1、创伤幻灯专题知识创伤幻灯专题知识一创伤概念创伤概念指指机械性致伤因子机械性致伤因子作用于人体后造成作用于人体后造成的的组织结构破坏组织结构破坏和和功能障碍功能障碍。创伤幻灯专题知识2二二创伤分类创伤分类1按流行病学分类按流行病学分类战争创伤战争创伤交通创伤交通创伤工业创伤工业创伤其它创伤（天灾人祸、运动）其它创伤（天灾人祸、运动）创伤幻灯专题知识32按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类闭合性创伤闭合性创伤(closed trauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤。缺的一类创伤。包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、包括：挫伤、
2、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭合性内脏伤。合性内脏伤。创伤幻灯专题知识4开放性创伤开放性创伤(open trauma)是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤。由于有伤口和创面，坏的一类创伤。由于有伤口和创面，故有不同程度的沾染。故有不同程度的沾染。包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤、枪弹伤。刺伤、枪弹伤。创伤幻灯专题知识5闭合性创伤和开放性创伤的区分并不闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分，不能说开放是一种严重程度的区分，不能说开放性创伤比闭合性创伤严
3、重。例如：手性创伤比闭合性创伤严重。例如：手指切割伤指切割伤-开放性，闭合性肝破裂开放性，闭合性肝破裂-闭闭合性，后者却比前者严重。合性，后者却比前者严重。创伤幻灯专题知识6区分闭合性创伤和开放性创伤在外科区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何在？学上的意义何在？开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整 性的破坏，易沾染细菌。性的破坏，易沾染细菌。开放性创伤有异物进入和存留的可开放性创伤有异物进入和存留的可 能。能。创伤幻灯专题知识7三三创伤病理创伤病理创伤病理变化有局部和全身两个方面。创伤病理变化有局部和全身两个方面。1局部的病理过程，主要是创伤性炎症局部的病理过程
4、，主要是创伤性炎症(inflammation)、细胞增生、细胞增生(proliferation)和和组织修复组织修复(repair)过程。过程。2全身反应则是机体对各种刺激因素的防全身反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。是机体为维护自身御、代偿或应激反应。是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应。内环境的稳定所作出的一系列反应。创伤幻灯专题知识8（一）（一）全身反应全身反应1体温反应体温反应发热发热 常见常见低温低温 少见，主要在并发休克时出现。少见，主要在并发休克时出现。创伤幻灯专题知识92 2神经内分泌变化神经内分泌变化交感神经交感神经-肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴 创伤后
5、肾上腺素、去创伤后肾上腺素、去 甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中 增多。增多。垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 糖皮质激素糖皮质激素,生长激素生长激素,抗抗 利尿激素分泌增多，它利尿激素分泌增多，它 是创伤应激最重要的个是创伤应激最重要的个 反应。反应。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 分泌增加。分泌增加。胰高糖素和胰岛素胰高糖素和胰岛素 创伤后胰高糖素创伤后胰高糖素/胰岛素增胰岛素增 加，胰岛素出现绝对或相对不足。加，胰岛素出现绝对或相对不足。创伤幻灯专题知识10上述一系列神经内分泌变化对较重的伤上述一系列神经内分泌变化对
6、较重的伤员来说有重要的意义。因为就维持生命员来说有重要的意义。因为就维持生命的首要条件而言，机体必须有足够的有的首要条件而言，机体必须有足够的有效循环血量对生命器官进行灌注。效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶儿茶酚胺酚胺增多可使心率加快、心肌收缩力加增多可使心率加快、心肌收缩力加强、外周和多数内脏器官血管收缩，但强、外周和多数内脏器官血管收缩，但心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。创伤幻灯专题知识11由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，尿量减少，另外尿量减少，另外抗利尿激素、抗利尿激素、醛固酮醛固酮的作用亦减少尿量，这些对维持
