1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭chronicheartfailurechronicheartfailuren亦称慢性充血性心力衰竭。亦称慢性充血性心力衰竭。n引起心衰的基础心脏病（病因）：引起心衰的基础心脏病（病因）：n 我国，过去以心瓣膜病为主，但我国，过去以心瓣膜病为主，但n 近年来所占比例有所下降，而高近年来所占比例有所下降，而高n 血压、冠心病的比例呈上升趋势。血压、冠心病的比例呈上升趋势。n 西方国家：以高血压、冠心病为主。西方国家：以高血压、冠心病为主。n是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要死亡原因。要死亡原因。2慢性心力衰竭chronichea
2、rtfailure临床表现 clinical manifestation3慢性心力衰竭chronicheartfailure一、左心衰竭 n主要为肺淤血及心排血量降n低的表现，临床上最常见。4慢性心力衰竭chronicheartfailure（一）症状n1.肺淤血为主的症状n（1）程度不同的呼吸困难：n 随着病情发展，程度逐渐加重。n 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 n 左心衰时最早出现的症状，系因运动时回左心衰时最早出现的症状，系因运动时回心血量心血量左心房压力左心房压力加重肺淤血，表现加重肺淤血，表现为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。为活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。5慢性心力衰竭c
3、hronicheartfailuren 端坐呼吸端坐呼吸 n 肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，肺淤血达到一定程度时，患者不能平卧，n 被迫采取高枕卧位、半卧位、甚至坐位被迫采取高枕卧位、半卧位、甚至坐位n 以减轻症状。以减轻症状。n 平卧位平卧位回心血量回心血量且膈上抬且膈上抬n n 加重肺淤血加重肺淤血n 坐位坐位回心血量回心血量且膈下降且膈下降n n 减轻肺淤减轻肺淤血原因原因6慢性心力衰竭chronicheartfailuren夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 n 患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫n 采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，采取坐位
4、，呼吸深快，重者可有哮鸣音，n 称之为称之为“心源性哮喘心源性哮喘”。大多数端坐休息。大多数端坐休息 n 后可自行缓解。后可自行缓解。n其发生机制其发生机制 n睡眠平卧位睡眠平卧位因心血量因心血量肺血量肺血量加重肺加重肺淤血。淤血。ni i 入睡时迷走神经张力入睡时迷走神经张力小支气管收缩小支气管收缩肺肺泡通气泡通气niii 平卧位平卧位膈上抬膈上抬肺活量减少。肺活量减少。7慢性心力衰竭chronicheartfailuren（2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血n肺泡和支气管粘膜淤血所致。肺泡和支气管粘膜淤血所致。n咳嗽：开始常于夜间发生，坐位或立咳嗽：开始常于夜间发生，坐位或立n 位时可
5、减轻。位时可减轻。n咳痰：常为白色泡沫状痰，肺水肿时咳痰：常为白色泡沫状痰，肺水肿时n 可为粉红色泡沫状痰。可为粉红色泡沫状痰。n咯血：有时痰中带血丝，偶有大咯血。咯血：有时痰中带血丝，偶有大咯血。8慢性心力衰竭chronicheartfailure2.心排血量（CO）不足为主的症状n（1）乏力、疲倦、头昏、心慌：由于）乏力、疲倦、头昏、心慌：由于n CO、器官、组织灌注不足及代、器官、组织灌注不足及代偿性心率偿性心率所致。所致。n（2）少尿、肾功能损害：）少尿、肾功能损害：CO肾血流肾血流量减少量减少少尿。长期肾血流量减少可出少尿。长期肾血流量减少可出现现BUN、血、血Cr并有肾功能不全相应
