1、腹膜透析处方调整a腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试验a腹膜透析的充分性a腹膜透析处方调整腹膜透析处方调整2腹 膜 透 析 的 概 念a腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用腹腹膜膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转进行溶质和水分的转运运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。腹膜透析处方调整3一、腹膜透析的基本原理一、腹膜透析的基本原理a溶质的转运机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解质根据不同情
2、况进行双向移动。a水的转运腹膜透析处方调整4（一）溶质的转运（一）溶质的转运a溶质的弥散转运u弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。u机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主要是通过弥散机制清除。a溶质的对流转运u对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶质由腹透液侧向血管侧转运。u机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制清除。腹膜透析处方调整5影响弥散转运的因素影响弥散转运的因素aJs=PA CuJs 表示溶质转运速率uP表示膜通透性uA表示有效透析表面积uC表示溶质的浓度差aP=T/(aX)uT表示溶质的弥散常数ua表示透析液
3、的温度uX表示有效弥散距离腹膜透析处方调整6增加弥散转运的方法增加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差 减少透析液留腹时间，增加透析次数 增加留腹透析液量有效腹膜表面积 增加留腹透析液量 应用血管活性药物，增加毛细血管开放数目温度 透析液温度不应低于 37有效弥散距离 预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间 夜间湿腹腹膜透析处方调整7影响对流转运的因素影响对流转运的因素a对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。腹膜透析处方调整8（二）水的转运（二）水的转运a水的转运主要靠超滤完成。a腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）
4、转运。a腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。u病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量a淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。腹膜透析处方调整9影响超滤的因素影响超滤的因素aQ=L A（C+P）uQ表示超滤率uL表示腹膜对水的通透性uA表示有效腹膜表面积u C表示渗透压差u P表示静水压差腹膜透析处方调整10影响淋巴回流的因素影响淋巴回流的因素a腹腔内液体量 淋巴回流量a腹腔内压力 淋巴回流量a横隔淋巴管开放状态 淋巴回流量a体位u卧位立位活动腹膜透析处方调整11增加腹透净超滤的方法增加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差 增加留腹透析液葡萄糖浓
5、度 减少透析液留腹时间 夜间干腹腹腔内静水压 减少留置透析液剂量有效腹膜表面积 面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹膜对水的通透性 预防腹膜炎，防止腹膜增厚淋巴回流量 减少留置透析液剂量 应用乌拉胆碱等药物，减少腹膜淋巴管开放腹膜透析处方调整12增加腹透液剂量时的变化增加腹透液剂量时的变化a2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。a有效腹膜表面积增加，清除增加。a对清除率的净作用提高20-25%左右a葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。a腹腔内压增加，淋巴回流增加a对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤2L增加至2.5
6、L腹膜透析处方调整13增加腹透液浓度的变化增加腹透液浓度的变化a超滤量增加a4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降，至8-10小时出现反超滤a对流增加，溶质清除增加a易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用1.5%增加至4.25%腹膜透析处方调整14减少腹透液留腹时间的变化减少腹透液留腹时间的变化a葡萄糖梯度增加，超滤量增加。a溶质梯度增加，溶质清除量增加。a透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。腹膜透析处方调整15腹膜的解剖阻力腹膜的解剖阻力a腹膜毛细血管内不流动液体层a毛细血管内皮细胞a毛细血管基底膜a腹膜间质a腹膜间皮细胞a腹膜内不流动的
7、液体层腹膜透析处方调整16Creatinine0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time(hrs)D/PUrea0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time(hrs)D/PHighHighH.AveH.AveL.AveL.AveLowLow腹膜透析处方调整18（二）腹膜透析的充分性a清除一定的毒素清除一定的毒素a清除过多的水分，维持水平衡清除过多的水分，维持水平衡a维持电解质和酸碱平衡维持电解质和酸碱平衡a营养状态好，贫血改善明显营养状态好，贫血改善明显a不发生
8、心血管意外等并发症不发生心血管意外等并发症概念：腹膜透析处方调整19透析充分性与生存率关系透析充分性与生存率关系50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%0 09090180180 270270 360360 450450 540540 630630 720720 810810 900900survivalsurvivalKt/V1.7Kt/V2.0Kt/V2.0不同不同Kt/V组的组的2年生存率比较年生存率比较姚强姚强 钱家麒等钱家麒等.腹膜透析处方调整20腹透充分性标准腹透充分性标准a无明显尿毒症症状a充分性指标：u最好 Kt/V=2.0/w Ccr=60
9、L/w/1.73m2u不能接受 Kt/V1.7/w Ccr2ml/min GFR2ml/minBSA2.0 m2 43L/d 43.0L/da对于绝大多数病人对于绝大多数病人4 42L/d2L/d，可达到充分透析，可达到充分透析腹膜透析处方调整24第一个月门诊及第一个月门诊及6个月门诊时处个月门诊时处方的调整方的调整a溶质清除差，kt/v及Ccr未能达到要求的调整a腹膜透析失超滤的调整腹膜透析处方调整25溶质清除不充分的处理溶质清除不充分的处理转运特性转运特性评价评价处置处置高转运溶质清除好，超滤差 见超滤衰竭处理高平均转运 溶质清除好，超滤好 适合 CAPD低平均转运易于溶质清除差，超滤尚可
10、 增加透析液剂量 增加透析次数 增加超滤 夜间湿腹低转运溶质清除差，超滤可多可少 大剂量 CAPD 应用 APD 改为 HD腹膜透析处方调整26超滤衰竭的诊断超滤衰竭的诊断a4.25%透析液，交换4小时，引流量400mla2.5%透析液，交换4小时，引流量100mla1.5%透析液，交换4小时，出现负超滤a每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水肿，不能维持干体重腹膜透析处方调整27超滤衰竭的分类及处理超滤衰竭的分类及处理aI型超滤衰竭：u原因：腹膜高转运，葡萄糖浓度迅速下降u增加葡萄糖浓度u缩短留置时间aII型超滤衰竭：u原因：腹膜低转运，对水的通透性差，有效腹膜面积减少u增加透析次数，或改HD腹膜透析处方调整28超滤衰竭的分类及处理超滤衰竭的分类及处理aIII型超滤衰竭：u原因：腹膜淋巴回流增加u减少腹透液留置剂量u应用乌拉胆碱等减少横隔淋巴管开放数目腹膜透析处方调整29腹膜透析已不再是二流医生对腹膜透析已不再是二流医生对二流病人的二流选择二流病人的二流选择-Ram Gokal腹膜透析处方调整30腹膜透析处方调整31
