1、节约用血技术进展节约用血技术进展n上海市中山医院麻醉科上海市中山医院麻醉科 节节 约约 用用 血血 的的 意意 义义n节约宝贵的血液资源节约宝贵的血液资源n减少异体输血并发症减少异体输血并发症n感染感染n免疫抑制免疫抑制n输血反应输血反应n输血相关肺损伤输血相关肺损伤n保护凝血功能保护凝血功能异体输血危险难以根除的原因异体输血危险难以根除的原因 检测方法的局限检测方法的局限 检测技术条件和试剂灵敏度的差异检测技术条件和试剂灵敏度的差异 病原微生物的窗口期病原微生物的窗口期 疾病的潜伏期疾病的潜伏期 个体差异个体差异癌症病人慎输血癌症病人慎输血n1982年国外报道年国外报道122例结肠癌术后例结
2、肠癌术后6-12个月个月随访，发现：随访，发现：输血者存活率明显低于未输血者：输血者存活率明显低于未输血者：5年存活率年存活率输血者为输血者为51%，未输血者为，未输血者为84%。n57例结肠癌：例结肠癌：31例输血，例输血，11例复发、死亡例复发、死亡 20例未输血例未输血 1例死亡例死亡n50例乳癌：例乳癌：24例输血例输血 26例未输血，例未输血，2例复发例复发动物试验表明：动物试验表明：n输血浆对免疫抑制最明显；输血浆对免疫抑制最明显；n白细胞次之；白细胞次之；n洗涤红细胞对免疫机制几无影响洗涤红细胞对免疫机制几无影响节约用血技术的种类节约用血技术的种类n严格掌握输血指征严格掌握输血指
3、征n自体输血技术自体输血技术 术前自身贮血术前自身贮血n血液稀释血液稀释n术中血液回收术中血液回收n减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）术）n血液和血浆的代用品血液和血浆的代用品一、严格掌握输血指征一、严格掌握输血指征ASA成分输血指南成分输血指南Anethesiology 1996；84：32n红细胞输注指南：红细胞输注指南：nHb100g/L不必输不必输nHb60-100g/L，根据氧合不良的危险程度，根据氧合不良的危险程度n根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量
4、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量），不单一参照和血容量），不单一参照Hb值值n采用术前自体贮血，术中术后血液回收，采用术前自体贮血，术中术后血液回收，ANH，减少血液丧失（控制性降压，凝血药物）均有益减少血液丧失（控制性降压，凝血药物）均有益n放宽自体贮血回输指征放宽自体贮血回输指征 Hb 100g/L 不必输血不必输血 Hb 30%血容量，可输血容量，可输入入 全血全血卫生部输卫生部输 血血 指指 南（南（2000年）年）围术期输血参考标准围术期输血参考标准 允许的允许的 HCT 低限低限 健健 康康 18%合并全身疾病，代偿功能良好合并全身疾病，代偿功能良好 24%合并有
5、症状的心脏病合并有症状的心脏病 30%术前最适术前最适HCT尚未确定标准尚未确定标准n术前术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出的择期手术患者，如出血量血量500ml，可顺利渡过手术，可顺利渡过手术n术前术前HCT 20%-22%的患者围术期并发的患者围术期并发症率及死亡率并不增加症率及死亡率并不增加n贫血不增加外科手术术后感染发生率及贫血不增加外科手术术后感染发生率及 严重度，不延长恢复时间严重度，不延长恢复时间人体可耐受的极限人体可耐受的极限HbHb水平没有定论水平没有定论n极限极限Hb水平（水平（Critical hemoglobin）：）：无系统或器官功能不全发生的无系统或器官功能不
6、全发生的Hb的低限的低限n有报道（有报道（JAMA 1998；279：217）ANH时，时，Hb=50g/L时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗无异常；无血乳酸增加无异常；无血乳酸增加n即便加用即便加用受体阻滞剂，受体阻滞剂，Hb=50g/L，仍未成，仍未成为极限为极限Hb水平水平n极限极限Hb水平与特殊器官、特殊状况、病变情水平与特殊器官、特殊状况、病变情况、年龄等因素有关况、年龄等因素有关nHebert等的前瞻性研究等的前瞻性研究 ICU 838 例患者分为两组：例患者分为两组：输血时输血时Hb低限低限 限制输血组（限制输血组（I）7-9g/L自由输血组（自由输血组
