1、抗癫痫抗惊厥抗癫痫抗惊厥第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药2抗癫痫抗惊厥v癫痫的定义癫痫的定义v癫痫的病因及分类癫痫的病因及分类v抗癫痫药作用机制抗癫痫药作用机制v抗癫痫药分述：苯妥英钠、卡马西平、抗癫痫药分述：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、丙戊酸钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺、丙戊酸钠、苯二氮卓类。苯二氮卓类。3抗癫痫抗惊厥概述概述:一癫痫的定义一癫痫的定义 癫痫是一类慢性，反复性，突然癫痫是一类慢性，反复性，突然性发作的大脑机能失调，其特征为性发作的大脑机能失调，其特征为脑神经元的突发性异常高频率放电脑神经元的突发性异常高频率放电并向周围扩散。并向周围扩散。临床表现为运动，感觉，
2、意识和临床表现为运动，感觉，意识和植物神经功能紊乱的症状。植物神经功能紊乱的症状。4抗癫痫抗惊厥5抗癫痫抗惊厥遗传因素遗传因素炎症炎症肿瘤肿瘤外伤瘢痕外伤瘢痕寄生虫病寄生虫病焦虑激动失眠或劳累焦虑激动失眠或劳累癫痫发作的诱因癫痫发作的诱因6抗癫痫抗惊厥癫痫的分类：癫痫的分类：1.1.局限性发作局限性发作2.2.全身性发作全身性发作3.3.未能分型的发作未能分型的发作 7抗癫痫抗惊厥 临床上癫痫的分型临床上癫痫的分型局限性发作（局部开始的发作）局限性发作（局部开始的发作）单纯性局限性发作（相当于局灶性癫痫）单纯性局限性发作（相当于局灶性癫痫）1 1运动性发作运动性发作 2 2感觉性发作感觉性发作
3、 3 3植物神经性发作植物神经性发作 4 4精神性发作精神性发作 复杂性局限性发作（相当于颞叶、额叶癫痫）复杂性局限性发作（相当于颞叶、额叶癫痫）1 1意识障碍起病者（精神运动性发作）意识障碍起病者（精神运动性发作）2.2.继发于单纯部分性发作的意识障碍者继发于单纯部分性发作的意识障碍者 全身性发作（非局部开始的发作）全身性发作（非局部开始的发作）1.1.失神性发作（小发作）失神性发作（小发作）2 2肌阵挛性发作肌阵挛性发作 3 3 强直强直-阵挛性发作（阵挛性发作（大发作大发作）4 4癫痫持续状态癫痫持续状态 未能分型的发作未能分型的发作 1 1新生儿错乱性发作新生儿错乱性发作 2 2婴儿痉
4、挛婴儿痉挛 3 3偏侧性发偏侧性发作作 4 4良性中央区癫痫良性中央区癫痫 5 5间脑癫痫间脑癫痫8抗癫痫抗惊厥v局限性发作局限性发作 大脑局部异常放电且只扩散至局部者，大脑局部异常放电且只扩散至局部者，只表现大脑局部功能紊乱的症状。只表现大脑局部功能紊乱的症状。其中单纯性局限性发作不超过其中单纯性局限性发作不超过1 1分钟，分钟，意识多不受影响。意识多不受影响。复杂性局限性发作相当于颞、额叶癫复杂性局限性发作相当于颞、额叶癫痫，除有部分发作的表现外，还有意痫，除有部分发作的表现外，还有意识障碍和自动症，包括识障碍和自动症，包括精神运动性发精神运动性发作。作。9抗癫痫抗惊厥v全身性发作全身性发
5、作 异常放电涉及全脑，导致突然意识丧失。异常放电涉及全脑，导致突然意识丧失。其中其中大发作大发作先出现全身肌肉强直性痉挛，约先出现全身肌肉强直性痉挛，约2020秒秒钟后转入阵挛，持续数分钟。钟后转入阵挛，持续数分钟。大发作连续发生，患者持续昏迷，则称为大发作连续发生，患者持续昏迷，则称为癫痫持癫痫持续状态续状态，为危重急症。，为危重急症。小发作小发作又称又称失神发作失神发作，以突然神志丧失为主要表，以突然神志丧失为主要表现，伴有脑电图特征性现，伴有脑电图特征性3Hz/s3Hz/s高幅左右对称同步高幅左右对称同步化棘波发放，持续化棘波发放，持续5 52020秒，无运动紊乱。小发秒，无运动紊乱。小
