1、人身保险理赔基础主主 要要 内内 容容第一部分第一部分 理赔基础知识理赔基础知识 理赔概念理赔概念 理赔原则理赔原则 理赔的基本环节理赔的基本环节 理赔申请人的资格理赔申请人的资格 理赔申请单证理赔申请单证 赔款的领取赔款的领取 索赔时效索赔时效2理赔概念理赔概念 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经营品质的环节与过程。品质的环节与过程。理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基
2、理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使础。理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使命与价值。命与价值。3理赔原则理赔原则 从实原则从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围。由此认定保险责任的归属与范围。公平原则公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法采取超然的立场，公允至诚，遵循法律的精神，尽善良管理人之职责。律的精神，尽善良管理人之职责。效率原则效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革
3、，力图通过工作流程及给付方式的变革，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户满意度，从而取得竞争的优势。意度，从而取得竞争的优势。4理赔的基本环节理赔的基本环节1 1、报案、报案2 2、立案、立案3 3、初审（调查、理算）、初审（调查、理算）4 4、复核、复核5 5、结案、结案6 6、给付、给付5客户客户业务员、行政内勤业务员、行政内勤(支公司支公司)助理理赔岗（分公司）助理理赔岗（分公司）理赔岗、高级理赔岗理赔岗、高级理赔岗总公司总公司新理赔流程接收、清点、粘贴接收、清点、粘贴理赔申请资料理赔申请资料出具交接凭证出具交接凭证整理移交案卷资料整理移
4、交案卷资料报案受理报案受理资料受理资料受理保单是否有效保单是否有效是否属保障范围是否属保障范围是否在申请时效内是否在申请时效内申请人资格是否符合申请人资格是否符合申请材料是否真实齐全申请材料是否真实齐全是否属予以受理是否属予以受理结案结案提请前期调提请前期调查或抄单补查或抄单补录报案管理录报案管理模块模块系统系统“报案报案”操作操作立案立案初审初审是否需要交查是否需要交查复核复核是否超权是否超权限限是否通过是否通过复核超限上送复核超限上送复核复核是否通是否通过过审核理赔申请资料审核理赔申请资料是是是是是是是是是是否否否否是是6 是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事是指在被保险人发生保险事
5、故后，知情人将该事 故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务。理赔报案7 1 1、报案方式、报案方式-包括上门报案、电话报案。全国包括上门报案、电话报案。全国统一报案电话：统一报案电话：9550095500。接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地码，出险人持有的保险单号、
6、险种名称、出险时间、地点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。人姓名与出险人关系、联系地址及电话等重要消息。理赔报案理赔报案8 2 2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行确认，根据查询结果分作下述处理：确认，根据查询结果分作下述处理：不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明不受理的理由；不受理的理由；提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身份，应及时向报案
7、人询问；份，应及时向报案人询问；对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公司，由公司委派调查人员前往查勘；司，由公司委派调查人员前往查勘；预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管汇报。汇报。理赔报案理赔报案9理赔申请人资格 意外伤残保险金、意外伤残保险金、（门）急诊、住院医疗及医疗补（门）急诊、住院医疗及医疗补贴保险金贴保险金-由由被保险人被保险人作为申请人；作为申请人；身故保险金身故保险金-由由受益人受益人作为申请人。作为申请人。如被保险人或受益人为未成年人，则由其如被保险人或受益人为未成年人，则由其法
8、定监护法定监护人人代为申领保险金。代为申领保险金。10 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真实、合法、有效；合法、有效；保险事故发生在保险期间内；保险事故发生在保险期间内；出险人为保险单上列明的被保险人；出险人为保险单上列明的被保险人；事故属于保险合同列明的保险责任范围；事故属于保险合同列明的保险责任范围；理赔申请在保险法规定的时效内。理赔申请在保险法规定的时效内。索赔单证提供齐全等。索赔单证提供齐全等。理赔立案的条件理赔立案的条件 11理赔申请单证理赔申请单证 1 1、理赔申请书；、理赔申请书；2 2、保险合同及最后一次的缴费凭证；、保
9、险合同及最后一次的缴费凭证；3 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死 亡、残疾程度的证明等；亡、残疾程度的证明等；4 4、公安部门出具的户籍注销证明；、公安部门出具的户籍注销证明；5 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明；6 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具 授权委托书及受托人身份证明；授权委托书及受托人身份证明；7 7、被保险人（投保人）的身份证明；、被保险人（投保人）的身份证明；12理赔单证理赔单证8 8、原始住院或
10、门诊病历、医学诊断证明、出院小结；、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结；9 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证明；明；1010、意外事故的证明材料；、意外事故的证明材料；1111、人民法院宣告的死亡判决书；、人民法院宣告的死亡判决书；1212、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明；、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明；1313、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证明1414、公司认为必要的其他证明文件等。、公司认为必要的其他证明文件等。13理赔申请书
