1、1 ABC是乳腺癌的特殊阶段 ABC患者面临多重负担ABC是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段ABC患者面临着来自疾病本身、心理和经济等多方面的压力。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结u4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌1u接受辅助治疗的早期患者中30%-40%会发展为晚期乳腺癌2 根据预后因素，最多30%的淋巴结阴性和70%的淋巴结阳性患者会复发1u晚期乳腺癌自诊断起的中位生存期中位生存期2-3年年，只有约5-10%的患者可生存超过5年2u绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，治疗目标包括：缓解患者症治疗目标包括：缓解
2、患者症状；提高生活质量；延长患者生存期状；提高生活质量；延长患者生存期1,21.Cardoso F,et al.Ann Oncol 2011;22(S6):vi25-vi30.2.Huober J and Thurlimann B.Breast Care 2009;4:367-372.病例回顾l患者：杨某某，女，5151岁。l主诉：双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛3月余月余 就诊我院（2017-1-22017-1-2）l否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病 史，手术病史。史，手术病史。l末次月经时间：末次月经时间：2016-12201
3、6-12l家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。病例回顾l入院前：（2016-12-30 我院）乳腺彩超：我院）乳腺彩超：1.双乳腺大片状实性病变双乳腺大片状实性病变BI-RADS5类类2.双乳腺小叶增生双乳腺小叶增生3.左侧腋窝低回声病变左侧腋窝低回声病变肿大淋巴结？肿大淋巴结？4.双腋窝多发双腋窝多发“小肾样小肾样”病变病变淋巴结？淋巴结？l入院诊断：双侧乳腺占位性质待定入院诊断：双侧乳腺占位性质待定 分期检查l入院后检验检查:l(2017-1-3)肿标：肿标：(CA125)86.15U/ml(Cyfra21-1)3.69ng/mll(2017-1-3)女
4、性激素：女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非绝经期）。（非绝经期）l(2017-1-5)心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）分期检查分期检查头颅头颅CT示：双侧脑室脉络膜丛及松示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化灶果体钙化灶胸部胸部+上腹部上腹部CT示：示：1.双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结合临床；合临床；2.双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹部平扫部平扫+增强未见明显异常增强未见明显异常；4.胸、腰椎多个椎体及附件、胸胸、腰椎多个椎体
5、及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床乳腺乳腺MRI示示:1.双侧乳腺多发病灶，初步双侧乳腺多发病灶，初步考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为甚，最大甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分），不能除外部分恶性可能，请结合临床。恶性可能，请结合临床。2.双侧腋窝多双侧腋窝多发结节：考虑淋巴结肿大可能。发结节：考虑淋巴结肿大可能。全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考虑全身广泛肿瘤骨转移虑全身广泛肿瘤骨转移影像影像E-
6、cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+);Ki-67增值指数约增值指数约30%。结合免。结合免疫组化符合浸润性导管癌疫组化符合浸润性导管癌E-c a d(-);P 1 2 0(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67增值增值指数约指数约5%。结合免疫组。结合免疫组化符合小叶癌化符合小叶癌左侧乳腺左侧乳腺右侧乳腺右侧乳腺(2017-1-3)（病理号（病理号1700042）诊断（左乳腺）浸润性癌；）诊断（左乳腺）浸润性癌；
7、（右乳腺）浸润性癌。（右乳腺）浸润性癌。病例回顾l入院诊断:l左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）l右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）l双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）治疗面临的问题手术？手术？最佳疗程最佳疗程放弃治疗？放弃治疗？内分泌治疗？内分泌治疗？联合治疗？联合治疗？靶向？靶向？化疗？化疗？维持治疗？维持治疗？病例回顾l入院诊断:l左侧浸润性导管癌（左侧浸润性导管癌（Luminal B(Her-2+)）l右侧浸润性小叶癌（右侧浸润性小叶癌（Luminal A）l双侧乳腺癌伴
8、双肺、多发骨转移（双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（c-T4NxM1 IV期）期）研究研究设计设计样本量样本量PFSOSTAnDEM1H+A VS A103 VS1044.8 VS2.4P0.001628.5 VS 23.9P=0.325EGF300082L+LET VS LET*111 VS 1088.2 VS 3.0P=0.01933.3 VS 32.3*仅HER2+队列数据 HER2+/HR+患者抗患者抗HER2治疗联合内分泌治疗治疗联合内分泌治疗延长延长PFS，但未改善，但未改善OS仅有骨转移，肿瘤负荷轻仅有骨转移，肿瘤负荷轻HER2+/HR+患者可以考虑患者可以考虑Kaufman E,e
