1、心肺衰竭形势严峻 近年来，我国心血管病发病率持续上升，每年有54.4万人心脏性猝死。心脏病，以前是老年人群多发的疾病，如今成了很常见的事情浙江卫视一名28岁的女主播，死于心脏疾病突发，前不久一名20岁的大学生参加学校举办的运动会,200米短跑比赛还没结束就突发心脏病，结束了自己年轻的生命。仅北京地区调查显示，在最近的15年中，35岁44岁男性心肌梗死 病死率增加154%。心肺衰竭在诊断后的第一年约有1/6到1/5病患会死亡，五年后平均约有一半会死亡。2003年6月26日，喀麦隆国家足球队28岁的中场球员马克维维安福在法国里昂举行的国际足联联合会杯半决赛中，因心脏病突发而猝死在绿茵场上。一个强健
2、的身体，在意气风发的岁月里，在青春飞扬的运动场上，轰然倒下了。心肺复苏定义 心肺复苏(CPR):指由于各种原因引起的呼吸、循环骤停后心、肺、脑功能的重建。在进一步全面复苏治疗过程中，维护各种重要器官的生理功能，尤其是脑复苏更为重要，故称为心肺脑复苏(CPCR)。如果脑的供血供氧完全中断 3秒 头晕 10-20秒 晕厥 40秒抽搐、朣孔散大 60秒延髓抑制,呼吸停止 3分钟 脑水肿 4-6分钟 不可逆损伤 8分钟 脑死亡 大量实践和研究资料表明，若没有进行基本生命支持,每过一分钟生存机会下降7-10%。10分钟是个极限。10到12分钟后，就会脑死亡，即便抢救过来，也会变成植物人。1-3分钟 白金
3、时间 3-5分钟 黄金时间 5-6分钟 白银时间 10分钟 白布单时间早期通路 在专业急救人员尚未到达之前，如果有多个人在场，应一人先进行救护，一人拔打急救电话。只有一人在场时，先打电话还是先紧急救护，曾有过争论，随着手机及公用电话的普及，现在认为在病人心脏骤停的情况下，为挽救生命，抓住救命的“黄金时间”，可立即进行12分钟的心肺复苏之后，再拔打急救电话。注意:要等120挂机后再挂机。心肺复苏CABC Circulation 重建循环 A Airway 开放气道 B Breathing 重建呼吸 心肺复苏术的步骤(一).评估周围环境，确保现场安全。(二).判断意识:轻拍重喊(三).拨打急救电话
4、 (四).翻转体位(五).判断循环(10s)(六).胸外按压(七).打开气道(八).人工呼吸拨打急救电话 使用呼救电话，必须要用最精炼、准确、清楚的语言说明以下几点：1.电话号码与姓名。2.确切地点，尽可能指出附近的显著标志。3.病人目前最危重的情况，如昏倒、呼吸困难、大出血等。4.事故性质、严重程度、伤病人的人数。注意:要等120挂机后再挂机。翻转体位判断循环男性喉结旁开2-3cm处(10s)胸外按压 胸外按压原则：迅速、就地、准确、连续。按压部位的判断：正确的按压部位是胸骨下半段。定位方法：操作者用右手中指、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处（男性两乳头连线与胸骨的交点）。胸外按压
5、点 按压方法：救护员跪于病员头部右侧，双腿自然分开与肩同宽。一手掌根部紧贴按压部位，另一手重叠其上，指指交叉，双臂伸直并与患者胸部呈垂直方向，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀，有节律，频率为不少于100次/分，按压时胸骨下陷，成人至少5cm。手指翘起脱离胸壁。按压方法如图所示错误的按压方法 心脏按压注意事项一 平躺在地上或硬板床上，解开衣服，松开腰带与领口，并使之面部朝上。术者将手掌根部放在按压区而不是整个手掌。按压中应尽量减少中断，中断时间不应超过10秒钟。为保证有效按压，操作人员应每隔2分钟换人按压，且轮换应在5-10秒钟内完成。按压应平稳、均匀、有规律。放松时手掌不得离开胸
