1、小儿气管异物的麻醉探讨 兰州大学第一医院麻醉科 马玉清 前 言 气管支气管异物吸入多见于4岁儿童，病情急，情况危重，病死率极高 ASA分级4级，麻醉风险较大 麻醉难点：气道管理和麻醉深度的控制 主气管内的较大异物，术中尽量保留自主呼吸，防止异物移位或翻转引起的气道完全梗阻 支气管内的较小异物可以打断患者的自主呼吸 病 因 4岁以下男童居多，小孩大哭大笑、躺着吃东西或口含物玩耍时，异物易进入气管 成人醉酒、昏迷、全麻时，吞咽功能不全、呕吐时将食物或异物吸入气管 症状与异物大小、形状及异物的性质有关，轻者无典型症状，易疏忽或误诊；重者因窒息或异物诱发喉痉挛而死亡 死亡率：国内为3.4 一、气管异物
2、取出术的危险性 病例病例1：患儿，男，3月，右支气管异物，急诊支气管行异物取出术。异物从右主支气管取出时，突然脱落卡在主气管内，患儿随即出现通气困难，SPO2迅速下降，紫绀，心率下降，尝试将异物推向远端支气管，反复多次失败，患儿严重缺氧，心跳停止，心肺复苏成功，气管插管，在ICU抢救无效后死亡。二、术后危险性依然存在 病例2：患儿，男，1岁10月，气管异物取出术。术中操作困难，取出异物后反复检查未发现残留，气管支气管粘膜水肿明显。患儿清醒，安全送回病房，4小时后呼吸困难，请麻醉科紧急气管插管，5 min 赶到时患儿双瞳散大，呼吸心跳停止，成功插管并心肺复苏成功，送入ICU后2小时死亡。因此，即
3、便手术成功，术后突然死亡的可能性依然存在。由此可见，小儿气管异物极具危险性，必须明确诊断，做好术前病情和麻醉风险评估，采用合理麻醉方式，减少术后并发症，积极处理并发症。一、气管异物的诊断一、气管异物的诊断 1.异物吸入史；2.急性症状：剧烈咳嗽，呼吸困难，喘鸣或哮鸣，紫绀；3.慢性症状：持续咳嗽，一侧呼吸音降低，干啰音，长期反复发作的肺炎，偶见气胸和纵隔气胸；4.X线胸片：患侧肺阻塞性肺气肿、纵隔偏移、肺炎等，胸片可见异物仅11；5.气管支气管镜检为目前公认的诊断金标准；6.螺旋CT：螺旋CT可见大部分异物，较支气管镜安全 二、术前病情与风险评估二、术前病情与风险评估 气管异物的严重程度和异物
4、种类、大小、异物停留部位和时间密切相关 急症入院，异物停留时间短，病情危急，立即手术取异物 病情不重，病程较长，症状持续1周甚至1月，并发肺部感染，视情况择期手术 一旦出现肺部感染，围术期须密切关注患儿支气管和喉痉挛的发生。手术取不到异物的可能性很大，手术操作本身也会加重病情，术前必须与家属详细沟通。三、小儿气管异物取出法 1.直接喉镜：各种喉部异物和气管内活动不易破碎的异物（如西瓜子、花生米）；2.支气管镜：硬性金属器械，是最有效气管异物取出法；3.纤维支气管镜：成人及年长儿童支气管深部细小异物及上叶支气管异物（如牙科钻头，缝针）。4.气管切开取出法：大型异物或伴重度呼吸困难，气管切开取异物