6、症并有肾功能不全相应症状。状。9慢性心力衰竭chronicheartfailure（二）体征 n1.肺部湿罗音：由于肺毛细血管压肺部湿罗音：由于肺毛细血管压，n 液体渗出到肺泡所致，随病情的由液体渗出到肺泡所致，随病情的由n 轻到重，肺湿罗音从局限于肺底直轻到重，肺湿罗音从局限于肺底直n 至全肺（下垂性湿罗音）。至全肺（下垂性湿罗音）。n2.心脏体征：除基础心脏病的体征外，心脏体征：除基础心脏病的体征外，n 慢性左心衰的患者一般均有：心脏慢性左心衰的患者一般均有：心脏n 扩大（单纯舒张性心衰除外）、扩大（单纯舒张性心衰除外）、P2n 亢进、心率快、舒张期奔马律。亢进、心率快、舒张期奔马律。随体
7、位变化而变化10慢性心力衰竭chronicheartfailure二、右心衰竭 主要为体静脉淤血的表现。11慢性心力衰竭chronicheartfailure（一）症状：Symptomn1.消化道症状：由于胃肠道及肝淤血消化道症状：由于胃肠道及肝淤血n 所致。可有腹胀，食欲不振、恶心、所致。可有腹胀，食欲不振、恶心、n 呕吐等。呕吐等。n2.劳力性呼吸困难：继发于左心衰的劳力性呼吸困难：继发于左心衰的n 右心衰已有呼吸困难存在，单纯性右心衰已有呼吸困难存在，单纯性n 右心衰为分流性先心病或肺部疾病右心衰为分流性先心病或肺部疾病n 所致呼吸困难。所致呼吸困难。12慢性心力衰竭chronichea
8、rtfailure（二）体征 Signn1.水肿水肿：因体静脉压增高所致。：因体静脉压增高所致。n 特征：为重力性水肿，表现为首先出现身特征：为重力性水肿，表现为首先出现身n 体下垂部位，常为对称性，压陷性。体下垂部位，常为对称性，压陷性。n 胸腔积液：也是体静脉压胸腔积液：也是体静脉压所致，胸水多所致，胸水多n 为双侧，如为单侧以右侧多见（可能与右为双侧，如为单侧以右侧多见（可能与右n 膈下肝游血有关）。心衰好转时，胸水常膈下肝游血有关）。心衰好转时，胸水常n 可吸收。可吸收。13慢性心力衰竭chronicheartfailuren2.颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张（主要体征）。肝颈静
9、脉反流征阳性具有特征性。n3.肝大：因肝淤血所致，肝大常伴压痛。长期右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及腹水。n4.心脏体征：基础心脏病的原有体征，右心衰时因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。14慢性心力衰竭chronicheartfailure三、全心衰竭 n1.临床上常见左心衰后继发右心衰而形成全临床上常见左心衰后继发右心衰而形成全心衰。心衰。n 当右心衰出现后，右心排血当右心衰出现后，右心排血，使左，使左 心衰心衰的肺淤血症状反而减轻。的肺淤血症状反而减轻。n2.单纯右心衰出现很少见：如肺动狭窄、单纯右心衰出现很少见：如肺动狭窄、ASD等。等。n3.扩张型心肌等表现为左、右
10、心室同时衰竭。扩张型心肌等表现为左、右心室同时衰竭。n 此时肺淤血不很严重，左心衰主要为心排此时肺淤血不很严重，左心衰主要为心排血量血量所致临床表现。所致临床表现。15慢性心力衰竭chronicheartfailure辅 助 检 查 16慢性心力衰竭chronicheartfailure一、X线检查（X-ray）n1.心影大小及外形 为心脏病的病因n 诊断提供依据。心胸比值（CTR）n 观察心脏大小的指标。17慢性心力衰竭chronicheartfailuren 2.肺淤血的有无及其程度，直接反映心肺淤血的有无及其程度，直接反映心 n 功能状态。功能状态。n（1）早期肺静脉压）早期肺静脉压时：