9、t al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5529-37Johnson s,et al.J Clin Oncol.2009 NOV 20;27(18):5538-46激素受体阳性ABC:疾病进展迅速者需接受一线化疗化疗更好不确定内分泌治疗更好无病间期 2年内脏转移较大负荷(内脏危象)中度负荷轻度负荷症状较重中度轻微或无Crit Rev Oncol Hematol.2016 Apr;100:57-68.疾病因素患者因素l KPS90分l 无基础疾病l Biomarker：ER（+）/PR（+），HER-2（+）l 肿瘤负荷：（双侧乳腺多发肿块最大接近7cm）l 症
10、状（咳嗽、疼痛）l患者意愿：治疗愿望强烈患者意愿：治疗愿望强烈l年龄：年龄：51岁岁l月经状态：绝经月经状态：绝经l经济：可支撑靶向治疗经济：可支撑靶向治疗l医保状态：城镇居民医疗保险医保状态：城镇居民医疗保险 l 心理状态：惊慌、怀疑、愤怒心理状态：惊慌、怀疑、愤怒l主要终点：ORRl次要终点：反应持续时间，PFS，OS N=196 局部进展性或转移性HER2 IHC2+/3+BC 没有接受过针对晚期乳腺癌的化疗紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡铂(AUC 6 q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠单抗(2mg/kg/wR1998-2002Ro
11、bert N,et al.J Clin Oncol.2006 Jun 20;24(18):2786-92.PCH vs.PH方案的ORR和PFS显著优势US Oncology：PCH研究设计及结果6个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂+曲妥珠单抗曲妥珠单抗 治疗回顾l治疗方案:l2017-1-10 2017-4-11给与给与“曲妥珠单曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗l2周期、周期、4周期化疗后疗效评价为周期化疗后疗效评价为“PR”化疗前 2周
12、期后 4周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）双乳腺大片状实变（5类）外下象限实变（4.5*1.5cm）(4类)；2点实变（1.1*0.8cm）(3类)右乳腺内上象限实变（4.5*1.5cm）（4类）左腋窝双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)3.22.61.4(-)右腋窝1.20.70.6(-)治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗治疗前基前基线线第二第二周期周期第四第四周期周期4 4周期后复查情况CT示：原拟示：原拟“1、双肺多发结节灶，考、双肺多发结节灶，考虑转移可能；虑转移可能；2、双侧乳腺肿物，考虑恶、双侧乳腺肿物，考虑恶性可能
13、，请结合临床；性可能，请结合临床；3、上腹部平扫、上腹部平扫+增强未见明显异常；增强未见明显异常；4、胸、腰椎多个椎、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能。高密度灶，考虑转移可能。”复查：复查：1.双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减少缩小少缩小，请结合临床；，请结合临床；2.双侧腋窝多发双侧腋窝多发淋巴结较前缩小淋巴结较前缩小；3.扫描范围内示双侧扫描范围内示双侧肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节体及附件、胸骨及部分肋骨见多发
14、结节状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，请结合临床及其他检查；请结合临床及其他检查；4.双肾小囊肿双肾小囊肿同前。同前。HR 0.91，p=0.046HR 0.64，p0.001Gennari A,et al.J Clin Oncol 2011;29(16):2144-2149.系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为3-6个周期，长期治疗组为10-18周期或至疾病进展 2011年荟萃分析证实：年荟萃分析证实：延长治疗延长治疗可以可以延长延长ABC患患者生存期者生存期PFSOS 治疗回
15、顾l治疗方案:l2017-1-10 2017-4-11给与给与“曲妥珠单曲妥珠单抗抗440mg D1 QM”（5-8周期）周期）l2017-1-112017-4-11行行4周期周期“紫杉醇紫杉醇270mg D2+卡铂卡铂500mg D3 Q21d”治疗治疗（5-8周期）周期）l6周期、周期、8周期化疗后疗效评价为周期化疗后疗效评价为“SD”化疗前 6周期后 8周期后左乳腺双乳多发结节，左乳为甚（6.3*3.6cm）3点中强回声病变(2.3*1.2cm)(4b类）；4点实变(0.5*0.5cm)（3类）；1点液变（0.9*0.7cm）(2类）2-4点实变（4.3*2.2cm）（6类）；2点实变（
16、0.7*0.6cm）（3类）右乳腺(-)11-3点实变（4.5*2.1cm）（6类）；9-10点混变（0.7*0.7cm）（3类）左腋窝双侧多发结节(最大1.2x0.9cm)淋巴结(1.8*0.3cm)（-）右腋窝(-)淋巴结（0.8*0.6cm）治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗回顾：疗效评价治疗治疗前基前基线线第六第六周期周期第八第八周期周期（2017-7-27 CT）示：）示：1.双侧颈双侧颈部多发小淋巴结，较前部多发小淋巴结，较前相仿相仿；2.右上肺灶右上肺灶相仿相仿；3.右肺中下叶密右肺中下叶密度增高影度增高影相仿相仿，陈旧性病灶；，陈旧性病灶；4.双侧腋窝小
17、淋巴结双侧腋窝小淋巴结未见明显变化未见明显变化；5.双肾多发小囊肿可能，较前相双肾多发小囊肿可能，较前相仿；仿；6.胸、腰椎多个椎体及附件、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能，较前度灶，考虑转移可能，较前相仿相仿；7.扫及左侧咽隐窝较右侧浅平同扫及左侧咽隐窝较右侧浅平同前前影像影像讨论.1患者是否接受局部手术治疗？患者是否接受局部手术治疗？切切不切不切 印度印度TATA研究设计研究设计l目的：评价局部手术对初诊ABC患者总生存的影响ABC at initial diagnosis蒽环+/-紫杉（CR/PR）RLRT（局部手术）No