11、理赔申请书填写要求：填写要求：理赔申请书理赔申请书要求由申请人亲自填写，填写时需要求由申请人亲自填写，填写时需用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改。申请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签。由授权人填写的应持有两份人填写的应持有两份授权委托书授权委托书及其授权人和代理及其授权人和代理人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保人的身份证明。对于投保人投保多个险种，但因同一保险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请书。书。14 赔款
12、应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账号实施转帐给付。实施转帐给付。如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务，如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写上自己的身份证号码及联系电话等事项。的身份证号码及联系电话等事项。为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款项时，分公司应及时以电话短信的形式告知客户。时，分公司应及
13、时以电话短信的形式告知客户。赔款的申领事项赔款的申领事项 15索赔时效索赔时效事故通知的时限事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴（门）急诊、住院医疗、住院补贴-3-3至至5 5日内通知；日内通知；意外伤害意外伤害-5-5日内通知；身故日内通知；身故-7-7日内通知。日内通知。索赔时效索赔时效 保险法保险法第二十六条规定：第二十六条规定：“人寿保险以外的其他人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为给付保险金的诉讼时效期间为二年二年，自其知道或者应，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
14、当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为期间为五年五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。日起计算。”16提高理赔时效、避免理赔纠纷 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除、如实告知及理赔申请等内容。如实告知及理赔申请等内容。业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷。业务人员指导客户正确填写投保单，避免
15、代签名的发生，做好初业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好初 级核保工作。级核保工作。出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办理 相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持。在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关信息时，客户或业务人员应积极配合息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈。及时向理赔人员进行反馈。在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。在理赔部
16、门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺。加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系，有利于从整体上提高理赔服务时效。利于从整体上提高理赔服务时效。理赔部门应进一步树立服务意识，简化理赔手续。理赔部门应进一步树立服务意识，简化理赔手续。17主主 要要 内内 容容第二部分第二部分 理赔资料受理理赔资料受理 身故类身故类 残疾类残疾类 重大疾病类重大疾病类 门急诊、住院医疗、补贴类门急诊、住院医疗、补贴类18理赔资料受理理赔资料受理 理赔资料一览表理赔资料一览表.doc19疾病死亡：疾病死亡：1 1、2 2、3 3、4 4、5
17、5、6 6、7 7、8 8、14 14 意外死亡：意外死亡：1 1、2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、7 7、1010、1111、12 12 门诊、住院医疗、住院补贴：门诊、住院医疗、住院补贴：1 1、2 2、6 6、7 7、8 8、9 9、14 14 重大疾病：重大疾病：1 1、2 2、6 6、7 7、8 8、1212、残残 疾：疾：1 1、2 2、3 3、6 6、7 7、1010、14 14 所有证明材料应为原件，如只能提供复印件的（如为医疗所有证明材料应为原件，如只能提供复印件的（如为医疗费收据，应加盖支付单位的公章和已赔付金额的分割单），应费收据，应加盖支付单位的公章和已赔付金额
18、的分割单），应先将原件交理赔人员审核，确定其效力后，由理赔人员在复印先将原件交理赔人员审核，确定其效力后，由理赔人员在复印件上注明件上注明“原件已核原件已核”及复印日期，并签名确认。及复印日期，并签名确认。不同理赔申请的单证类型不同理赔申请的单证类型20申请事项申请资料资料类型意外身故1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提
19、供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件）院出具的宣告死亡证明文件）6 6、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门出具事故证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一部门出具事故证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）步证明）7 7、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险
20、金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。8 8、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公正书、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公正书.9 9、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证 。一、身故类一、身故类21申请事项申请资料资料类型疾病身故1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险