11、肺门血管影时：肺门血管影n 增强，上肺血管影增多与下肺影增强，上肺血管影增多与下肺影n 密度相仿。密度相仿。n（2）肺动脉高压时：右肺下动脉增宽。）肺动脉高压时：右肺下动脉增宽。18慢性心力衰竭chronicheartfailuren（3）间质性肺水肿：使肺野模糊。）间质性肺水肿：使肺野模糊。n（4）肺小叶间隔积液：出现）肺小叶间隔积液：出现Kerley Bn 线（肺野外侧可见的水平线状线（肺野外侧可见的水平线状 n 影）。影）。是慢性肺淤血特征性表现。是慢性肺淤血特征性表现。n（5）急性肺泡性肺水肿：肺门呈）急性肺泡性肺水肿：肺门呈蝴蝶蝴蝶n 状状，肺野可见大片融合阴影。，肺野可见大片融合阴
12、影。19慢性心力衰竭chronicheartfailure二、超声心动图（UCG）n1.比比X线更准确地提供各心腔大小变化，线更准确地提供各心腔大小变化，n 心瓣膜结构及功能情况。心瓣膜结构及功能情况。n2.估计心脏功能估计心脏功能n（1）收缩功能：以收缩末及舒张末的）收缩功能：以收缩末及舒张末的n 容量差计算射血分数（容量差计算射血分数（EF值），正常值），正常n EF值值50%，运动时至少增加，运动时至少增加50%。20慢性心力衰竭chronicheartfailuren（2）舒张功能：）舒张功能：UCG是临床上最实是临床上最实 n 用的判断舒张功能用的判断舒张功能n 的方法。的方法。n
13、心动周期中舒张早期心室充盈速度最心动周期中舒张早期心室充盈速度最n 大值为大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）峰，舒张晚期（心房收缩）n 心室充盈最大值为心室充盈最大值为A峰，峰，E/A为两者为两者n 之比。之比。n 正常人：正常人：E/A值不应小于值不应小于1.2（中青年（中青年n 应更大）。应更大）。21慢性心力衰竭chronicheartfailure22慢性心力衰竭chronicheartfailure诊断及鉴别诊断 diagnosis and differential23慢性心力衰竭chronicheartfailure一、诊断n 心衰的诊断是综合病因、病史、心衰的诊断是综合病因、病史、
14、n 症状、体征及客观检查而作出的。症状、体征及客观检查而作出的。n1.首先明确基础心脏病的病因，病理首先明确基础心脏病的病因，病理n 解剖。解剖。n2.评价心功能：心功能分级评价心功能：心功能分级n 根据症状根据症状n 客观指标客观指标24慢性心力衰竭chronicheartfailure二、鉴别诊断25慢性心力衰竭chronicheartfailure1.支气管哮喘 n 心源性哮喘 支气管哮喘n年年 龄龄 多见老年人多见老年人 多见青少年多见青少年 n病病 因因 高血压高血压 过敏史过敏史n 慢性心瓣膜病史等慢性心瓣膜病史等n临床表现临床表现 发作时必须坐起发作时必须坐起 发作时不一定强迫坐
15、起发作时不一定强迫坐起n 重者肺部有干湿重者肺部有干湿 肺部以哮鸣音为主肺部以哮鸣音为主n 性罗音性罗音n 甚至咳粉红色甚至咳粉红色 咳白粘痰后呼吸困难咳白粘痰后呼吸困难n 泡沫样痰泡沫样痰 可缓解可缓解26慢性心力衰竭chronicheartfailure2.心包积液、缩窄性心包炎 n 心包积液、缩窄性心包炎时，由n 于腔静脉回流受阻，可引起肝大、下n 肢浮肿等表现。应根据病史、心脏及n 周围血管体征进行鉴别，UCG可确诊。27慢性心力衰竭chronicheartfailure3.肝硬化腹水伴下肢浮肿 n（1）基础心脏病体征可资鉴别。n（2）非心源性肝硬化不会出现颈n V怒张等上 腔V回流受
16、阻体征。n 4.水肿鉴别n 心源性、肾源性、肝源性症状学已学。28慢性心力衰竭chronicheartfailure一、治疗原则和目的n1.治疗原则：n病因治疗n调节心衰的代偿机制，减少其负面 n 效应；拮抗神经内分泌的激活，防n 止左室重构，减轻心肌负荷。n2.治疗目的：n提高运动耐量，改善生活质量；n防止心肌损害进一步加重；n降低死亡率。29慢性心力衰竭chronicheartfailure（一）一般治疗1.休息 restingn限制体力活动，避免精神刺激。n休息原则：根据心功能状态而定：n心功能级：避免过重体力活动n级：休息、适当活动n级：限制活动，增加卧床休息n级：卧床休息为主（为防止
