理措施实施日期 一措施教育 1引导患儿及家属熟悉环境，发现地滑时及时寻求工作人员帮助；2教会家属正确床拦，要求至少保证一边床拦是拉起的，家属在没拉床栏的一边看护患儿；3教育患儿勿跨越床栏下床，谨防患儿翻越床拦跌落；4指导患
26、儿/家属/陪护者使用护理呼叫铃；5指导患儿/家属尽量把物品放在柜内，以保持走道通畅；6选择合适的衣服和防滑鞋，勿打赤脚；7勿让患儿独自坐在陪客椅上，也勿让患儿在病床上跳跃及来回走动，以防患儿跌倒；8指导患儿家属注意各种管道的留置，避免绊脚；9如厕、沐浴时小心地滑，善用扶手。若感头晕目眩、出冷汗等不适时，切勿自己独立起身、并注意门拦；10给患儿换尿布时，要将一只手放在患儿身上，以防患儿突然动作大而坠床；二措施实施 1尽量将高危人群安排在靠近护士站的床位；2在床头牌上插“防坠床”“防跌倒”警示牌；3转运时必须拉起车床床拦、系好轮椅及婴儿车的安全带等；4住院患儿治疗时，应请示家长在旁陪护、协助，防止坠床、跌倒；必要时根据医嘱给与肢体约束固定；5将患儿需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当；6夜晚或光线暗时开启夜灯；7保洁员、医护人员多巡视病房，及时处理湿滑等情况；8定期检查环境和设施情况是否完好（如床拦是否能扣住）9加强对患儿的评估及用药后反应等病情观察 10与患儿及家人共同讨论适用于患儿的防止跌倒的预防措施；11在白板上记录有跌倒风险的患儿，每班交班 三其他（请注明）责任护士签名 书写说明：1请在适当的栏目画“”。2护理措施如未有涵盖者请在空白栏加以说明，特殊情况可记录在护理记录中。护理安全管理之 跌倒管理检查表 评分表
