1、外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤（一）目的和要求了解泌尿、男性生殖系肿瘤的概况。掌握膀胱肿瘤的临床表现、诊断和治疗原则。熟悉肾癌和阴茎癌的临床表现、诊断和治疗原则。了解睾丸、前列腺肿瘤的诊断和治疗原则。2外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤（二）讲授内容一般介绍泌尿、男性生殖系肿瘤的概述。重点讲解肾癌、肾母细胞癌和肾盂肿瘤的病理特点、转移途径、临床表现、X线检查、鉴别诊断、手术治疗原则以及放射与化学治疗的评价。详细讲解膀胱肿瘤的病因和病理。膀胱肿瘤的诊断、尿脱落细胞检查、膀胱镜检查、膀胱双合诊及泌尿系造影。各期膀胱肿瘤的治疗原则。一般介绍睾丸肿瘤、阴茎癌、前列腺癌的病因和病理、临床表现诊断和治疗。
2、3外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Tumor Of Kidney 肾肾 肿肿 瘤瘤4外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤 是泌尿系较为常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。临床上常见的肾肿瘤包括肾癌、肾母细胞瘤、肾盂癌。肾癌又称肾细胞癌。5外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤病理肾癌从肾小管上皮细胞发生，外有假包膜、圆形；切面黄色，可见出血坏死，肿瘤细胞有大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。除透明细胞外，尚可见含有颗粒的细胞和梭形细胞，大约半数肾癌同时有两种细胞。梭形细胞为主的肿瘤恶性度大，较少见。6外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤转移7外科学泌尿道肿瘤外科学泌
3、尿道肿瘤临床表现 多见于5070岁，近来有年轻化趋势 男：女=2：18外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤临床表现血尿、疼痛、肿块9外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤临床表现副瘤综合症：占10%-40%，为肾外表现，常见有发热、高血压、血沉增块、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻等。转移症状：占25%-30%，如病理骨折、咳嗽、咯血10外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤诊断 B超 KUB+ivpKUB示肾外形增大，有时有钙化灶；ivp示肾盏肾盂变形、狭窄、拉长或充盈缺损。CT，MRI，密度不均，CT增强可强化11外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤分期Robson12外科学泌尿道肿瘤外
4、科学泌尿道肿瘤治疗 姑息DSA下血管栓塞；肿瘤较大无法切除；根治性肾切除：肾+周围脂肪囊、筋膜+LN；肾部分切除术：直径3公分的肾癌13外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Renal Pelvic Carcinoma肾肾 盂盂 癌癌14外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤病理 移行乳头状肿瘤，因肾盂壁肌层较薄，周围LN丰富，常有早期转移 临床表现常见于4070岁 男：女=2：1间歇性无痛性肉眼血尿B超CTMRI 15外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤诊断 B超 CT MRI 必要时行输尿管肾镜16外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Grabstald-Cammings临床分期17外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道
5、肿瘤治疗手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。经活检分化良好的无浸润肿瘤亦可局部切除。小的肾盂肿瘤也可通过内镜手术切除或凝固。18外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Bladder TumorBladder Tumor膀胱肿瘤19外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤 膀胱肿瘤（Bladder tumor）膀胱肿瘤是泌尿系中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%为移行上皮肿瘤。20外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤 病因膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚。化学性 3-羟邻氨基苯酸苯及衍生物 邻羟氨基酚类 3-羟犬尿氨酸原 3-羟-2氨基苯乙酮内源性：色氨酸代谢异常 正常色
6、氨酸 烟酸吸收吸收致癌致癌中间代谢产物维生素B6可阻断代谢异常21外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤病因 非那西汀（镇痛剂）：长期服用，10年内10-15kg 炎症：慢性炎症，腺性、囊性膀胱炎22外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤病理组织类型：上皮性肿瘤占95%，鳞癌和腺癌各占2%3%。非上皮性肿瘤罕见。分化程度：根据异型性分级、级、级浸润深度部位：多见于侧壁后壁，少见三角区、顶部。转移23外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤24外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤临床表现多见于5070岁，男：女=4：1 无痛性间歇性血尿“好转”错觉，出血量与肿瘤大小，数目恶性程度并不一致排尿困难近膀胱颈部肿瘤；且肿瘤蒂
7、细长合并感染尿路刺激症状25外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤膀胱Ca临床分期（Jewett-strong-marshall）O O期期非侵润性癌，包括原位癌和非侵润乳头状癌 A期肿瘤侵犯粘膜固有层B期B1：肿瘤侵犯浅肌层 B2：肿瘤侵犯深肌层C期肿瘤侵犯膀胱周围脂肪D期D1肿瘤侵犯盆腔器官或有盆腔淋巴结转移；D2肿瘤侵犯盆腔以外器官或有主动脉分叉以上淋巴结转移或远处转移。26外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤诊断 男性40岁以上，无痛性间歇性血尿 影像学检查：B超、ivp、CT、MRI NMP22（核基质蛋白）膀胱镜检查可确诊27外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤治疗TURBt、膀胱部分切除术、膀