17、肺栓塞，n 应进行四肢被动活动），病情 n 好转逐渐增加活动量。30慢性心力衰竭chronicheartfailure2.控制钠盐摄入 n有利于减轻水肿等症状。有利于减轻水肿等症状。n轻度心衰轻度心衰5g/日日n中度中度3g/日日n重度重度1g/日。日。n注意：应用强效排钠利尿剂时不要注意：应用强效排钠利尿剂时不要n过严控制钠盐摄入，过分严格控制过严控制钠盐摄入，过分严格控制n钠盐，可导致低钠血症。钠盐，可导致低钠血症。31慢性心力衰竭chronicheartfailure（二）病因治疗n1.基础病因的治疗基础病因的治疗n 如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制，如高血压和甲状腺功能亢进的药物控制
18、，n 通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心通过介入或冠状动脉旁路手术改善冠心n 病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先病心肌缺血，心脏瓣膜病瓣膜置换和先n 天性心血管畸型的纠正手术等。天性心血管畸型的纠正手术等。n2.消除诱因消除诱因n 最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、最常见诱因是感染、心律失常、肺梗死、n 贫血及水电解质紊乱等因素贫血及水电解质紊乱等因素32慢性心力衰竭chronicheartfailuren（三）药物治疗（三）药物治疗n利尿剂利尿剂nACEInARBn-R-Bn正性肌力药正性肌力药33慢性心力衰竭chronicheartfailure34传统的心衰治疗传统的心衰治疗n强心强心
19、n利尿利尿n扩血管扩血管新的新的“常规或标准治疗常规或标准治疗”以神经内分泌拮抗剂为主以神经内分泌拮抗剂为主n利尿剂利尿剂nACE抑制剂抑制剂n 受体阻滞剂受体阻滞剂n地高辛地高辛34慢性心力衰竭chronicheartfailure利尿剂 n注意：当左室充盈压不太高情况下，n 大量利尿可使心排血量。35慢性心力衰竭chronicheartfailure（1）排钾利尿剂n噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂：n以氢氯噻嗪（双氢克尿塞以氢氯噻嗪（双氢克尿塞HDCT）为代表。）为代表。n机理：作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸机理：作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸n 收，由于钠收，由于钠-钾交换也使钾吸收降低，钾
20、交换也使钾吸收降低，n 为中效利尿剂，可用于各种慢性心为中效利尿剂，可用于各种慢性心n 衰（轻中度为主）。衰（轻中度为主）。n用法：轻度心衰：用法：轻度心衰：25mg每周二次或隔日一每周二次或隔日一n 次，不必加用钾盐。较重心衰：每次，不必加用钾盐。较重心衰：每n 日日75-100mg分分2-3次服用，同时补钾。次服用，同时补钾。n副作用：低钾、低钠、低氯，可引起高尿副作用：低钾、低钠、低氯，可引起高尿n 酸血症，干扰糖及胆固醇代谢。酸血症，干扰糖及胆固醇代谢。36慢性心力衰竭chronicheartfailuren袢利尿剂n以呋塞米（速尿）为代表以呋塞米（速尿）为代表 n机理：作用于髓袢的升
21、支，排钠、排钾，机理：作用于髓袢的升支，排钠、排钾，n 为强效利尿剂，适用于重度慢性心衰，为强效利尿剂，适用于重度慢性心衰，n 急性左心衰。急性左心衰。n用法：口服用法：口服20mg 24h达高峰（达高峰（20-40mg/次次n Qd、Bid、tid）重度慢性心衰可增至）重度慢性心衰可增至n 100mg每日每日2次。口服效果不佳者可用次。口服效果不佳者可用n 静注静注 100mg/次，每日二次（一般次，每日二次（一般20-n 40mg/次次 iv）。）。n副作用：主要为低血钾，必须注意补钾；副作用：主要为低血钾，必须注意补钾；n 亦可引起低钠、低氯、低血容量。亦可引起低钠、低氯、低血容量。37