6、发作对药物的反应与其他型癫痫明显不同。作对药物的反应与其他型癫痫明显不同。10抗癫痫抗惊厥二有关癫痫本质的研究二有关癫痫本质的研究11抗癫痫抗惊厥 癫痫病灶高频和同步放电的起因至癫痫病灶高频和同步放电的起因至今却没有令人满意的解释。局部的生今却没有令人满意的解释。局部的生化变化、缺血、脆弱的细胞抑制系统化变化、缺血、脆弱的细胞抑制系统的消失均是可能的机制。的消失均是可能的机制。12抗癫痫抗惊厥 现在认为：现在认为：中枢递质中枢递质Glu Glu 与与 GABA GABA 也与癫痫放电有关。也与癫痫放电有关。GluGlu与与GABAGABA很可能是作用于同一受很可能是作用于同一受体的一对内源性调
7、节物质，共同控体的一对内源性调节物质，共同控制机体精神运动等活动，觉醒时制机体精神运动等活动，觉醒时GluGlu，GABAGABA；睡眠时则相反。脑；睡眠时则相反。脑室内注射室内注射GluGlu可致惊厥，而癫痫病人可致惊厥，而癫痫病人皮层皮层GABAGABA，所以，所以GluGlu与与GABAGABA可能参可能参与了癫痫放电的调节，并与药物作与了癫痫放电的调节，并与药物作用机制有关。用机制有关。13抗癫痫抗惊厥抑制病灶神经元抑制病灶神经元过度放电；过度放电；作用于病灶周围作用于病灶周围正常神经组正常神经组 织，以织，以遏制异常放电的扩遏制异常放电的扩散。散。抗癫痫药物的作用机制抗癫痫药物的作用
8、机制：抑制放电抑制放电稳定细胞膜稳定细胞膜GABA,GABA,离子通道离子通道14抗癫痫抗惊厥作用机制：作用机制：v影响细胞膜对影响细胞膜对NaNa、CaCa2 2、K K的通透性，降低兴奋性，的通透性，降低兴奋性，延长不应期。延长不应期。v直接或间接增强直接或间接增强GABAGABA功能功能有关。有关。15抗癫痫抗惊厥苯妥英钠苯妥英钠(Phennytoin sodium)(Phennytoin sodium)16抗癫痫抗惊厥17抗癫痫抗惊厥 药理作用机制药理作用机制1.1.对可兴奋细胞的膜稳定作用，降低对可兴奋细胞的膜稳定作用，降低其兴奋性。其兴奋性。使用使用依赖性的阻滞依赖性的阻滞NaNa
9、+通道，减通道，减少少NaNa+内流。内流。对高频异常放电的神经元的对高频异常放电的神经元的NaNa+通通道阻滞作用明显，抑制其高频率反复道阻滞作用明显，抑制其高频率反复放电，而对正常的低频放电无影响。放电，而对正常的低频放电无影响。18抗癫痫抗惊厥 苯妥英钠对神经元的快灭活型苯妥英钠对神经元的快灭活型（T T型）型）CaCa2+2+通道，抑制通道，抑制CaCa2+2+内流；内流；较大浓度是还可抑制较大浓度是还可抑制K K+外流，外流，延长动作电位时程和不应期。延长动作电位时程和不应期。19抗癫痫抗惊厥 2 2高浓度苯妥英钠能高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢抑制神经末梢对对GABAGABA的摄取的
10、摄取，诱导诱导GABAGABA受体增生，受体增生，间接增强间接增强GABAGABA的作用的作用，使，使ClCl-内流增内流增加而出现超极化，产生抑制异常高频加而出现超极化，产生抑制异常高频放电的发生和扩散的作用。放电的发生和扩散的作用。20抗癫痫抗惊厥 1.1.抗癫痫抗癫痫 治疗治疗大发作和部分性大发作和部分性发作的首选药发作的首选药。对。对小发作无效小发作无效，甚至恶化。甚至恶化。2.2.治疗中枢疼痛综合征治疗中枢疼痛综合征：三叉神：三叉神经痛和舌咽神经痛等。苯妥英钠经痛和舌咽神经痛等。苯妥英钠可使疼痛减轻，发作次数减少。可使疼痛减轻，发作次数减少。3.3.抗心律失常抗心律失常。临床应用临床
11、应用21抗癫痫抗惊厥体内过程体内过程:1.1.口服吸收慢而不规则，达峰时间可口服吸收慢而不规则，达峰时间可早于早于3h3h，也可晚于，也可晚于12h12h，个体差异明，个体差异明显。显。2.2.因呈强碱性（因呈强碱性（pH=10.7pH=10.7）刺激性大）刺激性大,不宜肌注，不宜肌注，癫痫持续状态时可静脉癫痫持续状态时可静脉注射注射3.3.最好在最好在临床药物监测下给药临床药物监测下给药。22抗癫痫抗惊厥4.4.分布：与血浆蛋白结合率分布：与血浆蛋白结合率90%90%。5.5.代谢：肝代谢代谢：肝代谢60-70%60-70%。6.6.排泄：肾排泄，原型药不足排泄：肾排泄，原型药不足5%5%。