21、人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法院、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件）出具的宣告死亡证明文件）6 6、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险
22、金转账授权书、存折、银行卡复印件。7 7、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公证书、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公证书.22申请事项申请资料资料类型意外残疾1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、保险人指定或认可的医疗机构出具
23、的诊断证明书 ）6 6、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门出具事故证出具事故证 明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）7 7、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转转账账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。8 8、保险人指定或认可的公立二级以上医疗机构、保
24、险人指定或认可的公立二级以上医疗机构 及法医机构、残疾评定委员会出及法医机构、残疾评定委员会出具的残疾程度鉴定证明具的残疾程度鉴定证明 .9 9、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证 。二、残疾类二、残疾类23申请事项申请资料资料类型疾病残疾1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，
25、受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书 ）6 6、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转转账账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。7 7、保险人指定或认可的公立二级以上医疗机构、保险人指定或认可的公立二级以上医疗机构 及法医机构、残疾评定委员会出及法医机构、残疾评定委员会出具的残疾程度鉴定证明具的残疾程度
26、鉴定证明 .8 8、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证 。24申请事项申请资料资料类型重大疾病1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、门诊病历、门诊病历 6 6、出院小结、出院小结7 7、保险
27、人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单8 8、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书9 9、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。重大疾病类重大疾病类25申请事项申请资料资料类型意外住院医疗1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括
28、保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）明）6 6、医疗费用明细清单、医疗费用明细清单7 7、门诊病历、门诊
29、病历 8 8、出院小结、出院小结9 9、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门出具事故证门出具事故证 明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）明）1010、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单 1111、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书1212、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，
30、勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。门急诊、住院医疗、补贴类门急诊、住院医疗、补贴类26申请事项申请资料资料类型 意外门诊医疗1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托
31、人的有效身份证明5 5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）明）6 6、医疗费用明细清单、医疗费用明细清单7 7、门诊病历、门诊病历 8 8、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险金转账授权书
32、、存折、银行卡复印件。27申请事项申请资料资料类型意外住院补贴1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销
33、单位方出具的费用报销证报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）明）6 6、医疗费用明细清单、医疗费用明细清单7 7、门诊病历、门诊病历 8 8、出院小结、出院小结9 9、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门出具事故证门出具事故证 明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明）明）1010、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书1111、理赔申请书
34、中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件28申请事项申请资料资料类型疾病住院医疗1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的
35、有效身份证明5 5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）明）6 6、医疗费用明细清单、医疗费用明细清单7 7、门诊病历、门诊病历 8 8、出院小结、出院小结9 9、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单 1010、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断