22、慢性心力衰竭chronicheartfailure（2）保钾利尿剂 n螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）n机理：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使机理：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾吸收增加，同时排钠利钾吸收增加，同时排钠利 尿，但利尿效果不强。尿，但利尿效果不强。n作用：常于排钾利尿剂合用，起到保钾作用并增强作用：常于排钾利尿剂合用，起到保钾作用并增强利尿。利尿。n用法：一般用法：一般20mg，每日，每日1-2次次 口服。口服。n副作用：高钾血症（单独用时），不能和钾盐合用。副作用：高钾血症（单独用时），不能和钾盐合用。38慢性心力衰竭chronicheartfailuren
23、氨苯蝶啶氨苯蝶啶 n机理：直接作用于肾远曲小管，排钠机理：直接作用于肾远曲小管，排钠n 保钾、利尿作用不强。保钾、利尿作用不强。n作用：与排钾利尿剂合用，能加强利作用：与排钾利尿剂合用，能加强利n 尿，并起到保钾作用。尿，并起到保钾作用。n用法：用法：50-100mg，每日，每日2次，口服。次，口服。n 副作用同螺内酯。副作用同螺内酯。39慢性心力衰竭chronicheartfailuren阿米诺利（阿米诺利（amiloride）n机理：同氨苯蝶啶相似，利尿作用机理：同氨苯蝶啶相似，利尿作用n 强，保钾作用弱，可单独应强，保钾作用弱，可单独应n 用于轻型心衰的患者。用于轻型心衰的患者。n用法：
24、用法：5-10mg，每日，每日2次，口服。次，口服。40慢性心力衰竭chronicheartfailure利尿剂应用的注意事项 n1）间断应用排钾利尿剂（因排钠、排钾间断应用排钾利尿剂（因排钠、排钾 n 强）持续用保钾利尿剂，因起效慢。强）持续用保钾利尿剂，因起效慢。n2）保钾利尿剂可产生高血钾，当与排钾利）保钾利尿剂可产生高血钾，当与排钾利n 尿剂合用时，发生高血钾的可能性不尿剂合用时，发生高血钾的可能性不n 大，不宜同时服用钾盐。大，不宜同时服用钾盐。n3）长期应用利尿剂最易发生电解质紊乱的）长期应用利尿剂最易发生电解质紊乱的n 副作用，特别是高血钾或低血钾均可导副作用，特别是高血钾或低血
25、钾均可导n 致严重后果，应随时监测。致严重后果，应随时监测。41慢性心力衰竭chronicheartfailure42慢性心力衰竭chronicheartfailure43慢性心力衰竭chronicheartfailure44慢性心力衰竭chronicheartfailure45药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）ACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺普利赖诺普利哌道普利哌道普利喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次次2次次1次
26、次1次次1次次2次次1次次1次次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次ARBs坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次次1次次2次次32mg 50-100mg160mg1次次1次次2次次45慢性心力衰竭chronicheartfailure46慢性心力衰竭chronicheartfailure47慢性心力衰竭chronicheartfailure禁忌症：禁忌症：n支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；n心动过缓（心率心动过缓（心率60次次/分）分）；