7、血容的作用亦减少尿量，这些对维持血容量起重要作用。量起重要作用。糖皮质激素、生长激糖皮质激素、生长激素、胰高糖素素、胰高糖素、甲状腺激素甲状腺激素等分泌增等分泌增加，促进机体的分解代谢而供能和提加，促进机体的分解代谢而供能和提供修复创伤所须的物质。供修复创伤所须的物质。创伤幻灯专题知识12所以创伤后机体神经内分泌变化的意义有：所以创伤后机体神经内分泌变化的意义有：维持生命必须的有效循环血量。维持生命必须的有效循环血量。提供能量。提供能量。提供修复必须的材料。提供修复必须的材料。创伤幻灯专题知识133 3代谢变化代谢变化糖代谢变化糖代谢变化创伤应激时体内糖代谢变化的总结果创伤应激时体内糖代谢变化
8、的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担。乱及肝功能和肺功能负担。创伤幻灯专题知识14脂肪代谢脂肪代谢使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质，血浆游离脂肪酸（供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘）和甘油三脂油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血迅速升高，更新率加快，血酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供机体所需的能量，同时提供需要的必需
9、脂机体所需的能量，同时提供需要的必需脂肪酸，具有肪酸，具有“节氮效应节氮效应”。创伤幻灯专题知识15蛋白质代谢蛋白质代谢创伤应激时的蛋白质的主要变化是分创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速，尿氮排出增加。出现解代谢加速，尿氮排出增加。出现负负氮平衡氮平衡。创伤幻灯专题知识16例：严重烧伤病人每天的能量消耗例：严重烧伤病人每天的能量消耗在在2500-5000Cal，折算成大米需，折算成大米需712-1424g，才能满足其能量消耗。而每，才能满足其能量消耗。而每日从尿中排出的氮约日从尿中排出的氮约30g 188g蛋蛋白质白质 1Kg廋肉。廋肉。创伤幻灯专题知识17（二）（二）局部反应局部反应
10、1创伤性炎症创伤性炎症发生过程发生过程组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。炎症起始于微血管的反应，先时短暂的炎症起始于微血管的反应，先时短暂的收缩，继而发生扩张、充血；同时血管收缩，继而发生扩张、充血；同时血管通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗出到组织间或体表；继而细胞成分渗出。出到组织间或体表；继而细胞成分渗出。如果继发感染或有异物进入，炎症反应如果继发感染或有异物进入，炎症反应会迅速而剧烈。会迅速而剧烈。创伤幻灯专题知识182 2创伤修复创伤修复(repair)创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞创伤修复的基本方式是由伤
11、后增生的细胞和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。创伤幻灯专题知识19因此，各种组织器官创伤后修复情况不因此，各种组织器官创伤后修复情况不一。若某些组织创伤后不能靠原来的细一。若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复，则由其它性质的细胞来代替，胞修复，则由其它性质的细胞来代替，常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替。
12、替。创伤幻灯专题知识20四四.组织修复过程：组织修复过程：纤维蛋白充填期纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，而后发生创伤性炎症时血管通透性增加，有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此阶段为炎症反应期。阶段为炎症反应期。创伤幻灯专题知识21纤维蛋白充填期纤维蛋白充填期创伤幻灯专题知识22细胞增生期细胞增生期创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子（小板衍化
13、生长因子（PDGF）、成纤维细胞生）、成纤维细胞生长因子（长因子（FGF）、转化生长因子（）、转化生长因子（TGF）等）等在内的多种生长因子（在内的多种生长因子（GF）。它们趋化和刺）。它们趋化和刺激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。据研究发现，伤后据研究发现，伤后6 6小时有成纤维细胞增生。小时有成纤维细胞增生。伤后伤后24-4824-48小时有血管内皮细胞的增生。小时有血管内皮细胞的增生。创伤幻灯专题知识23增生的成纤维细胞来自受伤部位，即增生的成纤维细胞来自受伤部位，即“就地就地”增生，也可通过炎症反应的趋增生，也可通过炎症反应的趋化，来自创面临近
