1、气道的处理是麻醉科永恒的话题，做为麻醉医生有责任使用各种方式来保证能够处理气道.我们是气管插管的高手,实际操作中也会面临各种各样情况一一.熟悉熟悉解剖解剖 受过常规训练的麻醉科医师，在进行面受过常规训练的麻醉科医师，在进行面罩通气和罩通气和/或气管插管操作时遇到的、使其感或气管插管操作时遇到的、使其感到困难的情况。到困难的情况。包括困难面罩通气包括困难面罩通气、困难喉镜显露、困困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败难气管插管和气管插管失败。Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An
2、 updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology 2003;98:12691277.面罩通气困难面罩通气困难 面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力面罩不能密闭、大量气体漏出、通气阻力过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重过大、胸廓起伏不明显、呼吸音弱或无、严重气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、气道梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SpOSpO2 2降低、降低、呼出呼出COCO2 2低以及低氧血症造成的血液动力学变低以及低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）等。化
3、（如高血压、心律失常）等。1.Jaw Thrust2.Oropharyngeal airway3.Nasopharyngeal airway 4.Lerygealmask5.Nasoendotracheal tube 喉罩喉罩喉罩操作方法喉罩操作方法 气道评估气道评估 气道检查气道检查 其他评估其他评估 困难气道处理的前期准备困难气道处理的前期准备 困难气道患者的气管插管策略困难气道患者的气管插管策略 困难气道患者的拔管策略困难气道患者的拔管策略 困难气道处理后的事项困难气道处理后的事项 病史：病史：床旁病史询问：有无困难气道病史？床旁病史询问：有无困难气道病史？旧病历回顾：旧病历回顾：既往史
4、分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能造成既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能造成面罩通气或气管插管困难？面罩通气或气管插管困难？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？ASAASA建议：建议：对于所有患者，在实施麻醉前或者气对于所有患者，在实施麻醉前或者气道管理前，均应询问困难气道的病史。道管理前，均应询问困难气道的病史。如果患者有老病历，应当分析既往病如果患者有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录。史以及麻醉记录。如果患者有困难气道病史，在查阅病历时应特别如果患者有困难气道病史，在查阅病历时应特别注意以下几个重要问题：困难气道的病因是
5、否仍注意以下几个重要问题：困难气道的病因是否仍然存在。气道处理的困难程度及所采用的解决办然存在。气道处理的困难程度及所采用的解决办法。直接喉镜操作期间患者的体位。气道处理法。直接喉镜操作期间患者的体位。气道处理所用的器械。所用的器械。操作者对患者既往所采用的气道处操作者对患者既往所采用的气道处理方法是否熟悉理方法是否熟悉。以弄清困难气道的性质、程度和处理方法。以弄清困难气道的性质、程度和处理方法。Benumof JL.Management of the difficult adult airway:With special emphasis on the awake tracheal intu
6、bation.Anesthesiology 1993;75:1087-110.术前气道检查有助于发现困难气道。术前气道检查有助于发现困难气道。根据各项气道检查的结果，制定气道分级的根据各项气道检查的结果，制定气道分级的评分系统。评分系统。现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性各异。感性和特异性各异。目前，尚无任何评分系统得到目前，尚无任何评分系统得到ASAASA困难气道处困难气道处理任务组的理任务组的Fail-safeFail-safe（十分保险）认证。（十分保险）认证。检查项目检查项目 异常发现异常发现1 1 上切牙长度上切牙长度2 2 颌正
7、常闭合时上下切牙的位置关系颌正常闭合时上下切牙的位置关系3 3 下颌前伸时上下切牙位置关系下颌前伸时上下切牙位置关系4 4 张口时上下切牙间距（开口度）张口时上下切牙间距（开口度）5 5 悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）悬雍垂可见度（舌咽部结构分级）6 6 上腭形状上腭形状7 7 下颌活动度和下颌间隙下颌活动度和下颌间隙8 8 甲甲-颏间距颏间距9 9 颈长颈长10 10 颈宽颈宽1111头颈活动度头颈活动度相对较长相对较长上切牙突出上切牙突出患者无法将下切牙突出于上切牙患者无法将下切牙突出于上切牙小于小于3cm3cm患者坐位，张口伸舌时无法看到悬患者坐位，张口伸舌时无法看到悬雍垂雍垂弓形弧度过
