1、异位妊娠专业知识讲异位妊娠专业知识讲座座 概概 述述异位妊娠异位妊娠(ectopic pregnancy(ectopic pregnancy）：妊娠时，受精卵着床）：妊娠时，受精卵着床于子宫体腔以外于子宫体腔以外又称宫外孕又称宫外孕是常见的妇科急腹症之一，发病率上升趋势是常见的妇科急腹症之一，发病率上升趋势高度危险的妊娠早期并发症高度危险的妊娠早期并发症异位妊娠中异位妊娠中9090以上是输卵管妊娠以上是输卵管妊娠异位妊娠专业知识讲座2 分分 类类输卵管妊娠输卵管妊娠 间质部、峡部、壶腹部、伞部间质部、峡部、壶腹部、伞部 壶腹部最多，其次峡部壶腹部最多，其次峡部腹腔妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠阔韧带妊
2、娠卵巢妊娠卵巢妊娠宫颈妊娠等宫颈妊娠等异位妊娠专业知识讲座3Position异位妊娠专业知识讲座4异位妊娠专业知识讲座5异位妊娠专业知识讲座6异位妊娠专业知识讲座7 输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎管腔完管腔完全堵塞全堵塞不孕不孕管腔未全堵管腔未全堵塞，纤毛缺损塞，纤毛缺损受精卵在输卵管正受精卵在输卵管正常运行受阻而着床常运行受阻而着床输卵管周围炎输卵管周围炎输卵管周围粘连输卵管周围粘连输卵管扭曲输卵管扭曲 管腔狭窄管腔狭窄管壁肌蠕动减弱管壁肌蠕动减弱影响受精卵的正常运行影响受精卵的正常运行病因病因输卵管异常输卵管异常异位妊娠专业知识讲座8放置宫内节育器（放置宫内节育器（intrauterine de
3、vice IUDintrauterine device IUD）受精卵游走受精卵游走 游走时间长，可在对侧输卵管种植，内异症可增游走时间长，可在对侧输卵管种植，内异症可增加可能性加可能性辅助生育技术辅助生育技术内分泌异常、精神紧张等内分泌异常、精神紧张等病因病因其他其他异位妊娠专业知识讲座9 病理病理受精卵在输卵管发育特点受精卵在输卵管发育特点 输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育发育输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间输卵
4、管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂引起输卵管破裂异位妊娠专业知识讲座10 病理病理输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局w输卵管妊娠流产（输卵管妊娠流产（tubal abortiontubal abortion）：）：多见输卵管壶腹部多见输卵管壶腹部 发病多在妊娠发病多在妊娠8 81212周周 由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的 囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产异位妊娠专业知识讲座11w输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂(rupture of t
5、ubal pregnancy)(rupture of tubal pregnancy)：多见输卵管峡部妊娠多见输卵管峡部妊娠 发病在妊娠发病在妊娠6 6周左右周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间 当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂浆膜，形成输卵管妊娠破裂 短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克病理病理输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局异位妊娠专业知识讲座12 病理病理输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局w输卵管间质部妊娠：输卵管间质部妊娠：较少较少 后果严重，结局几
6、乎全为输卵管破裂后果严重，结局几乎全为输卵管破裂 由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到3 34 4个个月才发生破裂月才发生破裂 间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血血 异位妊娠专业知识讲座13w 陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂输卵管妊娠流产或破裂 有时内出血停止，病情稳定有时内出血停止，病情稳定 时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿 若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为
7、陈旧性宫外孕性宫外孕 病理病理输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局异位妊娠专业知识讲座14继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠:输卵管妊娠流产或破裂，输卵管妊娠流产或破裂，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养植而获得营养 可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠 少有成活少有成活病理病理输卵管妊娠结局输卵管妊娠结局异位妊娠专业知识讲座15宫体增大，变软，但与妊娠月份不符宫体增大，变软，但与妊娠月份不符子宫内膜出现蜕膜反应子宫内膜出现
8、蜕膜反应若胚胎死亡，滋养叶细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离可若胚胎死亡，滋养叶细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离可发生阴道流血，但排出的组织见不到绒毛发生阴道流血，但排出的组织见不到绒毛Arias-Stella(A-S)Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，子宫内膜有反应：输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生及分泌反应。镜检：腺体增生，腺上皮时可见过度增生及分泌反应。镜检：腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相病理病理子宫变化
9、子宫变化异位妊娠专业知识讲座16症状症状 停经：停经：1/41/4无停经史无停经史 阴道流血阴道流血 腹痛：主要主诉腹痛：主要主诉 一侧下腹部隐痛或酸涨感一侧下腹部隐痛或酸涨感 发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹 部撕裂样疼痛部撕裂样疼痛 常伴有恶心、呕吐常伴有恶心、呕吐 晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致 但与阴道流血不成比例但与阴道流血不成比例临床表现临床表现异位妊娠专业知识讲座17体征体征一般情况一般情况 大量出血可有休克表现大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛腹部体征：下腹部明显