8、胱全切术原则上Tis、Ta、T1TURBtT2以上部分切除膀胱全切除指征28外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤预防 膀胱肿瘤术后复发率高达7080%术后灌注术后2周一次12次（月）一月一次次（月）29外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Carcinoma Of Penis阴茎癌阴茎癌30外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤阴茎CA 病因：包茎或包皮过长慢性炎症所致 病理：主要是鳞癌，基底细胞癌和腺癌罕见 癌肿乳头型结节型(湿润)很少有侵犯尿道海绵体，因筋膜和白膜坚硬。淋巴结转移较常见，血运转移较少见。31外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤临床表现 多见于40-60岁，有包茎或包皮过长 开始局部硬块、溃疡，
9、表面坏死、渗出、恶臭 可有腹股沟淋巴结肿大32外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Jackson临床分期33外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤诊断 病史体检阴茎Ca诊断不困难，但易延误诊断，有时需与阴茎龟头炎，慢性溃疡，湿疹等鉴别，鉴别困难行活检；腹股沟淋巴结肿大大多为炎症性增生，有人做过统计，有淋巴结肿大，只有30%有肿瘤转移，但淋巴结没有肿大也有1020%。有肿瘤转移，最早转移，淋巴结为“前哨”淋巴结，为大隐V入股V处内侧股淋巴结。34外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤治疗 手术治疗部分切除（距肿瘤2.0cm）全切（残留阴茎不足3.0cm）有LN转移行清扫 放射治疗：效果不佳 化疗35外科学泌尿道
10、肿瘤外科学泌尿道肿瘤预后 阴茎Ca如不治疗在2年内多数死亡；早期阴茎Ca行部分切除，生存率为95%以上；有LN转移者为20%55%。36外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Tumor Of Testis睾丸肿瘤睾丸肿瘤37外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤病理睾丸肿瘤是泌尿系肿瘤中成分最复杂、组织学表现最多样、肿瘤成分与治疗关系最为密切的肿瘤。分原发性和继发性两大类。38外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤病理39外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤睾丸肿瘤临床分期期期肿瘤局限于睾丸，未见转移 期：期：横膈以下淋巴结转移A转移淋巴结长径5cmB转移淋巴结长径5cm期：远处转移O肿瘤瘤标阳性，但未见转移灶A纵
11、膈或锁骨上淋巴结转移B肺部转移 B1转移灶4个，且长径2cm；B2转移灶5个或长径2cm；C肺以外脏器转移41外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤诊断病史，睾丸肿瘤多发于2040岁，有时以炎症为首发表现，少数有疼痛。检查：睾丸肿大，表面光滑，质硬而沉重。鉴别睾丸鞘膜积液附睾和睾丸炎化验：HCG、AFP有助于诊断，精原细胞瘤仅5%HCG阳性，非精原细胞瘤大多数为阳性。42外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤治疗以早期手术为主，因精原细胞瘤对放射治疗敏感；手术治疗切除睾丸（根治）精原细胞瘤放射 其它非精原细胞 后腹膜清扫 化疗或综合治疗胚胎癌、畸胎癌43外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤Carcinoma
12、Of Prostate前列腺癌前列腺癌44外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤前列腺癌在欧美发病率极高，在高龄男性中仅次于肺Ca，在我国比较少见，但近年发病率有迅速增加。病理：98%为腺癌，常从前列腺外周带发生，大多数为多病灶。转移运行脊柱骨盆45外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤临床表现潜伏Ca，仅在病理检查中发现（尸检）偶发Ca5%TURP隐匿Ca转移灶首先表现临床Ca有泌尿系症状46外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤前列腺癌TNM临床分期47外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤前列腺癌TNM临床分期如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌48外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤诊断肛门指诊：50%硬，表面欠
13、光滑PSA：fPSA/tPSA 0.26PSA 10ng/ml，高度怀疑B超：在直肠B超引导下多点穿刺可疑结节(如PSA10ng/ml)49外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤治疗等待：偶发Ca，分化佳根治性前列腺切除，适应于-期前列腺癌。放射（外照射）雄激素全阻断诺雷德；抑那通LHRH比人体强100倍，72小时达高峰，使垂体LH耗尽达到去势效果，但应与氟他胺或康士德合用；50外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤治疗去势切除两侧睾丸能减少前列腺内60%雄激素40%来自肾上腺的激素未被清除，故应与氟他胺或康士德合用内照射雌二醇氮芥51外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤前列腺癌前列腺癌癌细胞大多数为激素依赖性，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖性前列腺癌癌细胞仅占少数。激素依赖性前列腺癌，后期可发展为非激素依赖性前列腺癌。52外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤思考题 膀胱肿瘤的病因、临床表现及治疗原则。肾癌、阴茎癌的临床表现、诊断及治疗原则。前列腺癌的临床分型、诊断、鉴别诊断及治疗原则。53外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤54外科学泌尿道肿瘤外科学泌尿道肿瘤