36、证明书1111、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转账转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。29申请事项申请资料资料类型疾病住院补贴1 1、理赔申请书、理赔申请书2 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据）3 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证4 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明、如委托他人办理的
37、，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明5 5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证明）6 6、门诊病历、门诊病历 7 7、出院小结、出院小结8 8、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书9 9、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多
38、个受益人账户，勾选“转转账账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件30主主 要要 内内 容容第三部分第三部分 相关注意事项相关注意事项31 1 1、被保险人为未成年人时，申请人是其法定监护、被保险人为未成年人时，申请人是其法定监护人，申请书、委托书均由其法定监护人填写及签名。人，申请书、委托书均由其法定监护人填写及签名。2 2、如受益人为法定时，则要求提供公证处出具的、如受益人为法定时，则要求提供公证处出具的法定继承人证明书，法定继承人为父母、子女、配偶，法定继承人证明书，法定继承人为父母、子女、配偶，并签定给付协议书。如多个享有继承权的
39、法定继承人委并签定给付协议书。如多个享有继承权的法定继承人委托其中一个继承人前来办理理赔手续，还需要提供授权托其中一个继承人前来办理理赔手续，还需要提供授权委托公证书。委托公证书。3 3、如受益人因故不能亲自来办理理赔申请及领款手、如受益人因故不能亲自来办理理赔申请及领款手续并委托他人办理的，需提供授权委托书（原件、一式续并委托他人办理的，需提供授权委托书（原件、一式两份），受托人的身份证明。两份），受托人的身份证明。注意事项注意事项32 4 4、所有保险金给付，须提供被保险人本人（或受益所有保险金给付，须提供被保险人本人（或受益人）帐户，若被保险人为未成年人的须提供监护人帐人）帐户，若被保险
40、人为未成年人的须提供监护人帐户；医疗保险金若确需转第三者（包括投保单位）帐户户；医疗保险金若确需转第三者（包括投保单位）帐户的，需被保险人本人来分公司或龙岗、宝安支公司柜面的，需被保险人本人来分公司或龙岗、宝安支公司柜面办理确认手续，需亲笔签署办理确认手续，需亲笔签署保险金转帐授权书保险金转帐授权书，受，受理人员需在转帐授权书上签名确认。理人员需在转帐授权书上签名确认。5 5、医疗费用的发票要求是原件；医疗补贴的发票可、医疗费用的发票要求是原件；医疗补贴的发票可以是复印件，但需加盖原件已核章。以是复印件，但需加盖原件已核章。6 6、死亡案件的单证，如：医学死亡诊断证明书、公、死亡案件的单证，如
41、：医学死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明、火化证明（土葬证明）要安部门出具的户籍注销证明、火化证明（土葬证明）要求其中有一份为原件，其它可以是复印件，但需加盖原求其中有一份为原件，其它可以是复印件，但需加盖原件已核章；件已核章；注意事项注意事项33 7 7、如被保险人属驾车出险的，应提供有较的驾驶、如被保险人属驾车出险的，应提供有较的驾驶证、行驶证的正副本。证、行驶证的正副本。8 8、新版医疗费用、医疗补贴保险住院的医院必须是、新版医疗费用、医疗补贴保险住院的医院必须是我司指定的医疗机构。我司指定的医疗机构。9 9、建工险建工险要求提供安监部门出具的意外事故证要求提供安监部门出具的意外
42、事故证明及劳动合同书。明及劳动合同书。10 10、收取客户资料后需开具、收取客户资料后需开具资料签收单资料签收单，双方，双方签字后各留一份，以作凭证。签字后各留一份，以作凭证。注意事项注意事项34业务档案的整理业务档案的整理 1.1.业务资料整理：业务资料整理：遵循业务档案资料形成的规律，确保档案资遵循业务档案资料形成的规律，确保档案资料之间的有机联系。以件为单位根据移交清单依次进行分类料之间的有机联系。以件为单位根据移交清单依次进行分类整理。整理。2.2.整理方法：整理方法：（1 1）剔除案件资料中所有金属物，案卷的归集不得出现漏页、）剔除案件资料中所有金属物，案卷的归集不得出现漏页、倒页，
43、且左边和下边应保持整齐粘贴。倒页，且左边和下边应保持整齐粘贴。（2 2）对于案卷字迹或已破损的资料要进行裱糊，对传真件进行）对于案卷字迹或已破损的资料要进行裱糊，对传真件进行复印，复印后与传真一并归档。复印，复印后与传真一并归档。（3 3）对于小于）对于小于A4A4纸的资料（住院医疗发票原件）应按要求粘贴纸的资料（住院医疗发票原件）应按要求粘贴在在A4A4纸上，粘贴方法从下向上平铺式粘贴，每纸上粘贴的单纸上，粘贴方法从下向上平铺式粘贴，每纸上粘贴的单据不得超过据不得超过3 3页，不得叠加粘贴。对于大于页，不得叠加粘贴。对于大于A4A4纸的资料应按纸的资料应按A4A4纸的规格和要求折叠压平，具体
44、方法要左、上对齐，先从下纸的规格和要求折叠压平，具体方法要左、上对齐，先从下向上折，再从右向左折。向上折，再从右向左折。35理赔资料排放顺序1 1、理赔申请书；、理赔申请书；2 2、理赔申请材料签收单；、理赔申请材料签收单；3 3、授权委托书；、授权委托书；4 4、申请人申请索赔的各种事故证明材料；、申请人申请索赔的各种事故证明材料；5 5、医疗费用等有关单据；、医疗费用等有关单据；6 6、保险合同；、保险合同；5 5、被保险人、受益人（未成年人包括监护人）有效身份证件或者其、被保险人、受益人（未成年人包括监护人）有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件他身份证明文件的复印件或者影印件36整理与交接整理与交接 建立赔案案卷建立赔案案卷 及时及时移移交交 （请在收齐相关理赔资料后请在收齐相关理赔资料后1 1个工作日内个工作日内移交给支公司内勤，支公司内勤整理后于移交给支公司内勤，支公司内勤整理后于1 1个工作日内个工作日内移交给分公司理赔室）移交给分公司理赔室）交接手续交接手续 （各支公司内勤岗每天移交案卷前需（各支公司内勤岗每天移交案卷前需编制编制“理赔资料交接清单理赔资料交接清单”与理赔室进行交接。）与理赔室进行交接。）37谢谢 谢！谢！