27、nII度及以上房室传导阻滞（除非已度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；安装起搏器）；n有明显液体潴留，需大量利尿者。有明显液体潴留，需大量利尿者。48慢性心力衰竭chronicheartfailure49慢性心力衰竭chronicheartfailure50慢性心力衰竭chronicheartfailuren（1）药理作用n 1）正性肌力作用：通过抑制心肌细n 胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细n 胞内Na+、K+，Na+与Ca2+交n 换，使细胞内Ca2+，而使心肌n 收缩力。51慢性心力衰竭chronicheartfailure52慢性心力衰竭chronicheartfailure
28、（2）常用制剂n1）地高辛（地高辛（digoxin）口服制剂，每口服制剂，每n 片片 0.25mg，口服后，口服后2-3h血浓度达血浓度达n 高峰，高峰，4-8h获最大效应，获最大效应，85%由肾由肾n 脏排出。本药半衰期为脏排出。本药半衰期为1.6天，连天，连n 续口服相同剂量续口服相同剂量7天后，血浆浓度天后，血浆浓度n 可达稳定。本制剂适用于中度心衰可达稳定。本制剂适用于中度心衰n 维持治疗，每日一次维持治疗，每日一次0.25mg。53慢性心力衰竭chronicheartfailuren 2）毛花甙丙（）毛花甙丙（Lanatoside c）西地兰西地兰Cedilanid n 为静脉注射制
29、剂，为静脉注射制剂，iv后后5min起作用，起作用，n 1-2h达高峰，每次达高峰，每次0.20.4mg（+10%n GS 20ml）稀释后缓慢静注，）稀释后缓慢静注，24小时小时n 总量总量0.81.2mg（4-6小时重复）。小时重复）。n 适用于急性心衰、慢性心衰加重时，适用于急性心衰、慢性心衰加重时，n 特别适用于心衰伴快速房颤者特别适用于心衰伴快速房颤者。54慢性心力衰竭chronicheartfailuren 3）毒毛花甙）毒毛花甙K n 亦为快速作用类，亦为快速作用类，iv后后5分钟起分钟起n 作用，作用，0.51h达高峰。每次达高峰。每次ivn 量为量为0.25mg（+10%GS
30、 20ml）。）。n 24h总量总量0.5-0.75mg适用于急性心适用于急性心n 衰时。衰时。55慢性心力衰竭chronicheartfailure（4）禁忌证 n 相对禁忌症：相对禁忌症：n 肥厚型心肌病主要是舒张不全。肥厚型心肌病主要是舒张不全。n WPW伴房颤伴房颤n 以上以上AVB，病态窦房结综合，病态窦房结综合n 征（征（SSS）n 单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无n 右心衰者右心衰者n AMI 24h内。内。n 绝对禁忌症：洋地黄中毒绝对禁忌症：洋地黄中毒57慢性心力衰竭chronicheartfailure（5）洋地黄中毒及其处理 n1）影响洋地黄中毒的
31、因素：n用药安全窗小：轻度中毒剂量约为有效治疗量的2倍，易中毒。n病因：i心脏缺血，缺氧情况下，中毒剂量更小。n ii水、电解质紊乱，尤其是低血K+。n iii肾功不全以及与其他药物的相互作用。n iv心血管常用药：胺碘酮、维拉帕米、n Aspirin等均可降低地高辛的经肾脏排n 泄率而引起中毒。58慢性心力衰竭chronicheartfailure2）中毒表现）中毒表现 n各类心律失常：最重要、最常见。各类心律失常：最重要、最常见。n 最常见者为最常见者为室性期前收缩，室性期前收缩，多呈二联律，多呈二联律，非阵发性交界性心动过速，房性期前收非阵发性交界性心动过速，房性期前收缩，房颤及缩，房颤
32、及AVB。快速性心律失常（心。快速性心律失常（心肌兴奋性肌兴奋性）及伴有传导阻滞是洋地黄中）及伴有传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现。毒特征性表现。59慢性心力衰竭chronicheartfailuren胃肠道反应：最早食欲不振，继之胃肠道反应：最早食欲不振，继之n 恶心、呕吐。恶心、呕吐。n中枢神经系统表现：视力模糊、黄中枢神经系统表现：视力模糊、黄n 视、倦怠、头痛等。视、倦怠、头痛等。n测定血药浓度有助于洋地黄中毒的测定血药浓度有助于洋地黄中毒的n 诊断，在治疗剂量下，地高辛血药诊断，在治疗剂量下，地高辛血药n 度度1.0-2.0mg/ml。60慢性心力衰竭chronicheartfailu