12、消除速率与血药浓度有关。消除速率与血药浓度有关。23抗癫痫抗惊厥不良反应：不良反应：对胃肠道有刺激，安全范围较对胃肠道有刺激，安全范围较小，一般血药浓度小，一般血药浓度1010 g/mlg/ml时能有时能有效地控制大发作，但在效地控制大发作，但在2020 g/mlg/ml时时即可出现毒性反应。即可出现毒性反应。24抗癫痫抗惊厥不良反应：不良反应：1、局部刺激性局部刺激性：碱性强。2、齿龈增生齿龈增生：刺激齿龈部胶原增生。3、神经系统反应神经系统反应：与血药浓度有关，浓度过高致精神错乱、昏睡、昏迷。4、血液系统反应血液系统反应：抑制二氢叶酸还原酶，可发生巨幼细胞性贫血。5、过敏反应过敏反应6、骨
13、骼系统骨骼系统：本药加速维生素D代谢，出现低钙血症、软骨症、佝偻病。7.致畸，孕妇慎用！致畸，孕妇慎用！25抗癫痫抗惊厥药物相互作用药物相互作用 苯妥英钠是苯妥英钠是肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂，能加速多种药物的代谢，如皮能加速多种药物的代谢，如皮质类固醇和避孕药。质类固醇和避孕药。卡马西平与苯妥英钠能相互卡马西平与苯妥英钠能相互降低血药浓度降低血药浓度。苯巴比妥加速苯妥英钠的代苯巴比妥加速苯妥英钠的代谢；但苯妥英钠能提高苯巴比谢；但苯妥英钠能提高苯巴比妥的血药浓度。妥的血药浓度。26抗癫痫抗惊厥 卡马西平卡马西平（CarbamazepineCarbamazepine）27抗癫痫抗惊厥28抗癫痫抗
14、惊厥 药理作用及临床应用药理作用及临床应用1.1.作用机制与苯妥英钠相似，治疗作用机制与苯妥英钠相似，治疗浓度阻滞浓度阻滞NaNa+通道，抑制癫痫灶及通道，抑制癫痫灶及其周围神经元的放电。其周围神经元的放电。2.2.也是也是大发作和部分性发作的首选大发作和部分性发作的首选药之一药之一。3.3.对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英对中枢性疼痛的疗效优于苯妥英钠。钠。29抗癫痫抗惊厥4 4.可改善癫痫患者的某些精神症状可改善癫痫患者的某些精神症状。5.5.有抗躁狂作用，可用于锂盐治疗有抗躁狂作用，可用于锂盐治疗无效的躁狂患者，副作用比锂盐小无效的躁狂患者，副作用比锂盐小而疗效较好，也可与锂盐合用治疗而疗效
15、较好，也可与锂盐合用治疗躁狂症躁狂症。30抗癫痫抗惊厥 体内过程体内过程 口服吸收良好，在肝中代谢为有口服吸收良好，在肝中代谢为有活性的环氧化物；其为活性的环氧化物；其为肝药酶诱导肝药酶诱导剂剂，用药初血浆，用药初血浆t t1/21/2为为35h35h，连续用，连续用药药3-43-4周后，周后，t t1/21/2可缩短可缩短50%50%。31抗癫痫抗惊厥 不良反应不良反应 早期多见：头昏，眩晕，恶心，早期多见：头昏，眩晕，恶心，呕吐和共济失调等。不严重，治疗呕吐和共济失调等。不严重，治疗一周后逐渐消失。一周后逐渐消失。严重的不良反应少见，有骨髓严重的不良反应少见，有骨髓抑制，肝损害，心血管虚脱
16、等。抑制，肝损害，心血管虚脱等。32抗癫痫抗惊厥特点特点：1 1 对对大发作及持续状态大发作及持续状态有效，对有效，对小发作效果差。小发作效果差。2 2 比苯妥因钠作用迅速。比苯妥因钠作用迅速。不作为不作为首选药。首选药。苯巴比妥苯巴比妥药理作用药理作用:抑制异常神经元（病灶神经元）放电抑制异常神经元（病灶神经元）放电和冲动的扩散。也能增强和冲动的扩散。也能增强GABAGABA的功能。的功能。33抗癫痫抗惊厥扑米酮扑米酮 对对部分性发作和大发作部分性发作和大发作的疗的疗效效优于苯巴比妥优于苯巴比妥，但对复杂部分，但对复杂部分发作的疗效不及卡马西平和苯妥发作的疗效不及卡马西平和苯妥英钠。英钠。3