6、壁。心脏按压注意事项二 检查颈动脉时不可用力压迫，不可同时触摸双侧颈动脉，以防阻断脑部血液供应。发生心脏骤停时判断脉搏的时间不应超过10秒钟。按压时不可用力过猛，切忌粗暴动作。挤压位置要正确，如位置过左过右或过高过低，则不仅达不到救治目的，反而容易折断病人肋骨或损伤其内脏。打开气道 清除病人口鼻腔杂物，松开衣领，腰带等，取下活动假牙，保持呼吸道通畅。人工呼吸 吹气两次：用按于前额的拇指、食指捏紧患者鼻孔，（患者口上垫纱布）然后吸一口气后，将患者的口完全包在操作者的口中，用力将气吹入，直至患者胸部上抬。一次吹气完毕后，松手，离口，面向胸部，可见患者胸部向下塌陷。紧接着做第二次吹气人工呼吸注意事项
7、 注意保持气道通畅：用最短的时间，先解开病人衣领、腰带等，清除病人口鼻内的污物。两次进气期间应使气体彻底呼出。换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。吹气量不宜过大，以免引起肺泡破裂或胃扩张。心脏按压与吹气的配合 单人法为30：2（按压30次，连续吹2口气）。要求做5次循环。判断自主呼吸是否恢复，颈动脉搏动是否恢复，瞳孔是否缩小。复苏有效指征：心音及大动脉搏动恢复；自主呼吸恢复；肤色转红润；收缩压60mmHg；瞳孔缩小，光反应恢复。心肺复苏终止指标目前尚无明确规定：病人已恢复自主呼吸和心跳 专业人员到场确定病人已死亡 心肺复苏进行30分钟以上，检查心电图而无心电活动，病人仍无
8、反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩 当现场危险威胁到抢救人员安全，如雪崩、山洪爆发、地震等 救护员精疲力竭不能继续进行心肺复苏心肺复苏禁忌证 胸壁开放性损伤 肋骨骨折 胸廓畸形或心脏填塞 明确脏器功能衰竭 致命性的外伤、大出血关爱生命 你我同行儿童喘息性疾病诊治进展南靖县医院儿科一.概述v 喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流,引起气道壁振动而产生的声音。1/3儿童至少有过一次喘息史。v 近年深入研究发现，儿童喘息性疾病虽有类似的症状和体征，但病因和临床特点并不相同。v 儿童喘息性疾病临床表现具有多样性，是一种特异质性疾病。v 毛细支气管炎是婴幼儿时期婴幼儿时期2岁以前最岁以前最常见的喘息性疾病。
9、（感染性喘息）v 支气管哮喘是儿童时期儿童时期最常见的喘息性疾病。（过敏性喘息）v喘息样支气管炎（感染性喘息）v感染性喘息30发展为哮喘v哮喘定义：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等），气道结构细胞（气道平滑肌细胞、上皮细胞）参与的气道气道慢性炎症慢性炎症性疾病性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道气道高反应高反应性性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆行气流受限；从而引起反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、气促反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状等症状，常在夜间和常在夜间和/或清晨发作或加剧或清晨发作或加剧；多数患儿可经治疗缓解或
10、自行缓解可经治疗缓解或自行缓解。二.儿童喘息性疾病的病因v1.过敏过敏:仍是哮喘的最主要病因；各种过敏原刺激引起气道慢性过敏性炎症。v室内过敏原：螨虫、真菌、蟑螂、居家装修、宠物、玩具等；v室外过敏原：各种花粉、大气污染；v食物过敏：海鲜、牛奶、鸡蛋、水果等。v2.病毒感染：以呼吸道合抱病毒（RSV）最常见，其次有腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒等.v3.细菌及其他微生物感染：如胞内菌感染vCP感染小婴儿、老年人喘息vMP感染学龄前、学龄儿喘息；MP感染还可引起痉咳，称类百日咳样综合征。类百日咳样综合征。v4.支气管肺发育不良、肺功能低下是婴幼儿期暂时性喘息的主要原因。合并感染时更易喘息。