5、，减少并发症、降低死亡率。5.开胸：多次支气管镜检及气管切开仍不能取出的异物。四、急诊支气管镜检四、急诊支气管镜检 对气管堵塞严重并有威胁患者生命的异物立即支气管镜检取出异物；对停留时间长，病情相对稳定的患者视感染情况和其他评估择期手术，取出异物；研究显示，对于非急性非致命性气管异物或单侧支气管异物，不符合急诊支气管镜检指征的，推迟手术不会增加患儿风险。五、急诊支气管镜检指征五、急诊支气管镜检指征 1.已存在呼吸道梗阻（主气道堵塞），呼吸衰竭 2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部异物较大或硬币 3.尖锐异物 4.纵隔气肿致纵隔移位 5.异物较大且体积可能增大，如花生（含油脂可膨大）六、支气管异物取出
6、术麻醉的主要问题六、支气管异物取出术麻醉的主要问题 麻醉深度 术中通气管理 并发症的预防和处理 （一）麻醉深度的控制原则 保留自主呼吸，静吸复合麻醉，足够的麻醉深度：抑制已增高的呼吸道敏感性 避免屏气、呛咳、躁动 为手术提供最佳条件 减少手术创伤和缩短手术时间 保留自主呼吸的麻醉方法 1.术前禁食：病情稳定者禁食8 h 对禁食时间不够的急诊患者，不拒绝或推迟手术，因可能发生的误吸与气管异物造成的伤害相比是次要的（1）6七氟醚预充回路1.52min（新鲜气流5L/min）（2）面罩吸氧后建立静脉通路，阿托品 0.01 mg/Kg，地塞米松510 mg，咪唑安定0.1 mg/Kg，芬太尼12g/K
7、g（2g时，很难保持自主呼吸)）（3）再次吸入35七氟醚5min 2.静脉吸入复合麻醉：（4）充分口咽部表面麻醉（不使用肌松剂时，麻醉深度很深也不消除患者的咳嗽反射）（5）继续吸入七氟醚23 min，异丙酚1mg/Kg静注或泵注。术中支气管反射有呛咳发生，可使用延长管通过支气管镜进入支气管内喷洒局麻药，减少支气管反射造成的憋气咳嗽等。（二）术中通气管理（二）术中通气管理 保留自主呼吸，呼吸回路或喷射呼吸机连接至支气管镜侧孔行高频喷射通气；纤维支气管镜取异物：支气管镜置入前后，经口或鼻气管插管控制呼吸；气管切开者，喉罩盖住气管切开造瘘口进行通气和呼吸控制。高频喷射呼吸机的应用高频喷射呼吸机的应用
8、 高频喷射呼吸机有两种工作模式 1.应急模式（参数固定）：小儿频率150，吸呼=1：1.5，压力2040kpa 成人频率100，吸呼=11.5，压力4050kpa 2.可调模式（参数不固定)：小儿频率120150，吸呼=111.5，根据胸廓起伏情况来判断工作压力 保留自主呼吸的优点：保留自主呼吸的优点：主气道异物：有气道梗阻，保留自主呼吸，用力吸气时可通过阻塞物边缘缝隙吸入少量气体，不至于出现窒息；若自主呼吸消失，进行正压通气时无法通气或异物堵塞主气管根本无法推动异物，造成窒息。自主呼吸过程中SpO290时，支气管镜退至气管内控制呼吸，吸气时堵住支气管镜的操作孔和吸痰管入口，麻醉医师通过连接到
9、侧孔上的螺纹管挤压麻醉机呼吸囊通气，SpO295时继续手术。术中有硬质气管镜在支气管内时，完全不用担心呼吸抑制，可加深麻醉。异物取出，退镜前吸净气管内分泌物，撤镜后面罩加压 若术后呼吸困难，呼吸道不通畅，气管插管辅助；恢复室苏醒，严密监测，重点观察有无呼吸道梗阻；自主呼吸下SpO295时送回病房；急诊遇意外情况（如心跳骤停），严密监测下高频通气气管镜取异物 注意事项：注意事项：（三）并发症预防和治疗（三）并发症预防和治疗 呼吸困难、紫绀 拔管 面罩通气 通气困难 口咽通气管 无法通气 1.喉痉挛和支气管痉挛：静注丙泊酚1mg/Kg 琥珀胆碱1mg/Kg 气管插管 喉痉挛处理 支气管痉挛：静注地