14、组织。而新生的毛细化，来自创面临近组织。而新生的毛细血管则主要是以血管则主要是以“发芽发芽”方式形成。多方式形成。多种生长因子作用于创面底部或临近组织种生长因子作用于创面底部或临近组织中处于中处于“修眠修眠”状态的血管内皮细胞，状态的血管内皮细胞，使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长入创区，最后相互连接形成毛细血管。入创区，最后相互连接形成毛细血管。创伤幻灯专题知识24细胞增生期细胞增生期创伤幻灯专题知识25细胞增生期细胞增生期创伤幻灯专题知识26细胞增生期细胞增生期创伤幻灯专题知识27细胞增生期细胞增生期创伤幻灯专题知识28肉芽组织肉芽组织(granulati
15、on tissue)成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、血管内皮细胞、新生毛细血管等构成肉芽血管内皮细胞、新生毛细血管等构成肉芽组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、触之易出血，故得名。触之易出血，故得名。创伤幻灯专题知识29肉芽创面肉芽创面创伤幻灯专题知识30肉芽组织形成的意义：肉芽组织形成的意义：充填创口缺损。充填创口缺损。保护创口保护创口/面，防止细菌感染。面，防止细菌感染。减少出血。减少出血。机化血块、坏死组织和其它异物。机化血块、坏死组织和其它异物。为新生上皮提供养料。为新生上皮提供养料。为再上皮化创造进一步的
16、条件。为再上皮化创造进一步的条件。创伤幻灯专题知识31组织塑形期组织塑形期新生组织并不一定都能适合于机体生理新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要，故自身要对其进行塑形，功能的需要，故自身要对其进行塑形，以适应其功能的需求。以适应其功能的需求。创伤幻灯专题知识32组织塑形期组织塑形期创伤幻灯专题知识33五五.影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素1 1全身因素全身因素年龄因素年龄因素低血容量性休克和严重贫血。低血容量性休克和严重贫血。全身疾患全身疾患a.a.糖尿病糖尿病b.b.动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。细胞毒性药物和放射治疗。细胞毒性药物和放射治疗。类固醇抗炎药物。类固醇抗炎药物。创伤幻
17、灯专题知识342 2局部因素局部因素异物存留异物存留 首要因素。首要因素。伤口内坏死、失活组织和血凝块。伤口内坏死、失活组织和血凝块。局部感染。局部感染。局部血液供应障碍。局部血液供应障碍。局部固定不良。局部固定不良。创伤幻灯专题知识35创面局部外环境。创面局部外环境。有研究表明，相对于较干燥而言，采用有研究表明，相对于较干燥而言，采用保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于形成一个局部低氧和微酸环境，在此环形成一个局部低氧和微酸环境，在此环境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和毛细血管胚芽的形成。毛细血管胚芽的形成。创伤幻灯专题知识3
18、6（四）（四）加速创伤愈合的措施加速创伤愈合的措施创伤修复本身是一个复杂的动力学过创伤修复本身是一个复杂的动力学过程，有其自身的规律与特性但在某些程，有其自身的规律与特性但在某些条件下这一动力学过程将受到各种因条件下这一动力学过程将受到各种因素的影响，使愈合过程发生困难，从素的影响，使愈合过程发生困难，从而形成难愈合创面，如糖尿病溃疡、而形成难愈合创面，如糖尿病溃疡、放射后溃疡及褥疮等，使修复过程延放射后溃疡及褥疮等，使修复过程延长长。创伤幻灯专题知识37长久以来，人们一直希望能找到某种方长久以来，人们一直希望能找到某种方法或药物来法或药物来“促进促进”或或“加速加速”这些慢这些慢性难愈合创面
19、的修复。近几年许多研究性难愈合创面的修复。近几年许多研究表明，除了传统的手术处理外，通过采表明，除了传统的手术处理外，通过采用新型敷料或外用生长因子类制剂，可用新型敷料或外用生长因子类制剂，可以对那些以对那些“难愈难愈”创面的修复起创面的修复起“推动推动”作用。作用。创伤幻灯专题知识38（五）（五）伤口愈合的类型伤口愈合的类型1 1.一期愈合（原发愈合）一期愈合（原发愈合）(healing by first intention)是指组织缺损由原来性质的细胞来修复，是指组织缺损由原来性质的细胞来修复，以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血