11、v5.其他：先天性喉喘鸣、支气管异物、胃食道反流也可引起喘息。三.儿童喘息性疾病的发病机制v1.哮喘是Th细胞为主导的免疫反应，是以肥肥大细胞和嗜酸细胞参与为主大细胞和嗜酸细胞参与为主的气道慢性过敏性炎症。v过敏原刺激-细胞及炎性介质参与-气道高气道高反应（反应（AHR）持续增高-再遇刺激因素v-小气道平滑肌收缩引起广泛气道狭窄-哮喘发作。v2.病毒感染相关性喘息是以嗜中性粒细胞和淋巴细嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主胞浸润为主的炎症反应。病变部位主要在细支气管，此部位气道平滑肌发育差，气道平滑肌收缩不是引起喘息的主要原因。v病毒感染-小气道、细支气管炎性细胞浸润、上皮细胞坏死脱落、黏液分泌增多
12、、管璧水肿-气管内径变窄-喘息；同时Th2反应占优势或Th2细胞分泌增强-引起暂时性气道高反应（暂时性气道高反应（AHR）病毒感染导致气道高反应(AHR)的时间：一次急性RSV感染-AHR约68周。胞内菌感染-AHR8周3个月甚至半年。四.儿童喘息性疾病的各种表型 v 美国Martinez教授领导的一个儿童呼吸疾病课题组(CRS)从80年代开始对1200例小儿进行了长达23年的前展性研究,是对儿童哮喘及喘息性疾病具有里程碑性意义,对儿童喘息表型的描述已得到国际社会的广泛认同,我国最新版儿童哮喘防治指南(2008年版)已采用。v1.婴幼儿暂时性喘息婴幼儿暂时性喘息（也称早期一过性喘息早期一过性喘
13、息）主要是因为这些孩子出生时气道发育不良、肺功能低下所致。多见于早产儿，母亲怀孕时吸烟者。表现为3岁前有过1次以上的喘息，到3岁以后就无喘息。因喘息主要是由环境因素导致的支气管肺发育延迟所致，随年龄成长3岁后肺发育逐渐成熟，喘息也逐渐消失。v2.病毒感染相关性喘息病毒感染相关性喘息（非过敏性持续性喘息）发病主要与患儿早期的急性呼吸道病毒感染有关，特别是RSV病毒感染。表现为病毒感染后反复喘息，患儿本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史，喘息症状可持续至学龄期。2岁以下小儿喘息发作通常与RSV感染有关，2岁以上儿童多与其他病毒感染有关。早期的早期的RSV感染可引起日后的过敏，部分患感染可引起日后的过
14、敏，部分患儿发展为哮喘儿发展为哮喘。v3.过敏性喘息过敏性喘息（迟发性喘息/哮喘哮喘）表现为反复咳喘发作，在夜间或晨起明显，一般有特应征背景（个人过敏性疾病和/或父母有哮喘病史），往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至青春期。其本质是气道的过敏性炎症。目前认为，喘息发作的频度并不能作为喘目前认为，喘息发作的频度并不能作为喘息类型诊断的必要条件，哮喘有首次发作，息类型诊断的必要条件，哮喘有首次发作，毛细支气管炎也可以有多次发作。毛细支气管炎也可以有多次发作。v 80%以上的哮喘患儿起始于3岁以前，如何在学龄前喘息患儿中有效地识别出哮喘很困难。喘息儿童如具有以下特点时高度提示哮喘诊断：1）多于每月一次