33、re3）洋地黄中毒的处理 早期诊断及时停药是关键。早期诊断及时停药是关键。n立即停药：随访血立即停药：随访血K K+n 轻中毒者：胃肠反应，某些心律失轻中毒者：胃肠反应，某些心律失 n 常常可于停药后消失。常常可于停药后消失。61慢性心力衰竭chronicheartfailuren快速性心律失常，室性期前收缩二联律等快速性心律失常，室性期前收缩二联律等 n 如血钾低可用静脉补钾，如血钾不低可如血钾低可用静脉补钾，如血钾不低可n 用利多卡因，苯妥英钠用利多卡因，苯妥英钠n 禁用电复律，因易室颤。禁用电复律，因易室颤。n传导阻滞及缓慢性心律失常：传导阻滞及缓慢性心律失常：n 用阿托品用阿托品0.5
34、1.0mg皮下注射或静脉射，皮下注射或静脉射，n 一般不需要安置临时心脏起搏器。一般不需要安置临时心脏起搏器。62慢性心力衰竭chronicheartfailure2.非洋地黄正性肌力药 n主要有肾上腺受体兴奋剂和磷酸二酯酶主要有肾上腺受体兴奋剂和磷酸二酯酶抑制剂抑制剂n用途：此类药物仅在心衰恶性或其他治用途：此类药物仅在心衰恶性或其他治疗无效时短期静脉应用。疗无效时短期静脉应用。63慢性心力衰竭chronicheartfailuren多巴胺n是去甲肾上腺素的前体，其作用随剂量大小而表现n不同。n小剂量2g/(kgmin)：表现心肌收缩力增强，n血管扩张，肾小A扩张，而心率加快不明显。n应由小
35、剂量开始逐渐加量，以不引起心率，nBp为度。n大剂量5-10g/(kgmin)：出现对心衰不利n作用。64慢性心力衰竭chronicheartfailuren多巴酚丁胺（Dobulamine）n是多巴胺衍生物。n用药剂量同多巴胺，但扩血管作用及n心率增快反应不如多巴胺。n以上两种制剂只能短期应用，长期应用难以维持、剂量增加无效而副作用加剧。65慢性心力衰竭chronicheartfailure（2）磷酸二酯酶（PDEI）n作用：增加心肌收缩力，扩张外周血n 管，长期疗效不肯定。n制剂：氨力农和米力农，后者增加心n 肌收缩力较前者强1020倍。n米力农n用法：用量为0.75mg/kg稀释后iv，
36、继n 以0.5g/（kgmin）静脉滴注n 维持。66慢性心力衰竭chronicheartfailuren n 慢性收缩性心力衰竭n 的治疗小结67慢性心力衰竭chronicheartfailure（六）舒张性心衰的治疗n 舒张性心衰由于心室舒张不良舒张性心衰由于心室舒张不良n LVEDP出现肺淤血（高血压、出现肺淤血（高血压、n 冠心病）。冠心病）。68慢性心力衰竭chronicheartfailuren1.受体阻滞剂：改善心肌顺应性，受体阻滞剂：改善心肌顺应性，n 使心室的容量使心室的容量压力曲线下移。压力曲线下移。n2.钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内n Ca2+
37、改善心肌主动舒张功能，主要改善心肌主动舒张功能，主要n 用于肥厚型心肌病。用于肥厚型心肌病。n3.ACEI：有效控制血压，改善心肌、：有效控制血压，改善心肌、n 小血管重构，有利舒张功能改善，小血管重构，有利舒张功能改善，n 最适用于高血压心脏病及冠心病。最适用于高血压心脏病及冠心病。69慢性心力衰竭chronicheartfailuren4.尽量维持窦性心律，保证心室舒张期尽量维持窦性心律，保证心室舒张期的容量。的容量。n5.肺淤血较重者，可适量应用静脉扩张肺淤血较重者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐类）或利尿剂降低前负荷，剂（硝酸盐类）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，如过度前负荷但不宜过度，如过度前负荷，可使，可使CO。n6.在无收缩功能障碍情况下，禁用正性在无收缩功能障碍情况下，禁用正性肌力药物。肌力药物。70慢性心力衰竭chronicheartfailure