10、塞米松5mg，甲强龙40mg；气管内喷雾沙丁胺醇；严重的支气管痉挛，静注肾上腺素0.52g/Kg 喉痉挛：2.喉水肿喉水肿 见于手术时间较长的患儿，麻醉医师要有预见性，手术时间比较长时，术后早期密切关注；预防：术前静注地塞米松，手术操作轻柔熟练，不要反复通过声门区，术后仍有明显吸入性呼吸困难的患儿气管插管。3.气胸及纵隔气肿气胸及纵隔气肿 气胸及纵隔气肿少见 尖锐异物在取出翻转或取出过程中划破主气道（纵隔气肿）及支气管（气胸），立即处理：若肺压缩20，胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流；若进行气管或支气管手术，保留自主呼吸诱导，必要时体外膜肺氧合（ECMO）支气管破裂患者诱导：保留自主呼吸诱导 随呼吸
11、活动度较大的异物如较小的花生粒，可随呼吸在主气管、左主支气管、右主支气管之间随意变换位置，可以将其夹碎慢慢取出。气管插管之后无法通气，可能异物(胶泥或其他软质异物)堵塞气管导管，立即拔出导管，重新插入新导管。4.肺水肿肺水肿 主气道堵塞，负压通气出现负压性肺水肿（梗阻后肺水肿），见于一些身体强壮而堵塞较严重的患儿 一旦出现密切观察患儿生命体征和呼吸情况8h 患者出现严重低氧血症且大量粉红色泡沫痰时，立即气管插管机械辅助呼吸，同时呼气末正压通气（PEEP），充分吸引气管分泌物，静注糖皮质激素、氨茶碱等解痉平喘药物。五、总 结 气管、支气管异物见于4岁儿童，病死率高，危重；ASA分级4级，麻醉风险
12、大；麻醉难点：气道管理和麻醉深度控制；手术成败的关键：麻醉用药及管理原则，婴幼儿不能主动配合手术操作，手术中麻醉和医生操作共用同一气道 主气管内较大异物，建议术中尽量保留自主呼吸，防止异物移位或翻转引起气道完全性梗阻；支气管内较小异物可打断患者的自主呼吸；声门上下局麻药麻醉可抑制呛咳反射，减少喉痉挛发生。密切关注与麻醉相关的围术期并发症：术前已有并发症，病情允许时先积极对症处理，全身情况好转后尽早手术，可以提高手术成功率，减少死亡率。术前风险评估 手术和麻醉方案的设计 术中与外科医师的良好沟通 注意支气管痉挛、张力性气胸、低氧性脑损 伤、纵隔气肿等严重并发症发生，一旦出现要积极处理 六、六、预
13、 防 七、气管异物的现场急救、气管异物的现场急救 1.拍背法：美国心脏病学会认为拍背法可使20患者排出异物。声门上异物可能被拍出，声门下异物被拍出的概率：2；2.海氏法：Heimlich博士认为从后抱住患儿两手用力向上猛压上腹可排出异物。促其咳嗽自行排出异物，是第一步尝试的急救措施；3.喉异物或声门下环状软骨水平以上异物，借助麻醉喉镜或直接喉镜尽快取出异物；4.环状软骨以下气管异物，可引起严重窒息，无法立即取出，紧急插入麻醉插管或者硬性气管镜直达隆突将异物推入一侧支气管（右侧），保证另一侧正常通气，为支气管镜检取出异物创造时间；5.如因条件限制需转院治疗，且患儿呼吸困难较重，首先气管切开术，吸氧；如异物活动至气管处再次引起窒息，可用吸痰管将异物推至一侧支气管，暂时缓解呼吸困难，为转院救治创造时间。患者转院时要有专人陪护和麻醉医师的全程处理。