17、4抗癫痫抗惊厥 只对只对失神性小发失神性小发作作有效，疗有效，疗效不及氯硝西泮，但副作用较少。效不及氯硝西泮，但副作用较少。仍是治疗小发作的仍是治疗小发作的常用药常用药。乙琥胺乙琥胺不良反应不良反应:消化道反应；消化道反应；中枢症状中枢症状头痛、眩晕、嗜睡；头痛、眩晕、嗜睡；偶见偶见WBCWBC，再障，应定期查血象。，再障，应定期查血象。35抗癫痫抗惊厥 作用机制作用机制：升高谷胺酸脱羧酶活：升高谷胺酸脱羧酶活性，从而增加性，从而增加GABAGABA在脑中浓度。在脑中浓度。不良反应不良反应：轻，恶心呕吐，食欲：轻，恶心呕吐，食欲减退。减退。有肝毒性有肝毒性,临床多选用乙琥临床多选用乙琥胺胺.注
18、：现有群体注：现有群体PK监测研究，应监测研究，应用较多。用较多。丙戊酸钠丙戊酸钠37抗癫痫抗惊厥苯二氮卓类苯二氮卓类 地西泮地西泮：控制癫痫持续状态的首选：控制癫痫持续状态的首选药之一。静脉注射见效快，安全。药之一。静脉注射见效快，安全。宜缓慢注射。宜缓慢注射。硝西泮硝西泮：对肌阵挛性癫痫，不典型：对肌阵挛性癫痫，不典型小发作和婴儿痉挛有较好的疗效。小发作和婴儿痉挛有较好的疗效。氯氯硝西泮硝西泮：对各型癫痫均有效，尤：对各型癫痫均有效，尤以对失神性小发作，肌阵挛性发作以对失神性小发作，肌阵挛性发作和不典型小发作为佳。和不典型小发作为佳。38抗癫痫抗惊厥其他药物其他药物1.Gabapentin
19、2.Lamotrigine3.Topiramate39抗癫痫抗惊厥 药物药物 应用应用 不良反应不良反应Phenobarbital 大发作、癫大发作、癫持续状态、持续状态、单纯部分性发作、精神运单纯部分性发作、精神运动性发作动性发作 见镇静催眠药见镇静催眠药Primidone 对大发作疗效优于对大发作疗效优于phenobarbital，但对部，但对部分性发作疗效不及分性发作疗效不及phenytoin和和carbamazepine 嗜睡、共济失调、巨嗜睡、共济失调、巨幼红细胞性贫血、白幼红细胞性贫血、白细胞和血小板减少细胞和血小板减少 Mephenytoin 主要用于癫主要用于癫大发作，由大发作
20、，由于不良反应较重，仅用于于不良反应较重，仅用于其他药物不能控制的患者其他药物不能控制的患者 多形性红斑、高热、多形性红斑、高热、黄疸、中毒性肝炎、黄疸、中毒性肝炎、精神症状精神症状 Ethotoin 对大发作和复杂部分性发对大发作和复杂部分性发作有效。由于作用弱，只作有效。由于作用弱，只作辅助药物与其他药合用作辅助药物与其他药合用 不良反应少见不良反应少见 常用抗癫痫药的比较常用抗癫痫药的比较(1)(1)苯巴比妥苯巴比妥扑米酮扑米酮美芬妥英美芬妥英乙苯妥英乙苯妥英40抗癫痫抗惊厥常用抗癫痫药的比较(2)药物 应用 不良反应Ethosuximide 对小发作不及氯硝西泮(clonazepam)
21、，但副作用及耐受性较少，故仍为防治小发作的首选药 常见为胃肠道反应，其次为中枢神经系统症状如头痛，偶见粒细胞缺乏症和再障Benzodiaze-pine diazepam是癫持续状态的首选药，nitrazepam主要用于小发作和非典型失神性发作，clonazepam和clobazam对各型癫有效 diazepam静过快可致呼吸抑制，故应缓慢静脉注射。其他见镇静催眠药Valproate 对各型癫均有效。对大发作不及phenytoin和phenobarbital；对小发作疗效优于ethosuximide常见有恶心、呕吐等，CNS反应少，约25%的患者有肝毒性Carbamaze-pine 对各类型癫有
22、效，其中对精神运动性发作和大发作疗效较好 眩晕、恶心、呕吐，少数可有粒细胞和血小板减少。乙琥胺乙琥胺苯二氮卓类苯二氮卓类丙戊酸钠丙戊酸钠卡马西平卡马西平41抗癫痫抗惊厥 1.1.主要根据癫痫类型主要根据癫痫类型,药药物的疗效和不良反应来决物的疗效和不良反应来决定定.2.2.抗癫痫药有效剂量个体抗癫痫药有效剂量个体差异大差异大,故剂量应个体化故剂量应个体化.3.3.需长期用药需长期用药,停药要缓停药要缓慢慢.4.4.联合用药不宜超过三种联合用药不宜超过三种.抗癫痫药的用药原则抗癫痫药的用药原则42抗癫痫抗惊厥1.1.大发作和局限性发作大发作和局限性发作:卡马西平卡马西平,苯妥英钠苯妥英钠2.2.