20、管、成修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少量纤维组织，愈合后功能良好。这是创量纤维组织，愈合后功能良好。这是创伤后组织愈合的理想结果。伤后组织愈合的理想结果。创伤幻灯专题知识39一期愈合一期愈合创伤幻灯专题知识40二期愈合二期愈合创伤幻灯专题知识42二期愈合二期愈合创伤幻灯专题知识43二期愈合后颏颈畸形二期愈合后颏颈畸形创伤幻灯专题知识44二期愈合后爪形手畸形二期愈合后爪形手畸形创伤幻灯专题知识45二期愈合后粘连瘢痕畸形二期愈合后粘连瘢痕畸形创伤幻灯专题知识46外科医师的作用就是尽量争取一期外科医师的作用就是尽量争取一期愈合，避
21、免二期愈合。愈合，避免二期愈合。创伤幻灯专题知识47四四创伤诊断原则创伤诊断原则1 1诊断原则诊断原则详细了解创伤病史和既往史。详细了解创伤病史和既往史。进行全面细致的体格检查。进行全面细致的体格检查。做必要的辅助检查。做必要的辅助检查。创伤幻灯专题知识482 2检查创伤病人时的注意事项检查创伤病人时的注意事项发现危重情况如窒吸、大出血等，必须发现危重情况如窒吸、大出血等，必须 立即抢救，不能单纯为了检查而耽误时立即抢救，不能单纯为了检查而耽误时 间。间。检查步骤简捷，可询问病史和体格检查检查步骤简捷，可询问病史和体格检查 同时进行，检查动作轻巧，勿加重损伤。同时进行，检查动作轻巧，勿加重损伤
22、。重视症状明显的部位，同时应仔细寻找重视症状明显的部位，同时应仔细寻找 比较隐匿的创伤。比较隐匿的创伤。接受多个病人时不要忽视不出声的病人。接受多个病人时不要忽视不出声的病人。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处 理的过程中密切观察。理的过程中密切观察。创伤幻灯专题知识49五五创伤治疗创伤治疗（一）（一）急救急救较重和重症创伤救治应从现场着手。院前创较重和重症创伤救治应从现场着手。院前创伤救治和急诊室抢救，体现了一个医院，甚伤救治和急诊室抢救，体现了一个医院，甚至一个国家的医疗水平和国民素质。抢救危至一个国家的医疗水平和国民素质。抢救危重创伤者生命的基本措施可概
23、括为重创伤者生命的基本措施可概括为“”支持。即支持。即Airway气道、气道、Breathing呼吸、呼吸、Circulation循环的支持。教科书循环的支持。教科书188表表13-2“重症创伤的救治重症创伤的救治”列出了急救的初步措列出了急救的初步措施和紧急手术。施和紧急手术。创伤幻灯专题知识50急救的注意事项：急救的注意事项：抢救积极、镇定、工作有序。抢救积极、镇定、工作有序。不可忽视沉默病人。不可忽视沉默病人。防止抢救中加重创伤。防止抢救中加重创伤。防止医源性损害。防止医源性损害。创伤幻灯专题知识51（二）（二）开放性伤口的处理开放性伤口的处理1 1清洁伤口清洁伤口(cleaning w
24、ound)通常指无菌手术的伤口，可直接缝合。通常指无菌手术的伤口，可直接缝合。创伤幻灯专题知识522 2沾染伤口沾染伤口(contaminated wound)是指沾有细菌但尚未发展成感染的伤是指沾有细菌但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后小时内处理的伤口。一般认为伤后小时内处理的伤口属此类。但亦有例外，如沾染严重口属此类。但亦有例外，如沾染严重或细菌毒力强，在小时即可变或细菌毒力强，在小时即可变为感染伤口；头面部，由于局部循环为感染伤口；头面部，由于局部循环好，好，1212小时或更长仍可按沾染伤口处小时或更长仍可按沾染伤口处理；其它部位伤口如沾染少，失活组理；其它部位伤口如沾染少，失活组织不
25、多（切伤）、伤后早期应用抗生织不多（切伤）、伤后早期应用抗生素等，伤后处理时间稍迟亦可按沾染素等，伤后处理时间稍迟亦可按沾染伤口处理。伤口处理。创伤幻灯专题知识53处理沾染伤口的方法称处理沾染伤口的方法称清创术清创术(Debridement）。）。目的是使沾染伤口变为或接近清洁伤口，当即目的是使沾染伤口变为或接近清洁伤口，当即缝合或延期缝合（天），争取达到一期缝合或延期缝合（天），争取达到一期愈合。清创术是创伤外科最常用的基本技术，愈合。清创术是创伤外科最常用的基本技术，它包括切开伤口、扩大伤口、切除失活组织、它包括切开伤口、扩大伤口、切除失活组织、清除异物、止血、引留和固定等一系列操作。清除
26、异物、止血、引留和固定等一系列操作。创伤幻灯专题知识543 3感染伤口感染伤口(infected wound)包括延期处理的开放伤口、脓肿切开包括延期处理的开放伤口、脓肿切开引留伤口、手术感染伤口等。伤口有引留伤口、手术感染伤口等。伤口有渗液渗液(exudate)、脓液、脓液(pus)、坏死组、坏死组织织(necrosis tissue)，周围组织红肿。，周围组织红肿。伤口须经换药达到二期愈合。伤口须经换药达到二期愈合。创伤幻灯专题知识554 4异物存留异物存留伤后异物伤后异物(foreign body)原则上应取出，原则上应取出，感染病灶内的异物尤其应尽早取出。感染病灶内的异物尤其应尽早取出。某些深部异物或数量多且分散手术难某些深部异物或数量多且分散手术难度大，如不损及重要脏器，可保留观度大，如不损及重要脏器，可保留观察。察。创伤幻灯专题知识56右肺子弹右肺子弹创伤幻灯专题知识57双大腿膝部散弹双大腿膝部散弹创伤幻灯专题知识58
