1、内科片区业务查房内科片区业务查房 目目 录录一、病史汇报一、病史汇报 六、动态病情评估六、动态病情评估二、辅助检查二、辅助检查 七、增加护理诊断及措施七、增加护理诊断及措施三、医疗诊断三、医疗诊断 八、目前情况八、目前情况四、护理诊断四、护理诊断 九、现存护理诊断九、现存护理诊断五、护理措施五、护理措施 内科片区业务查房2 病史汇报病史汇报 何绍西何绍西，男男，6868岁，岁，住院号：住院号：710958710958。因因“活动后气促伴胸闷、胸痛活动后气促伴胸闷、胸痛2 2月月，加重加重3 3天天”于于20112011年年1111月月1717日日2121时时2020分急诊轮椅推入病房分急诊轮椅
2、推入病房。2 2月前院外诊断为扩张型心肌病。月前院外诊断为扩张型心肌病。3 3天前受凉天前受凉出现体温升高，最高达出现体温升高，最高达3838。对。对“磺胺、青霉磺胺、青霉素素”过敏。过敏。内科片区业务查房3 T36.2 T36.2、P108P108次次/分分,R22,R22次次/分分,BP114/72mmHg,BP114/72mmHg、SPOSPO2 292%92%。神志清楚。神志清楚，主诉劳累、主诉劳累、呼吸困难，呼吸困难，时感头痛时感头痛、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，下轻度凹陷性水肿，不能平卧不能平卧，舌苔发
3、白，口腔黏膜，舌苔发白，口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊及全身皮肤完好。听诊为为双下肺双下肺湿性啰音湿性啰音。自理能力。自理能力评分为评分为6565分，难免压疮评分为分，难免压疮评分为1717分分。病来食欲下降病来食欲下降（体重下降体重下降10kg10kg），睡眠不佳（入睡约），睡眠不佳（入睡约1-2h1-2h），），24h24h尿尿量约量约200-500ml200-500ml。病史汇报病史汇报内科片区业务查房4辅助检查辅助检查日期日期检查项目检查项目检查结果检查结果2011-11-172011-11-17血常规血常规白细胞白细胞13.9613.9610109 9/L/L、L0.87L0.8720
4、11-11-172011-11-17胸胸 片片心脏增大心脏增大2011-11-172011-11-17生生 化化肾功能：尿素肾功能：尿素16.52mmol/L,16.52mmol/L,肌肝肌肝:119/L:119/L 尿酸尿酸:832umol/L:832umol/L 心肌心肌酶：酶：AST:1071u/L AST:1071u/L CK:6440u/L CK-MBCK:6440u/L CK-MB：113u/113u/LDH1722u/L HBDH505u/LLDH1722u/L HBDH505u/L肝功：肝功：ALT243u/L AST:874u/L ALT243u/L AST:874u/L G
5、GT126u/L GGT126u/L 内科片区业务查房5辅助检查辅助检查日期日期检查项目检查项目检查结果检查结果2011-11-172011-11-17心电图心电图1 1、窦性心动过速、窦性心动过速2 2、左房负荷过重、左房负荷过重3 3、完全性左束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞4 4、电轴显著左偏、电轴显著左偏2011-11-172011-11-17腹部腹部B B超超右肾囊肿右肾囊肿2011-11-182011-11-18（：）（：）心肌酶结果心肌酶结果AST 1211u/L CK AST 1211u/L CK 9665u/L 9665u/L CK-MB 142u/L LDH CK-MB
6、142u/L LDH 1453u/1453u/HBDH 481u/L HBDH 481u/L 内科片区业务查房6主要医疗诊断主要医疗诊断 1 1、扩张型心肌病、扩张型心肌病 全心衰全心衰 心功能心功能3-43-4级级 2 2、肺部感染、肺部感染 3 3、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全 4 4、右肾囊肿、右肾囊肿 内科片区业务查房7护理诊断护理诊断1 1、气体交换受损：与肺循环淤血有关、气体交换受损：与肺循环淤血有关。2 2、体液过多：与、体液过多：与体循环淤血有关。体循环淤血有关。3 3、活动无耐力：与心排血量下降有关、活动无耐力：与心排血量下降有关。4 4、清理呼吸道低效：、清理呼吸道低效：
