1、心包积液详解急性心包炎急性心包炎是心包膜脏层和壁层的炎症病因：是心包膜脏层和壁层的炎症病因：1 1、非特异性心包炎、非特异性心包炎2 2、感染性心包炎，、感染性心包炎，3 3、其它器官、其它器官/组织系统疾病伴随组织系统疾病伴随 的心包炎，的心包炎，4 4、物理因素引起的心包炎，、物理因素引起的心包炎，5 5、药物所致的心包炎，、药物所致的心包炎，6 6、新生物引起的心包炎。、新生物引起的心包炎。心包积液详解2 病理解剖病理解剖 炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性弥漫性 1 1、纤维蛋白性（干性），、纤维蛋白性（干性），2 2、渗出性（湿性）、
2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，3 3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，与邻近组织粘连，4 4、愈合后、愈合后心包可残存局部细小斑块心包可残存局部细小斑块/心包普心包普遍增厚遍增厚/机化，钙化机化，钙化缩窄性心包炎，缩窄性心包炎，心包积液详解3病理生理：病理生理：渗液急速渗液急速/量大量大心包腔压力心包腔压力心室舒张受限心室舒张受限心心室舒张期充盈室舒张期充盈 心搏量心搏量，代偿：代偿：VBPVBP 、心肌收缩、心肌收缩、HR HR、小、小
3、A A收缩等，收缩等，失代偿：失代偿：代偿衰竭代偿衰竭 BP BP 、心排量、心排量 循环衰竭循环衰竭休克，心包填塞；休克，心包填塞；心包填塞时，深吸气脉搏明显心包填塞时，深吸气脉搏明显/消失消失奇脉，机制：奇脉，机制：A A、胸腔内负压肺血管容量明显、胸腔内负压肺血管容量明显 LV LV舒张期充盈舒张期充盈 心搏量心搏量，B B、RVRV充盈，体积增大充盈，体积增大VSVS向后移位向后移位LVLV容积容积，C C、膈下降牵扯紧张的心包、膈下降牵扯紧张的心包心包腔压力心包腔压力 LV LV充盈充盈 心搏量心搏量。心包积液详解4临床表现临床表现 症状：症状：1.1.心前区疼痛心前区疼痛 2.2.
4、心脏压塞的症状心脏压塞的症状 3.3.心包积液对邻近器官压迫的症状心包积液对邻近器官压迫的症状全身症状全身症状心包积液详解5体征体征:1.1.心包摩擦音心包摩擦音2.2.心包积液心包积液200-300ml/200-300ml/渗液迅速渗液迅速:心脏体征心脏体征:左肺受压的征象左肺受压的征象:心脏压塞的征象心脏压塞的征象:心包积液详解6实验室检查实验室检查l心电图检查心电图检查:lSTST段移位段移位 T T波改变波改变lP-RP-R段移位段移位 QRS QRS波低电压波低电压l电交替电交替 心律失常心律失常l急性心包炎的急性心包炎的ECGECG演变演变:特点：特点：lSTST段呈背向下抬高段呈
5、背向下抬高,T,T波高波高,l几天后几天后STST段回复到基线段回复到基线,T,T波减低波减低,变平变平；lT T波呈对称型倒置波呈对称型倒置,无对应导联相反的改变无对应导联相反的改变；lT T波恢复直立。波恢复直立。心包积液详解7lX X线检查线检查l超声波检查超声波检查l放射性核素检查放射性核素检查l磁共振显像磁共振显像l心包穿刺心包穿刺l心包镜检查心包镜检查心包积液详解8l诊断要点诊断要点:l1.1.心包摩擦音心包摩擦音l2.2.心包积液的主要表现心包积液的主要表现:RD:RD、心尖搏动、心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改变、消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、
6、腹水和下颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等。小、奇脉等。l3.X3.X线、超声心动图、心电图等。线、超声心动图、心电图等。l4.4.病因鉴别病因鉴别心包积液详解9 预后：预后：AMIAMI、恶性肿肿瘤、恶性肿肿瘤、SLESLE预后差，预后差，感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈；感染性心包炎，及时有效治疗可痊愈；部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。治疗：治疗：1.1.一般治疗一般治疗:卧床休息、营养、对症，卧床休息、营养、对症，2.2.病因治疗：结核性、化脓性、风湿性、病因治疗：结核性、化脓性、
