1、循环系统心律失常循环系统心律失常考纲要求：考纲要求：1.窦性心律失常窦性心律失常（1）病因和临床意义（）病因和临床意义（2）病态窦房结综合征的心电图表现）病态窦房结综合征的心电图表现及处理原则及处理原则（3）窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（窦性心动过速的临床表现、心电图特点及处理原则（4）窦性心动过缓的）窦性心动过缓的临床表现、心电图特点及处理原则临床表现、心电图特点及处理原则2.室上性心律失常室上性心律失常 （1）房性期前收缩的）房性期前收缩的常见病因常见病因、心电图表现及治疗（、心电图表现及治疗（2）心房颤动的）心房颤动的常见常见病因病因、临床表现临床表现、心电图特点及治疗（
2、、心电图特点及治疗（3）阵发性室上性心动过速的）阵发性室上性心动过速的常见常见病因、临床表现病因、临床表现、心电图改变及治疗、心电图改变及治疗3.室性心律失常室性心律失常（1）阵发性室性心动过速的）阵发性室性心动过速的常见病因、临床表现常见病因、临床表现、心电图改变及治疗（、心电图改变及治疗（2）心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗心室颤动的常见病因、临床表现、心电图改变和治疗（3）室性期前收缩）室性期前收缩的的常见病因、常见病因、心电图表现及治疗心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞心脏传导阻滞（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的）房室传导阻滞及室内传导阻滞的常见病因常见病因及心电图表现及
3、心电图表现2循环系统心律失常循环系统心律失常心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统3循环系统心律失常循环系统心律失常波形代表的意义临床正常值P波心房肌去极的电位变化0.11s，0.25/0.20mV（肢/胸导联）P波形态、aVF、V4-V6向上，aVR向下PR间期心房开始去极到心室开始去极0.12-0.20sQRS波群心室肌去极全过程0.06-0.11sQRS振幅6个肢体导联0.5Mv,6个胸导联0.8mV否则为低电压ST段心室缓慢复级过程任何导联下移0.05
4、mVV1-V2上移0.3 mV，V3100100次次/分分符合窦性心率心电图符合窦性心率心电图特征特征频率频率160-220160-220次次/分，节分，节律规则；律规则；QRSQRS波形态与时限均正波形态与时限均正常（无室内差异性传导时常（无室内差异性传导时）P P波可能无法辨认。波可能无法辨认。1 1、连续出现室早、连续出现室早3 3个个2 2、心室率、心室率100-250100-250次次/分分3 3、QRSQRS波形态畸形，时限大波形态畸形，时限大于于0.120.12秒秒.4 4、房室分离、房室分离5 5、心室夺获与室性融合波、心室夺获与室性融合波临临床床特特点点无明显症状无明显症状心
5、动过速心动过速突然发作与终止突然发作与终止，持续时间长短不一持续时间长短不一可有心悸、头晕、焦虑不可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥安，甚至晕厥非持续性室速常无症状；非持续性室速常无症状；持续性可伴明显血流动力学持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥压、少尿、晕厥治治疗疗针对病因和去除诱发针对病因和去除诱发因素因素1 1、剌激迷走神经法剌激迷走神经法2 2、射频消融射频消融已成为有效已成为有效的根治办法。的根治办法。3 3、药物：、药物：维拉帕米维拉帕米、普、普罗帕酮、罗帕酮、腺苷腺苷、毛花甙丙、毛花甙丙、胺碘酮胺碘酮1 1、无血流动力学障碍者：
6、、无血流动力学障碍者：利多卡因利多卡因2 2、有血流动力学障碍者：、有血流动力学障碍者：电复律电复律3 3、维拉帕米可用于、维拉帕米可用于“维拉帕维拉帕米敏感室速米敏感室速患者患者23循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练4室性心动过速心电图诊断的最主要依据是AQRS波群形态宽大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不规则D心室夺获和室性融合波E房室分离，房率室率答案：答案：D24循环系统心律失常循环系统心律失常25循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练5男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该
7、患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C窦性期前收缩D阵发性室性心动过速E.阵发性室上性心动过速答案：E【解析】阵发性室上性心动过速的心电图表现为心率150-250次/分，节律规则；QRS波群形态与时限正常发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；P波为逆行性。该患者症状与心电图表现均符合阵发性室上性心动过速。(内科学第7版Pl99)26循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练6男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压12070 mmH9，心率180次分，律齐，心音正常，无杂音。l分钟后心率降至80次分，律齐。30秒后又回复至l80次分最可能的诊断为A窦性