8、大或过于狭窄弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指小于三横指颈过短颈过短颈过宽颈过宽患者屈颈时颏部不能触及胸部，或患者屈颈时颏部不能触及胸部，或无法伸颈无法伸颈没有一个没有一个精确、可预见、可重复的评估标准精确、可预见、可重复的评估标准 定义不确定定义不确定无法统计真正发生率无法统计真正发生率无统一的预测手段无统一的预测手段 用力张口时，正常患用力张口时，正常患者上下牙齿之间应能容纳者上下牙齿之间应能容纳中间的三个指头，宽度范中间的三个指头，宽度范围大约为围大约为4 46cm6cm，如果达，如果达此标准，通常表明颞颌关此标准，通常表明颞颌关
9、节活动正常。节活动正常。如果患者的张口度小于如果患者的张口度小于3cm3cm，示气管插管操作困难；，示气管插管操作困难；小于小于1.5cm1.5cm则无法用直接喉则无法用直接喉镜进行气管插管。镜进行气管插管。在进行此项检查时，下牙列可能在进行此项检查时，下牙列可能有以下三种最终的位置：位置有以下三种最终的位置：位置A A：下：下牙列可突出至上牙列前；位置牙列可突出至上牙列前；位置B B：下：下牙列与上牙列能够闭合，但不能前移牙列与上牙列能够闭合，但不能前移超过上牙列；位置超过上牙列；位置C C：下牙列达不到：下牙列达不到与上牙列闭合的位置。与上牙列闭合的位置。Khan ZH et al Ane
10、sth Analg 2003;96:595-9Class IClass IIClass IIIClass III常可使直接喉常可使直接喉镜显露声门发生困难。镜显露声门发生困难。根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽部结构分为四级：部结构分为四级：级：可见腭垂、腭弓和软腭；级：可见腭垂、腭弓和软腭；级：可见腭弓和软腭；级：可见腭弓和软腭；级：仅可见软腭；级：仅可见软腭；级：软级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。舌咽部结构舌咽部结构级的患者，直接喉镜显露达级的患者，直接喉镜显露达级者占级者占99%99%100%100%；而
11、舌咽部结构；而舌咽部结构级的患者，直接喉镜显级的患者，直接喉镜显露几乎多属露几乎多属级；舌咽部结构级；舌咽部结构级的患者，大约级的患者，大约10%10%患者的直接喉镜显露为患者的直接喉镜显露为级。级。Samsoon GLT,Young JRB.Difficult tracheal intubation:A retrospective study.Anaesthesia 1987;42:487-90.检查方法检查方法 患者取坐位，头垂直向前看，上齿咬合面与地面患者取坐位，头垂直向前看，上齿咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量
12、上齿咬合面旋转的角度。上齿旋转的角度可用测量上齿咬合面旋转的角度。上齿旋转的角度可用量角器进行准确地测量。量角器进行准确地测量。分级分级 寰枕关节正常时，可以伸展寰枕关节正常时，可以伸展3535o o。可根据测量。可根据测量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级:级：寰级：寰枕关节的伸展度无降低；枕关节的伸展度无降低；级：寰枕关节的伸展级：寰枕关节的伸展度降低度降低1/31/3；级：寰枕关节的伸展度降低级：寰枕关节的伸展度降低2/32/3；级：寰枕关节的伸展度完全消失级：寰枕关节的伸展度完全消失。Janssens M et al.Management of dif
13、ficult intubation.Eur J Anaesthesiol 200118:3-12.19831983年年MallampatiMallampati描述了一种口咽部的检查方法描述了一种口咽部的检查方法19871987年年SampsoonSampsoon和和YoungYoung做了修改做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4 4个等级个等级Cormack RS,Lehane J.Difficult tracheal intubation in obstetrics.Anaest
14、hesia 1984;39:1105-1111.困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看困难喉镜显露是指在正确直接喉镜操作下不能看见声带的任何部分，即见声带的任何部分，即级和级和级喉镜显露。级喉镜显露。Benumof JL.Management of the difficult adult airway:With special emphasis on the awake tracheal intubation.Anesthesiology 1991;75:1087-110.临床上常常是通过测临床上常常是通过测量喉前部的空间评估下颌量喉前部的空间评估下颌间隙。操作时，患者在寰间隙。操作时，患
15、者在寰枕关节处尽量伸展头部，枕关节处尽量伸展头部，用尺子测量甲用尺子测量甲-颏间距和胸颏间距和胸-颏间距。颏间距。Bellhouse CP,Dor C.Criteria for estimating likelihood of difficulty of endotracheal intubation with the Macintosh laryngoscope.Anaesth Intens Care 1988;16:329-337.级和级和级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；级和级和级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可级喉镜显露则有导致气管