7、风湿性、非特异性。非特异性。3.3.解除心脏压塞：解除心脏压塞：心包积液详解10第二节第二节 慢性心包炎慢性心包炎慢性粘连性心包炎：慢性粘连性心包炎：心包无明显增厚，心包无明显增厚，心功能不受影响。心功能不受影响。慢性渗出性心包炎：慢性渗出性心包炎：心包渗液长期存在心包渗液长期存在慢性缩窄性心包炎：慢性缩窄性心包炎：形成坚硬的疤痕组形成坚硬的疤痕组织，心包失去伸缩性，织，心包失去伸缩性，心包积液详解11l病理解剖病理解剖l1.1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化，l心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳，l整个心脏和大血管根部或为局限性，整个心
8、脏和大血管根部或为局限性，l0.2-2cm0.2-2cm厚厚l多为致密的胶原纤维构成，斑点多为致密的胶原纤维构成，斑点/片状，片状，l部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，部分心包有结核性或化脓性肉芽肿，l心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。心包积液详解13病理生理病理生理 心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳，限制心脏扩张限制心脏扩张 心室舒张中晚期心室扩张突然受限制心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包心包叩击音，叩击音，心搏量减少，代偿性心率增快，心搏量减少，代偿性心率增快，活动增加时，呼吸困难、活动增加时，呼吸困难
9、、BPBP下降。下降。心包积液详解14l临床表现临床表现l隐袭性，于急性心包炎后数月至隐袭性，于急性心包炎后数月至数年出现，常为数年出现，常为2-42-4年，年，l体征常比症状显著体征常比症状显著心包积液详解15l症状：症状：l最早期症状最早期症状-劳累后呼吸困难，劳累后呼吸困难，l心悸、咳嗽、乏力、眩晕心悸、咳嗽、乏力、眩晕l腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿；l呼吸困难原因呼吸困难原因：l心排量相对固定（活动后不能增加）心排量相对固定（活动后不能增加）l大量胸腔积液大量胸腔积液l大量腹水抬高膈肌。大量腹水抬高膈肌。心包积液详解16心脏本身的表现：心脏本身的表
10、现：心尖搏动减弱心尖搏动减弱/消失，消失，心界正常心界正常/稍增大，稍增大，心音轻而远、心音轻而远、P2P2增强、心包叩击音、增强、心包叩击音、心率增快、窦性心律，可有房早、心率增快、窦性心律，可有房早、房颤、房扑等。房颤、房扑等。体征体征心包积液详解17心脏受压的表现心脏受压的表现l颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等，肢水肿、奇脉、脉压小等，l缩窄性心包炎腹水特点：缩窄性心包炎腹水特点：1 1早于下肢水肿、早于下肢水肿、量大，原因：量大，原因：l静脉压缓慢、进行性持续升高皮下静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛，小动脉痉挛，
11、l心包粘连部位以下腔静脉附近最为心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著显著l肾血流量降低少，水钠潴留轻。肾血流量降低少，水钠潴留轻。心包积液详解18实验室检查：实验室检查：无特征性，轻度贫血、肝无特征性，轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。功能损害、蛋白尿。心电图：心电图：lQRSQRS波低电压波低电压+T+T波低平或倒置。波低平或倒置。l50%P50%P波增宽有切迹、右心室肥大或波增宽有切迹、右心室肥大或右束支右束支传导阻滞，心房颤动。传导阻滞，心房颤动。心包积液详解19X-rayX-ray：心包钙化（最可靠）心包钙化（最可靠）：呈不完整的环状，：呈不完整的环状，心影大小可正常，心影大小可正常，50%