7、与肺部感染有关。与肺部感染有关。5 5、舒适的改变：舒适的改变：头痛与疾病有关。头痛与疾病有关。内科片区业务查房8护理措施护理措施 1 1、一般护理：、一般护理：（1 1）卧床休息，取）卧床休息，取舒适体位，舒适体位，床上或床旁大小便床上或床旁大小便；（2 2）遵医嘱吸氧）遵医嘱吸氧（2L/min)2L/min)、心电监护；、心电监护；（3 3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。轻心脏负荷治疗。（4 4）服药到口。）服药到口。内科片区业务查房10护理措施护理措施 2 2、病情监测：、病情监测：（1 1）密切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意）密
8、切监测生命体征，耐心倾听病人主诉，特别注意 有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。有无呼吸困难及心律失常，警惕急性左心衰发生。（2 2）观察尿量及）观察尿量及水肿情况，异常时向医生汇报。水肿情况，异常时向医生汇报。（3 3）观察咳嗽咳痰情况。）观察咳嗽咳痰情况。（4 4）观察药物作用及副作用。）观察药物作用及副作用。内科片区业务查房11护理措施护理措施 3 3、基础护理：、基础护理：(1)(1)提供安静休息环境，保持提供安静休息环境，保持床单位清洁整齐。床单位清洁整齐。(2)(2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱 口（碳酸氢钠液
9、与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗头、修剪指甲、剃胡须等。头、修剪指甲、剃胡须等。(3)(3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位休息。休息。内科片区业务查房12 4 4、饮食及排泄护理：饮食及排泄护理：（1 1）讲解饮食原则）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。高维生素、易消化的食物，少量多餐。（2 2）保持大便通畅保持大便通畅，勿用力，勿用力排便。排便。（3 3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录）讲解记录尿量的
10、目的及方法，准确记录24h24h尿量。尿量。护理措施护理措施内科片区业务查房13护理措施护理措施5 5、健康宣教：、健康宣教：（1 1）讲解疾病基本知识。）讲解疾病基本知识。（2 2）介绍目前主要治疗及用药。）介绍目前主要治疗及用药。（3 3）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作）指导按时、按量服用药物，告知药物的作用及副作用，并注意用药后的反应。用，并注意用药后的反应。（4 4）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。）安全措施介绍：家属陪伴、预防跌倒。内科片区业务查房14护理措施护理措施6 6、心理护理：、心理护理：耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受，帮助病耐心与病人沟通，鼓励病人倾诉感受
11、，帮助病人树立战胜疾病的信心。人树立战胜疾病的信心。内科片区业务查房15动态病情评估动态病情评估 11 11月月1818日日 T37.8,P108T37.8,P108次次/分分,R20,R20次次/分，分，BP107/80mmHgBP107/80mmHg 主诉主诉劳累、呼吸困难，不能平卧。予速尿劳累、呼吸困难，不能平卧。予速尿10mgiv10mgiv治疗治疗。半小时后症状好转半小时后症状好转。1212小时尿量小时尿量2400ml2400ml。心肌酶结果回。心肌酶结果回示：示：AST1090u/L CK7309u/L AST1090u/L CK7309u/L、CK-MBCK-MB 115u/L1
12、15u/L、LDHLDH 1478u/L 1478u/L、HBDH473u/l HBDH473u/l 凝血功能结果回示：凝血酶原凝血功能结果回示：凝血酶原时间时间18.518.5秒。秒。内科片区业务查房16动态病情评估动态病情评估 11 11月月2020日日 T36.7T36.7，P92P92次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP114/77mmHg.BP114/77mmHg.主诉活动后气促、不能平卧，伴胸痛、头痛难忍。主诉活动后气促、不能平卧，伴胸痛、头痛难忍。舌苔发白较前好转舌苔发白较前好转,双下肢凹水肿较前消退，双下肢凹水肿较前消退，24h24h 尿量尿量2000ml2000ml。