8、心动过速B阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞27循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练7洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A利多卡因B普罗帕酮C苯妥英钠D氯化钾E直流电复律答案：答案：E E【解析解析】洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩：一度房室传导洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩：一度房室传导阻滞等停药后常自行消失。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静阻滞等停药后常自行消失。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用
9、，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5-1.0mg0.5-1.0mg皮下或静皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。(内科学内科学第第7 7版版Pl77)Pl77)28循环系统心律失常循环系统心律失常第五节第五节 心房颤动与心室颤动心房颤动与心室颤动29循环系统心律失常循环系统心律失常房颤房颤室颤室颤病因病因多见于器质性心脏病：风湿性心脏多见于器质性心脏病：风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢病、冠心病、高血压、甲状腺机能亢进性心脏病、心肌病等。进性心脏病、心肌病等。1.1.缺
10、血性心肌病缺血性心肌病2.2.延长延长QTQT间期的药物、严间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合重缺氧缺血、预激综合征并房颤。征并房颤。心电图心电图1 1、P P波消失，波消失，f f波波出现，出现，350-600350-600次次/分分2 2、心室率极不规则，、心室率极不规则，100-160100-160次次/分。分。3 3、QRSQRS波正常或增宽。波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规波形、波幅、频率极不规则。则。无法辨认无法辨认QRSQRS波群、波群、STST段、段、T T波波临床临床表现表现1 1、心室率、心室率150150次次/分，可致心绞痛、分，可致心绞痛、充血性心力衰竭。充血性心力
11、衰竭。2 2、心排血量减少、心排血量减少25%25%以上。以上。3 3、易并发体循环栓塞。、易并发体循环栓塞。4 4、体征（、体征（三个不一三个不一）:第一心音强弱第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌不等；心律极不规则；脉搏短绌1.1.意识丧失、抽搐，迅速意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。呼吸停止，甚至死亡。2.2.伴急性心肌梗死的原发伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳性室颤预后较佳治疗治疗 积极寻找发病疾病和诱发因素，积极寻找发病疾病和诱发因素，做出相应处理。做出相应处理。同心跳骤停同心跳骤停30循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练8心房颤动最常见于A冠心病B风心病二尖瓣狭窄C
12、高心病D甲亢性心脏病E缩窄性心包炎31循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练9心室颤动电除颤应首选直流电A150 J非同步除颤B.200300 J同步除颤C200300 J非同步除颤D300 J同步除颤E300 J非同步除颤32循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练10.慢性心房纤颤是指心房纤颤病史A大于24小时B大于48小时C大于3天D大于1个月E大于3个月33循环系统心律失常循环系统心律失常房颤的治疗房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞抗凝：预防栓塞治愈：RFCA34循环系统心律失常循环系统心律失常抗凝治疗抗凝治疗房颤患者有
13、较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症35循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练11阵发性房颤的治疗原则是A预防复发，发作时控制室率B抗凝治疗，发作时控制室率C抗凝治疗，发作时转复窦律D转复窦律，发作时控制室率E预防复发，发作时转复窦律36循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练12强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A缩短心房有效不应期B减慢房室传导C抑制窦房结D直接抑制心房纤颤E延长心房不应期37循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练13心房颤动患者服