23、失神性发作失神性发作:首选首选VPAVPA和乙琥胺和乙琥胺3.3.肌阵挛性发作肌阵挛性发作:VPA:VPA4.4.阵挛性发作阵挛性发作:糖皮质激素和氯硝西糖皮质激素和氯硝西泮泮5.5.癫痫持续状态癫痫持续状态:iv:iv 地西泮地西泮 抗癫痫药的选药原则抗癫痫药的选药原则43抗癫痫抗惊厥 抗惊厥药抗惊厥药第二节第二节44抗癫痫抗惊厥 惊厥是全身骨骼肌的不随意收缩，惊厥是全身骨骼肌的不随意收缩，可发生于全身或局限于某些肌群，呈可发生于全身或局限于某些肌群，呈强直或阵挛性抽搐，常见于药热、子强直或阵挛性抽搐，常见于药热、子痫、破伤风及某些药物引起的痫、破伤风及某些药物引起的 中枢中枢神经系统兴奋神
24、经系统兴奋.概述概述45抗癫痫抗惊厥常用的抗惊厥常用的抗惊厥药：药：苯二氮苯二氮类类 如如diazepam 巴比妥类巴比妥类 如如phenobarbital、magnesium sulfate 水合氯醛水合氯醛(chloral hydrate)硫酸镁硫酸镁(Magnesium sulfate)46抗癫痫抗惊厥MgSO4 1.1.中枢神经系统作用中枢神经系统作用 镇静和抗镇静和抗惊厥作用惊厥作用,与增加细胞外液与增加细胞外液MgMg2+2+有关。有关。2.2.抗惊厥作用抗惊厥作用 镁离子阻滞神经肌肉接头的镁离子阻滞神经肌肉接头的传递，产生箭毒样肌松作用，传递，产生箭毒样肌松作用，系拮系拮抗接头处
25、钙离子释放，减少乙酰胆抗接头处钙离子释放，减少乙酰胆碱的释放碱的释放。47抗癫痫抗惊厥3 3 心血管系统心血管系统 大剂量大剂量引起血管扩张，血压下引起血管扩张，血压下降，静滴治疗高血压危降，静滴治疗高血压危象；过量中毒时用钙离象；过量中毒时用钙离子对抗。子对抗。MgSO448抗癫痫抗惊厥MgSO4临床应用：临床应用：主要用于缓解子痫主要用于缓解子痫、破伤风等惊厥，破伤风等惊厥，也常用于高血压危象也常用于高血压危象不良反应：不良反应：注射的安全范围狭窄，血镁过高可引注射的安全范围狭窄，血镁过高可引起呼吸抑制起呼吸抑制、血压剧降和心脏骤停。中毒血压剧降和心脏骤停。中毒时缓慢注射氯化钙和葡萄糖酸钙
26、加以拮抗。时缓慢注射氯化钙和葡萄糖酸钙加以拮抗。49抗癫痫抗惊厥复习思考题：复习思考题：1 1、苯妥英钠的药理作用、作用机制及临、苯妥英钠的药理作用、作用机制及临床应用。床应用。2 2、巴比妥类、卡马西平、乙琥胺、丙戊、巴比妥类、卡马西平、乙琥胺、丙戊酸钠酸钠、苯二氮卓类抗癫痫作用及特点。苯二氮卓类抗癫痫作用及特点。3 3、硫酸镁的药理作用及不良反应。、硫酸镁的药理作用及不良反应。4 4、请分别列出治疗癫痫大发作、癫痫小、请分别列出治疗癫痫大发作、癫痫小发作、癫痫持续状态、癫痫精神运动性发作、癫痫持续状态、癫痫精神运动性发作的首选药。发作的首选药。5.5.苯妥英钠的不良反应有哪些？如何预防苯妥英钠的不良反应有哪些？如何预防50抗癫痫抗惊厥