13、遵医嘱予以罗通定。遵医嘱予以罗通定 30mg30mg口服后症状口服后症状 缓解。辅查：心肌酶：缓解。辅查：心肌酶：AST320u/L AST320u/L、CK912u/L CK912u/L LDH628u/L HBDH322u/LDH628u/L HBDH322u/L L。内科片区业务查房17动态病情评估动态病情评估 1111月月2121日日 T36.7 T36.7，P81P81次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP104/70mmHgBP104/70mmHg。主诉活动后感劳累、气促较前减轻，无头痛、胸主诉活动后感劳累、气促较前减轻，无头痛、胸 痛。舌苔发白减退，双下肢水肿明显减轻痛。舌
14、苔发白减退，双下肢水肿明显减轻,24h24h尿尿 量量2000ml2000ml。内科片区业务查房18动态病情评估动态病情评估 1111月月2222日日 T36.2,P84T36.2,P84次次/分分,R20,R20次次/分，分，BP101/68mmHg BP101/68mmHg。主诉劳累较前明显好转，偶有轻微头痛，无胸闷、主诉劳累较前明显好转，偶有轻微头痛，无胸闷、心悸。辅查：心肌酶心悸。辅查：心肌酶CK444u/L,LDH564u/L,HBDH312u/lCK444u/L,LDH564u/L,HBDH312u/l 。肝功。肝功:AST159u/L,ALT303u/L:AST159u/L,AL
15、T303u/L；总蛋白：；总蛋白：54g/L 54g/L 白蛋白白蛋白 32.4g/L;32.4g/L;肾功能肾功能:尿酸：尿酸：480u/L480u/L。内科片区业务查房19 增加护理诊断及措施增加护理诊断及措施 1 1、营养失调、营养失调：与摄入不足低于机体需要量有关。与摄入不足低于机体需要量有关。护理护理措施：增加摄入量措施：增加摄入量，特别是蛋白质类食物，特别是蛋白质类食物，必必要时静脉输入。要时静脉输入。2 2、有出血的危险：与凝血时间延长有关。、有出血的危险：与凝血时间延长有关。护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙护理措施：遵医嘱停用阿司匹林。使用软毛牙 刷，勿使用牙签、挖鼻腔
16、、碰撞刷，勿使用牙签、挖鼻腔、碰撞 。观察大小便。观察大小便 的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。的颜色，有异常情况立即向医护人员汇报。内科片区业务查房20 目前病情主要情况目前病情主要情况生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下生命体征平稳，主诉劳累较前明显减轻，双下肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。肢水肿较前消退。无咳嗽、咳痰、头痛、胸痛。舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消舌苔发白较前明显好转。肺部听诊啰音基本消失，心功能级失，心功能级2-32-3级，级，2424小时尿量小时尿量900-1200ml900-1200ml。夜间可入睡夜间可入睡4-6h,4-6h,对疾病的基本知识已掌握如对疾病的基本知识已掌握如（要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅（要预防感冒、保持情绪稳定、大便的通畅等）。但仍然担心疾病恢复。等）。但仍然担心疾病恢复。内科片区业务查房21 现存护理诊断现存护理诊断1 1、活动无耐力：与心排血量下降有关；、活动无耐力：与心排血量下降有关；2 2、营养失调：低于机体需要量、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足有关；与摄入不足有关；3 3、焦虑：与担心疾病预后有关；、焦虑：与担心疾病预后有关；4 4、潜在并发症：心律失常、猝死、感染、潜在并发症：心律失常、猝死、感染 ；内科片区业务查房22内科片区业务查房23