14、用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在A1019B2030C3135D3640E40 38循环系统心律失常循环系统心律失常预激合并房颤预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA39循环系统心律失常循环系统心律失常预激合并房颤预激合并房颤禁用阻断房室结的药物：禁用阻断房室结的药物：洋地黄、洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等受体阻滞剂、异搏定等 40循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练A异搏定 B洋地黄 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮下列疾病时宜选择的治疗药物为下列疾病时宜选择的治疗
15、药物为14急性心肌梗死并发室性心动过速15急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律16预激综合征合并快速心房颤动1414答案答案D D 【解析解析】心肌梗死一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多心肌梗死一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因卡因50-100mg50-100mg静脉注射，静脉注射，5-l05-l0分钟重复一次，如室性心律失常反复可用胺分钟重复一次，如室性心律失常反复可用胺碘酮。碘酮。(内科学内科学第第7 7版版P295)P295)1515答案答案C C【解析解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机
16、制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种心律失常。起搏点频率，可消除此种心律失常。(内科学内科学第第7 7版版P205)P205)1616答案答案E E【解析解析】胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室胺碘酮可延长房室旁路不应期，减慢旁路传导，减慢房颤患者心室率。率。(内科学内科学第第7 7版版P201)P201)41循环系统
17、心律失常循环系统心律失常冲动从心房到心室的传导常冲动从心房到心室的传导常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻42循环系统心律失常循环系统心律失常 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传43循环系统心律失常循环系统心律失常治疗：治疗：第一度、第二度第一度、第二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞：无症状
18、者不必治疗；第二度第二度型型或或第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞1、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，予起搏治疗2、阿托品适用于阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素适用于任何部位阻滞。44循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练A临时心脏起搏器植入B肾上腺素C直流电复律D毛花苷丙(西地兰)E阿托品下列各例治疗应首选下列各例治疗应首选17男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg18男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次分，血压1
19、1070 mmHg19男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次分，血压6045 mmHg20女，30岁，发热3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次分答案：D、A、C、A45循环系统心律失常循环系统心律失常真题精练17【解析】风心病合并房颤治疗目的为控制心室率，争取回复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花苷C。心房颤动的症状取决于心室率快慢，慢时可无症状，快时可有心悸、胸闷、头晕、乏力及恶心呕吐，严重时可有昏厥、心绞痛和心功能不全等。快速性房颤需要治疗：减慢心率：可用洋地黄，当洋地黄不能控制时可加普萘
20、洛尔(心得安)。复律可选用奎尼丁或乙胺碘呋酮口服，若无效可体外同步直流电复律。复律成功后，应选用奎尼丁或乙胺碘呋酮口服维持。(内科学第7版P308)18【解析】第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。阿托品可提高房室阻滞的心率。(内科学第7版P214)19【解析】该患者考虑为室速或室颤，若无血流动力学障碍，首先静脉给利多卡因或普鲁卡因胺，若已影响血流动力学，首选直流电复律。(内科学第7版P208)20【解析】对于第二度型和第三度房室传导阻滞，心率显著缓慢，伴有明显症状和血流动力学障碍，甚至Adams-strokes综合征发作者，应首选起搏器植入。该患者心室率40次/分，
21、明显心动过缓，且有血流动力学障碍，应首选临时心脏起搏器植入。(内科学第7版P213)46循环系统心律失常循环系统心律失常总结-6种心律失常 房颤房颤 室上速室上速 预激综合征预激综合征 室速室速 特殊类型特殊类型-加速性室性自主律加速性室性自主律 房室传导阻滞房室传导阻滞 AMI AMI后心律失常后心律失常47循环系统心律失常循环系统心律失常房颤-病因 正常人可发生正常人可发生 心脏与肺部疾病患者心脏与肺部疾病患者 多生生于原有心血管疾病者，如多生生于原有心血管疾病者，如风心病风心病 发生在无心脏病的中青年，发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤孤立性房颤48循环系统心律失常循环系统心律失常房颤-