12、50%心影轻度增大心影轻度增大：心包膜增厚心包膜增厚心包腔内残余积液心包腔内残余积液膈肌升高膈肌升高心脏邻近胸膜增厚；心脏邻近胸膜增厚；为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或为普遍性增大呈三角形、球形，心缘变直或形成异常心弓，上腔静脉扩张等。形成异常心弓，上腔静脉扩张等。透视心脏搏动减弱或消失。透视心脏搏动减弱或消失。心包积液详解20CTCT：对心包增厚特异性和分辨率相当高对心包增厚特异性和分辨率相当高壁层增厚壁层增厚0.5-2cm0.5-2cm呈致密组织现象。呈致密组织现象。心导管检查心导管检查：肺微血管压、肺动脉舒张压、肺微血管压、肺动脉舒张压、RVRV舒张压舒张压RARA平均压和腔静脉压
13、均显平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等；心排血量减著增高且接近相等；心排血量减低。低。心包积液详解21诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断l体征：体征：体循环淤血体循环淤血-腹水、肝大、腹水、肝大、颈静脉怒张及静脉压显著增高；无颈静脉怒张及静脉压显著增高；无显著心脏扩大和瓣膜杂音，显著心脏扩大和瓣膜杂音，l病史：有急性心包炎历史；病史：有急性心包炎历史；l辅助检查：辅助检查：X-rayX-ray：心包钙化；：心包钙化；ECGECG：QRSQRS波低电压波低电压T T波低平或倒置，波低平或倒置，P P波波增宽有切迹，增宽有切迹，CT/MRICT/MRI。心包积液详解22项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎
14、限制性心肌病限制性心肌病疲劳和疲劳和RDRD吸气颈吸气颈V V扩张扩张心尖搏动心尖搏动奇脉奇脉MV/MVMV/MV杂音杂音舒张期心音舒张期心音X X线线心电图心电图收缩时间间期收缩时间间期测定测定逐渐发生，后期明显逐渐发生，后期明显有有常不明显常不明显常有常有无无心包叩击音心包叩击音(S2(S2后后)心影增大，心包钙化心影增大，心包钙化低电压，低电压，T T、P P波改变波改变正常正常一开始就明显一开始就明显无无常扪及常扪及无无常有常有病理性病理性S3S4S3S4心影明显增大心影明显增大Q Q波，波，AVB/AVB/室内室内B B异常异常心包积液详解23项目项目缩窄性心包炎缩窄性心包炎限制性心
15、肌病限制性心肌病UCGUCGA A显著扩大显著扩大舒张早期舒张早期MVMV血流速度血流速度彼此相反的心室充盈彼此相反的心室充盈血流动力学检查血流动力学检查LV/RVLV/RV舒张末压舒张末压RVRV收缩压收缩压RVRV舒张末压舒张末压CTCT心内膜心肌活检心内膜心肌活检毛地黄治疗反应毛地黄治疗反应不常见不常见随呼吸变化明显随呼吸变化明显有有相差相差 5mmHg 5mmHg小于小于 50mmHg 50mmHg1/3 P1/3 PRVRV压压心包增厚心包增厚正常正常静脉压不变静脉压不变常见常见极小极小无无相差相差5mmHg5mmHg50mmHg50mmHg1/3 P1/3 PRVRV心包正常心包正
16、常异常异常静脉压下降静脉压下降心包积液详解24预后：预后：及早行心包彻底剥离术效果较好，及早行心包彻底剥离术效果较好，预后差：预后差：病程长病程长心肌明显萎缩心肌明显萎缩心源性肝硬化心源性肝硬化心包积液详解25 治疗治疗心包剥离术心包剥离术 术后不能立即过重增加心脏负担术后不能立即过重增加心脏负担 术后术后4-64-6月才能逐渐出现疗效。月才能逐渐出现疗效。指征：指征：心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者，心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释者，心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显，心包渗液吸收过程中心脏受压征象越来越明显，心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，CT/MRICT/MRI显示心包增厚和缩窄显示心包增厚和缩窄 心包感染基本控制。心包感染基本控制。心包积液详解26