15、的频繁发作性喘息；2）活动诱发的咳嗽或喘息；3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4）喘息症状持续至3岁以后。v哮喘预测指数哮喘预测指数（用于预测3岁以内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性）：在过去一年喘息超过3次（4次），具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。主要危险因素包括：1）父母有哮喘病史；2）经医生诊断为特应性皮炎；3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：1）有食物变应原致敏的依据；2）外周血嗜酸性粒细胞4%；3）与感冒无关的喘息。如预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。五.儿童喘息性疾病的治疗v喘息性疾病的治疗观念:v1.吸入治疗优于静脉点滴治疗;v2.抗炎症治疗应重于抗感染治疗。
16、v(一).喘息性疾病急性期治疗v1.吸入短效吸入短效B2受体激动剂受体激动剂+皮质激素皮质激素+胆碱能受体阻胆碱能受体阻断剂断剂，此三联是目前最主张止喘治疗。因目前能证实的小气道表面的三种受体B2受体，胆碱能受体，皮质激素受体。v短效B2受体激动剂沙丁胺醇、特布他林；v吸入型皮质激素丙酸倍氯松、丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松。v胆碱能受体阻断剂异丙托溴铵。v1）婴幼儿及喘憋重者以雾化吸入为主，用压缩泵压缩泵雾化或氧气雾化雾化或氧气雾化，不用超升雾化。v用法：博利康尼（或万托林）溶液+布地奈德（令舒）+爱喘乐，总量34ml吸入。v注意事项：口器或面罩，氧流量，安静。v2）6岁以上儿童喘憋轻者，
17、可直接吸入气雾剂直接吸入气雾剂（pMDI）或干粉剂（都报保、吸碟）或干粉剂（都报保、吸碟）。喘康速、万托林，普米克、辅舒同，爱喘乐等。v普米克+可比特（沙丁胺醇+溴化异丙托品）v吉舒（布地奈德）+仁舒（复方硫酸沙丁胺醇）v3）6岁以下儿童可用气雾剂（气雾剂（pDMI）+储雾储雾罐罐。能合作者用口含器储雾罐，不能合作者用面罩储雾罐。注意事项：储雾罐大小、质量、清洁，吸药时间2030秒，能配合者缓慢深吸气，吸药后洗脸等。v2.抗炎治疗v1）病毒感染者：抗病毒、抗感染治疗；v2）胞内菌感染：给红霉素或阿奇霉素；v3）有过敏表现或可能者：开瑞坦（氯雷他定）或贝芬（西替利嗪）糖浆或片剂；v4）重症病人可
18、应用全身皮质激素甲强龙或氢考。v3.对症、支持治疗。v(二).喘息性疾病的慢性持续期治疗v1.婴儿暂时性喘息：预防感染、增强体质、提高免疫力治疗为主；v2.病毒感染相关性喘息：目前尚无统一的意见。一次毛细支气管炎后可观察，两次或两次以上毛支后应干预治疗，以减少气道重塑发展成哮喘的可能。v1）口服白三烯受体拮抗剂顺尔宁，连用4周；v2）吸入皮质激素治疗68周，因病毒感染致AHR时间68周。对半年内3次或3次以上毛支应坚持吸入皮质激素半年。v3支气管哮喘的长期控制治疗：根据哮喘的分级分期采取相应的治疗。吸入皮质激素吸入皮质激素ICS是是首选治疗措施首选治疗措施；而吸入皮质激素吸入皮质激素ICS+长
19、效长效B2受体激动剂受体激动剂LABA吸入吸入是目前最有效的治疗方案。信必可布地奈德+福莫特罗干粉剂，舒利碟氟替卡松+沙美特罗。几种常用咳喘药物的评价v1.细辛脑：止咳、止喘效果均差。v2.沐舒坦：主要是化痰祛痰，分解痰液长纤维为短纤维，通过咳嗽排出，但小婴儿咳嗽力差，应慎用。v3.茶碱静点：一定不首选，用B2拮抗剂、激素、抗胆碱药46小时后可考虑，开始与B2受体拮抗剂同用时有致气道痉致死危险。v4.静点激素：用于喘憋极重的危重症病例。v5.吸令舒+可必特（或仁舒）：是最有效的止喘措施。v6.美普清：是一中效B2受体激动剂；仅对夜间过敏性咳嗽效好。v7.孟鲁司特（顺尔宁）：长期口服可有助于消除气道慢性炎症，一般与ICS联用，或单用于轻型哮喘、反复复发的毛支治疗。v谢谢！谢谢！