22、临床表现 特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰 房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤并发体循环栓塞的危险性很大 房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒49循环系统心律失常循环系统心律失常房颤-治疗（一）急性房颤（一）急性房颤初次发作初次发作+24-48小时内小时内=急性房颤急性房颤慢性房颤？慢性房颤？治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率（1）静脉注射）静脉注射II、IV类；必要时加用
23、洋地黄类；必要时加用洋地黄（2）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用II、IV类类（3）合并）合并WPW者禁用洋地黄、者禁用洋地黄、II、IV类，用类，用III类类（4）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律51循环系统心律失常循环系统心律失常房颤-治疗（二）慢性房颤（二）慢性房颤1、阵发性、阵发性 同急性同急性2、持续性、持续性 药物复律药物复律+预防血栓预防血栓 电复律电复律3、永久性、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。称为永久性房颤。药物控制心室率，首选地高辛药物控制心室率，首选地高辛52循环系统心律失常循环
24、系统心律失常房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3 3周华法林治周华法林治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素53循环系统心律失常循环系统心律失常房颤-预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 I
25、NR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受、急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3 3周华法林治周华法林治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素54循环系统心律失常循环系统心律失常室上速-病因 通常无器质性心脏病通常无器质性心脏病 大部分由折返机制引起大部分由折返机制引起 房室结内折返性心动过速最常见房室结内折返性心动过速最常见55循环系统心律失常循环系统心律失常室上速-临床表现 特征：突然发生，突然停止，持续时间长短特征：突然发生，突然停止，持续
26、时间长短不一。不一。心悸，紧张，乏力等心悸，紧张，乏力等 取决于心室率快速程度与持续时间取决于心室率快速程度与持续时间 第一心音强度恒定，心律绝对规则第一心音强度恒定，心律绝对规则 56循环系统心律失常循环系统心律失常室上速-心电图 心律心律150-250次次/min，节律规则，节律规则 逆行逆行P波波 QRS常正常，伴差异性阻滞时可有宽常正常，伴差异性阻滞时可有宽QRS波波57循环系统心律失常循环系统心律失常室上速-治疗1 刺激迷走神经终止发作刺激迷走神经终止发作2 首选：腺苷，首选：腺苷，IV类如维拉帕米类如维拉帕米3 伴心功不全时：首选洋地黄伴心功不全时：首选洋地黄4 循环症状明显时：电
27、复律循环症状明显时：电复律5 根治：射频根治：射频58循环系统心律失常循环系统心律失常室速-病因 各种器质性心脏病者，冠心病最常见；各种器质性心脏病者，冠心病最常见；偶见于无器质性心脏病者。偶见于无器质性心脏病者。59循环系统心律失常循环系统心律失常室速-临床表现 非持续性室速无症状；非持续性室速无症状；持续性持续性（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止）：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、：明显血流动力学障碍与心肌缺血：气促、低血压、心绞痛、晕厥等低血压、心绞痛、晕厥等 60循环系统心律失常循环系统心律失常室速-心电图 3 3个的室早连续出现个的
28、室早连续出现 心室率心室率100-250100-250次次/min/min 心室率可规则或不规则心室率可规则或不规则 房室分离房室分离 心室夺获或室性融合波（心室夺获或室性融合波（p208)p208)61循环系统心律失常循环系统心律失常室速-治疗1 驱除病因和诱因驱除病因和诱因2 无动力学障碍首选利多卡因无动力学障碍首选利多卡因3 有动力学障碍首选电复律有动力学障碍首选电复律4 介入和射频介入和射频62循环系统心律失常循环系统心律失常总结-6种药物 阿托品阿托品 洋地黄洋地黄 I I类类IA IA 奎尼丁奎尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 美心律美心律IC IC 普罗帕酮普罗帕酮 II II类类 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体 IIIIII类类 胺碘酮胺碘酮IVIV类类 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓63循环系统心律失常循环系统心律失常总结-3种器械治疗手段 电复律电复律 起搏器起搏器 射频射频64循环系统心律失常循环系统心律失常