18、 LRT（无局部手术）分层因素转移部位内脏骨内脏和骨转移灶数量 3 3ER/PR：阳性/阴性Badwe RA,et al.SABCS 2013.Abstract S02-02.LRT（173）No LRT（177）N=350保乳或全乳切除+/-卵巢切除（40）R放疗+/-内分泌（84）内分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1 印度印度TATA研究结果研究结果总生存亚组分析Badwe RA,et al.SABCS 2013.Abstract S02-02.一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益StudyStudyN NSurgery N
19、(%)Surgery N(%)Multivariate HR(95%CI)Multivariate HR(95%CI)Fields et al(2007)409187(46)Sx:0.53(0.42-0.67)Blanchard et al(2008)395242(61)Sx:0.71(0.56-0.91)Bafford et al(2009)14764(41)Sx:0.47(p=0.003)Nguyen et al(2011)733378(52)Sx and RTh:0.78(0.64-0.94)Pathy et al(2011)375139(37)Sx:0.72(0.56-0.94)Bar
20、biera et al(2006)22482(37)Sx:0.50(0.21-1.19)Neuman et al(2010)18669(37)Sx:0.71(0.47-1.06)Hazardat et al(2008)11142(42)Sx:0.80(0.40-1.52)初诊初诊ABC患者是否接受局部手术存在争议患者是否接受局部手术存在争议l临床前研究提示局部手术会加快ABC进展l一些回顾性研究提示局部手术可以改善ABC患者生存l也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益Fisher BD,et al.Cancer Res.1989 Apr 15;49(8):1996-2001.阴性结果阳性结果
21、ABC维持治疗药物选择：化疗维持 vs.内分泌治疗化疗内分泌对于激素受体阳对于激素受体阳性的患者，如何性的患者，如何选择维持治疗方选择维持治疗方案？案？ER/PR+多学科多学科MDT讨论结果讨论结果患者乳腺局部并无明显破溃出血，经患者乳腺局部并无明显破溃出血，经过化疗过化疗+靶向治疗后患者症状、病灶均靶向治疗后患者症状、病灶均有一定改善和控制，但尚无明显临床有一定改善和控制，但尚无明显临床证据认为病人可长期获益，并获得较证据认为病人可长期获益，并获得较长生存期，同时患者并无强烈的手术长生存期，同时患者并无强烈的手术意愿，故暂时不考虑局部病灶的手术意愿，故暂时不考虑局部病灶的手术切除。切除。化疗
22、维持治疗的随机临床研究：PFS 3.8-18月Rossi S,et al.Future Oncol.2016 May;12(10):1299-307.维持化疗患者的PFS和OS显著延长研究化疗方案周期人数OS HR(95%CI)PFS HR(95%CI)Coates AC/CMF vs AC/controlUntil PD vs 33050.79(0.621.01)0.56(0.440.71)Harris Mitoxantrone vs Mitoxantrone/control4+until PD vs 4431.06(0.571.97)1.18(0.652.15)Muss FAC/CMF v
23、s FAC/control6+12 vs 61451.11(0.741.67)0.26(0.160.43)Ejlertsen FEC24 vs 83180.78(0.630.97)0.71(0.610.84)French FEC11/12 vs 44170.96(0.781.18)0.65(0.50.84)EORTC CMF vs control6+until PD vs 61961.03(0.831.27)0.67(0.50.91)Gregory VAC/VEC/MMM6+6 vs 61000.81(0.541.20)0.7(0.530.92)Falkson Doxo/CMFPTH vs D
24、oxo/control6+8 vs 61950.94(0.691.28)0.46(0.310.68)MANTA Paclitaxel vs control6/8+82151.12(0.731.73)1.01(0.711.43)GEICAM CAELYX x6 vs control6+6 vs 61550.86(0.581.27)0.53(0.370.76)TASMAN Wkly paclitaxel vs control6+until PD vs 61800.94(0.671.32)0.77(0.571.05)Overall22690.92(0.840.99)p=0.0460.66(0.610
25、.72)p0.001Gennari A et al.ESMO 2010 Abst 2760.啊啊健择/紫杉醇维持治疗可显著延长PFS(ITT)Im YH,et al.2012 ASCO Abstract 1003.1.00.80.60.40.20.00612182430364248维持治疗(n=116)：中位12.0个月观察(n=115)：中位8.3个月HR=0.7395%CI=0.55-0.97P=0.031时间(月)生存率内分泌维持治疗的回顾性临床研究：TTP 13-31月Rossi S,et al.Future Oncol.2016 May;12(10):1299-307.l缺少的数据缺少的数据：靶靶向向+内分泌内分泌 vs.靶向靶向+化疗化疗 头对头比较头对头比较靶靶向向+AI以外的内分泌治疗以外的内分泌治疗l现有数据的局限性现有数据的局限性：靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗相比，相比，尚没有证据证实尚没有证据证实OS有统计学有统计学差异差异HER2+/HR+治疗：数据的局限性