16、插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达能，气管导管误入食管的危险高达50%50%。Caplan RA.Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway.Anesthesiology 1993;78：597.张口度张口度 正常值正常值=3=3厘米（二指）厘米（二指）33厘米厘米,有插管困难可能有插管困难可能甲颏间距
17、甲颏间距 6.5厘米厘米,插管无困难插管无困难66.5厘米间厘米间,尚可在喉镜下插管尚可在喉镜下插管6厘米厘米(三指三指),无法用喉镜插管无法用喉镜插管甲甲-颏间距测量颏间距测量胸胸-颏间距测量颏间距测量应对已知困难气道的四条原则应对已知困难气道的四条原则1.1.向患者（或家属）交待困难气道处理的风险。向患者（或家属）交待困难气道处理的风险。2.2.确保至少有一名助手。确保至少有一名助手。3.3.困难气道处理前，采用面罩充分预氧。困难气道处理前，采用面罩充分预氧。4.4.在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽在整个气道处理过程中（包括拔管后），必须尽一切可能保证患者通气满意和氧供充分。一切
18、可能保证患者通气满意和氧供充分。困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：困难气道处理推车或便携式困难气道处理工具箱内的设备：1 1 常用喉镜包括各种型号及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）常用喉镜包括各种型号及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）2 2 各型号的气管导管各型号的气管导管3 3 气管插管辅助工具（包括：插管芯、通气导管转换器、光索、插管钳等）气管插管辅助工具（包括：插管芯、通气导管转换器、光索、插管钳等）4 4 各种型号的喉罩（包括经典各种型号的喉罩（包括经典LMALMA、插管型、插管型LMALMA和和LMA-ProsealLMA-ProsealTMTM喉罩）喉罩）5 5
19、光导纤维支气管镜光导纤维支气管镜6 6 逆行引导气管插管器具逆行引导气管插管器具 7 7 至少具备一种装置用于无创紧急通气，如经气管喷射通气装置、空心喷至少具备一种装置用于无创紧急通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食管气管联合导管射通气管芯、食管气管联合导管8 8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）9 9 呼出呼出COCO2 2监测装置监测装置 v一般准备一般准备v局部麻醉局部麻醉1丁卡因或丁卡因或5利多卡因喷雾利多卡因喷雾气管内注射气管内注射舌咽神经和喉上神经阻滞舌咽神经和喉上神经阻滞v充分镇静充分镇静小量分次静脉给予安定（小量分次静脉给予安
20、定（0.05mg/kg）、咪唑安定）、咪唑安定（0.02mg/kg）、氟哌利多（）、氟哌利多（0.04mg/kg）、芬太尼）、芬太尼（1.5ug/kg）困难气道处理推车困难气道处理推车1.评估4种困难发生的可能性：A 通气困难 B 气管插管困难 C 病人不合作 D 气管造口困难3.3.权衡权衡3 3种插管方式利弊：种插管方式利弊：清醒气管插管清醒气管插管全麻诱导气管插管全麻诱导气管插管无创气管插管无创气管插管有创气管插管有创气管插管保留自主呼吸气管插管保留自主呼吸气管插管不保留自主呼吸气管插管不保留自主呼吸气管插管B直接喉镜插管直接喉镜插管B可曲纤维光导内镜引导插管可曲纤维光导内镜引导插管B纤
21、维可塑芯喉镜纤维可塑芯喉镜B逆行引导插管逆行引导插管B喉罩喉罩B光索光索B盲探气管插管装置盲探气管插管装置1.1.满意的镇静镇痛方案应能：满意的镇静镇痛方案应能：使患者维持满意的自主使患者维持满意的自主呼吸和对言语指令做出正确反应，呼吸和对言语指令做出正确反应，可提供满意的气可提供满意的气管插管条件，管插管条件，使患者遗忘气管插管操作过程。使患者遗忘气管插管操作过程。2.2.目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂目前较为常用的镇静镇痛方案是逐步追加应用小剂量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供量芬太尼并联合应用咪唑安定，主要优点是可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用。较好的镇痛、
22、镇静和顺行性遗忘作用。Reed AP.Preparation for intubation of the awake patient.Mt Sinai J Med 1995:62:10-20.Walsh ME.Preparing to perform an awake fiberoptic intubation.Yale J Biol Med 1998;71:537-49.1.1.直接喉镜显示为直接喉镜显示为级喉结级喉结构的患者，可采用弹性橡构的患者，可采用弹性橡胶引导管、光索和胶引导管、光索和FOBFOB进行进行气管插管。气管插管。如果需要反复进行试操作，如果需要反复进行试操作，必须注意维持