10、压痛及反跳痛 出血多时有移动性浊音出血多时有移动性浊音 较大血肿或粘连包裹时可触及包块较大血肿或粘连包裹时可触及包块盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感 可能触及附件区包块可能触及附件区包块 后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛宫颈举痛 临床表现临床表现异位妊娠专业知识讲座18 辅助检查辅助检查HCGHCG测定：低于正常培增测定：低于正常培增B B超检查超检查腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔镜检查：具确诊意义腹腔镜检查：具确诊意义子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查异位妊娠专业知识讲座19妊娠试验：-HCG阳性但往往低于正常宫内妊娠，血-HCG的倍增在48小时内不足66。
11、-HCG阴性不能排除异位妊娠。异位妊娠专业知识讲座20B型超声检查n典型声像图：w子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；w宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；w直肠子宫陷凹处有积液。异位妊娠专业知识讲座21B超异位妊娠专业知识讲座22异位妊娠专业知识讲座23 流产流产 急性输卵管炎急性输卵管炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 卵巢内异囊肿破裂卵巢内异囊肿破裂 鉴别诊断鉴别诊断异位妊娠专业知识讲座25治疗原则治疗原则大出血休克时，积极抗休克同时手术大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻根据检查、无或
12、少量内出血、病情轻根据检查、B B超、血超、血HCGHCG值等综合评估后选择适当治疗值等综合评估后选择适当治疗 紧急情况时自体输血，有限定条件紧急情况时自体输血，有限定条件 治治 疗疗异位妊娠专业知识讲座26 手术治疗手术治疗输卵管切除术（输卵管切除术（salpingectomysalpingectomy）适用于内出血多并发休克的急症患者适用于内出血多并发休克的急症患者 保守性手术：保守性手术：适用有生育要求年轻妇女适用有生育要求年轻妇女 根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合 伞
13、部妊娠可挤压术排出胚胎伞部妊娠可挤压术排出胚胎 壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎 切口不缝合，开窗术切口不缝合，开窗术异位妊娠专业知识讲座27Surgery-Salpingectomy异位妊娠专业知识讲座28输卵管切开取胚胎术异位妊娠专业知识讲座29异位妊娠专业知识讲座30药物治疗药物治疗 适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血 盆腔包块盆腔包块 3cm 3cm 血血-HCG 2000U/L-HCG 2000U/L 肝肾功能及血三系计数正常肝肾功能及血三系计数正常 常用药物：氨甲蝶呤（常用药物：氨甲蝶
14、呤（MTXMTX）有效指征：用药后有效指征：用药后2 2周周-HCG-HCG呈下降趋势并呈下降趋势并3 3次阴性，次阴性，症状缓解或消失，盆腔包块缩小症状缓解或消失，盆腔包块缩小 给药方法：全身或局部给药方法：全身或局部中医治疗中医治疗 药物治疗药物治疗异位妊娠专业知识讲座31期待治疗少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。观察，准备随时改变方案。适应症：适应症：(1)病情稳定，无症状或症状轻微。病情
15、稳定，无症状或症状轻微。(2)血血HCG1000mmluL(初值初值)且逐渐下降者且逐渐下降者(2448小时下降小时下降大于大于15)。(3)阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径3cm，无输卵，无输卵管破裂及出血迹象。管破裂及出血迹象。(4)本人同意行期待治疗。本人同意行期待治疗。在期待治疗过程中如连续两次血在期待治疗过程中如连续两次血HCG值不降或上升，或出现值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗。内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗。异位妊娠专业知识讲座32预后大约20的病人可以自然消退长期影响：50偶发不孕
16、，35-40未来可成功妊娠，10-20有复发风险。重复手术约5-10。异位妊娠专业知识讲座33 特殊类型的 异位妊娠异位妊娠专业知识讲座34定义：卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育定义：卵巢妊娠是指受精卵在卵巢内着床和发育术前：难于鉴别术前：难于鉴别诊断标准：诊断标准：（1 1）双侧输卵管必须完整；）双侧输卵管必须完整；（2 2）囊胚必须位于卵巢组织内）囊胚必须位于卵巢组织内 （3 3）卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；）卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；（4 4）囊胚壁上有卵巢组织）囊胚壁上有卵巢组织治疗：卵巢楔形切除术治疗：卵巢楔形切除术/患侧附件切除术患侧附件切除术 卵巢妊
17、娠卵巢妊娠异位妊娠专业知识讲座35 宫颈妊娠宫颈妊娠w少见，病情多危重、处理较困难少见，病情多危重、处理较困难w特点：不伴腹痛是其区别于其他部位异位妊娠主要特点：不伴腹痛是其区别于其他部位异位妊娠主要特点特点w处理：处理：术前可予术前可予MTXMTX全身治疗或宫颈局部注射全身治疗或宫颈局部注射 确诊后在备血前提下刮宫术；确诊后在备血前提下刮宫术；术后严密止血：纱布条填塞宫颈创面术后严密止血：纱布条填塞宫颈创面/双髂内双髂内动动 脉结扎脉结扎/子宫全切子宫全切 异位妊娠专业知识讲座36Cervical Pregnancy异位妊娠专业知识讲座37 位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠发生率发生率1 1：1500015000，分为原发性与继发性两种，分为原发性与继发性两种特点：常先有输卵管妊娠流产或破裂症状，后腹部特点：常先有输卵管妊娠流产或破裂症状，后腹部逐渐增大；疼痛敏感；胎位异常多见；临产时有阵逐渐增大；疼痛敏感；胎位异常多见；临产时有阵缩，但宫口不扩张；缩，但宫口不扩张；B B超可助诊断超可助诊断治疗：一经确诊即剖腹取胎；治疗：一经确诊即剖腹取胎；对胎盘处理据其附着部位、胎儿存活及死亡时对胎盘处理据其附着部位、胎儿存活及死亡时 间决定间决定腹腔妊娠腹腔妊娠异位妊娠专业知识讲座38