23、呼吸道通畅必须注意维持呼吸道通畅和满意的氧合。和满意的氧合。Difficulties in Tracheal Intubation.2nd ed,Latto IP and Vaughan RS editors,Saunders,London,1997.2.2.直接喉镜显示为直接喉镜显示为级喉结构的患者，级喉结构的患者，不仅气管插管操作极度困难，而且不仅气管插管操作极度困难，而且操作中存在着巨大的危险。如果初操作中存在着巨大的危险。如果初次气管插管试图失败，正确的做法次气管插管试图失败，正确的做法是立刻插入是立刻插入LMALMA或用面罩进行人工通或用面罩进行人工通气，直至患者清醒，然后再进行气，
24、直至患者清醒，然后再进行“清醒清醒”气管插管。气管插管。Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:An updated report by the AAS Task Force on Management of the Difficult Airway.Anesthesiology 2003;98:12691277.处理此类患者的最大误处理此类患者的最大误区是：区是：逞能和逞强。逞能和逞强。3.3.如果试图在患者清醒前继续进如果试图在患者清醒前继续进行气管插管，理应由手术室中行气管插管，
25、理应由手术室中最有经验的麻醉科医师主持，最有经验的麻醉科医师主持，首先保证患者的生命安全。首先保证患者的生命安全。必须牢记：患者只会死于通气必须牢记：患者只会死于通气或氧合障碍，而不会死于气管或氧合障碍，而不会死于气管插管失败插管失败。Benumof JL.The LMA and the ASA difficult airway algorithm.Anesthesiology 1996;84:686689.麻醉科医师的主要任务是保证麻醉科医师的主要任务是保证患者的安全和避免并发症的发患者的安全和避免并发症的发生，而不是完成气管插管。生，而不是完成气管插管。1.1.联合导气管联合导气管 能够在
26、不显露声门能够在不显露声门的情况下快速完成其插入操作。的情况下快速完成其插入操作。无论插入食管还时气管，均可获无论插入食管还时气管，均可获得满意的通气效果。得满意的通气效果。Hung O.Unanticipated difficult intubation.Curr Opin Anaesthesiol 2004;17(6):479-81.2 2LMA LMALMA LMA比面罩通气功能确实。在困难道比面罩通气功能确实。在困难道患者，不仅可协助完成气管插管操作，而患者，不仅可协助完成气管插管操作，而且可作为且可作为CVCICVCI患者的应急气道。在一些困患者的应急气道。在一些困难气道患者的难气道
27、患者的CVCICVCI状态处理中，及时正确状态处理中，及时正确地使用地使用LMALMA可避免经气管通气和气管切开术。可避免经气管通气和气管切开术。Leoni A,et al.Use of the laryngeal mask airway and a modified sequential intubation technique for the management of an unanticipated difficult airway in a remote location.Can J Anaesth.2003;50(5):523-4.Connelly NR.Management of
28、 unexpected difficult airway at a teaching institution over a 7-year period.J Clin Anesth 2006;18:198-204.4.TTJV TTJV4.TTJV TTJV是指应用粗口径静脉套管针穿是指应用粗口径静脉套管针穿刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机刺环甲膜后，将其直接与高频喷射呼吸机相连接后给患者进行给氧和通气。相连接后给患者进行给氧和通气。5.5.气管切开术或环甲膜切开术气管切开术或环甲膜切开术 如如果经上述处理无法解决问题，就果经上述处理无法解决问题，就应立即采用紧急气管切开术或环应立即采用紧急
29、气管切开术或环甲膜切开术。即使外科医师不在甲膜切开术。即使外科医师不在场，麻醉科医师亦可作简单的类场，麻醉科医师亦可作简单的类似手术。似手术。Combes X,et al.Unanticipated difficult airway in anesthetized patients:prospective validation of a management algorithm.Anesthesiology 2004;100(5):1146-50.经鼻盲探插管经鼻盲探插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficulties in tr
30、acheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997使用光索插管使用光索插管环甲膜处环甲膜处 逆行引导插管法逆行引导插管法细导管细导管中空探条中空探条气管导管气管导管 喉罩喉罩 联合气管导管（）联合气管导管（）经气管喷射通气（）经气管喷射通气（）食管（填塞式或胃管式）通气管（食管（填塞式或胃管式）通气管（EOA/EGTAEOA/EGTA）环甲膜切开环甲膜切开 气管切开气管切开微创气管切开术微创气管切开术Ranger可视喉镜*视野太小，困难气道的病人有的时候甚至连会厌都无法看到，多次反复的插管使病人的并发症增多。I SeeNothing!*过去插管时医生的眼睛几乎贴到病人的口腔和鼻部，极易被病人传染，非典型性肺炎的抢救就是一个典型的例子。距离太近视 野视频喉镜THE END