7、（II）10-12g/L 输血后输血后Hb 输血量（输血量（U）未输血比例未输血比例I 857.0g/L 2.6 4.1 33%II 107 7.0g/L 5.6 5.3 0%n两组患者两组患者30天内死亡率相似：天内死亡率相似：I组组18.7%，II组组23.3%n院内死亡率，多器官功能不全评分，院内死亡率，多器官功能不全评分，肺水肿发生率肺水肿发生率 I组显著低于组显著低于 II组组二、自体输血技术自体输血技术nAutologous Transfusionn术前自体采血储备技术术前自体采血储备技术 Preoperative Autologous Blood Donation（PAD）n急性
8、血液稀释技术急性血液稀释技术 Acute Hemodilutionn术中血液回收术中血液回收 IntraoperativeBlood Salvage（一）、术前自体采血储备技术术前自体采血储备技术nPreoperative Autologous Blood Donation（PAD）术前自体采血技术术前自体采血技术Preoperative Autologous Blood Donation（PAD）n单纯采血法单纯采血法n全血采集全血采集n血浆采集血浆采集n转换（转换（switch back）式采血返还法）式采血返还法n促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）加强储血法）加强储血法全血采集全血
9、采集n方法方法:同普通的献血，以同普通的献血，以ACD集血袋收集，集血袋收集，4oC冷藏。冷藏。n问题：问题：n全血保存期限短，限制了术前采血量。全血保存期限短，限制了术前采血量。n保存过程中，代谢产物增加，有效血液成分活保存过程中，代谢产物增加，有效血液成分活性丢失，血液品质下降，有污染的危险。性丢失，血液品质下降，有污染的危险。n术前有一段相当时间的贫血期（术前有一段相当时间的贫血期（3周），不利于周），不利于术前的治疗。术前的治疗。血浆红细胞分离采集血浆红细胞分离采集n在采血同时，利用血液分离机，将红细在采血同时，利用血液分离机，将红细胞与血浆成份分离，红细胞返输回体内，胞与血浆成份分离
10、，红细胞返输回体内，或制成冰冻红细胞，血浆则予以冰冻以或制成冰冻红细胞，血浆则予以冰冻以利长时间保存。利长时间保存。n问题：问题：n虽保护了大部分的血液有效成分，但设备昂虽保护了大部分的血液有效成分，但设备昂贵，仅限于稀有血型的保藏。贵，仅限于稀有血型的保藏。n准备期仍较长。准备期仍较长。转换（转换（switch back）式采血返还法）式采血返还法目的：目的：获得更多量的相对新鲜的自体血获得更多量的相对新鲜的自体血方法：方法：术前术前6周始，采一单位血，两周后采两单位血，周始，采一单位血，两周后采两单位血，回输前一次所采血液。以次类推。回输前一次所采血液。以次类推。这样术前可采得这样术前可采
11、得800-1200ml 自体全血。自体全血。问题：问题：准备时间过长准备时间过长 操作不便，患者反复抽血较难接受操作不便，患者反复抽血较难接受术前促红细胞生成素的治疗术前促红细胞生成素的治疗n促红细胞生成素（促红细胞生成素（Erythropoietin EPO）一种糖蛋白，由肝脏合成，肾脏）一种糖蛋白，由肝脏合成，肾脏释放。释放。n贫血、缺氧情况下刺激其释放，并作用贫血、缺氧情况下刺激其释放，并作用于骨髓增加红细胞的数量。于骨髓增加红细胞的数量。n临床研究发现短时期内（临床研究发现短时期内（10天）的中等天）的中等量失血，经过量失血，经过4周仅能代偿其周仅能代偿其1/3丢失的丢失的红细胞红细胞
12、n 使用使用EPO后骨髓红细胞的增殖反应可增后骨髓红细胞的增殖反应可增加加3-4倍倍n起效需要起效需要5天，术前两周使用天，术前两周使用EPO可使可使Hb平均增至平均增至150gn术前使用术前使用EPO以增加以增加PAD、ANH的效果的效果。EPO使用方法使用方法n传统方法：传统方法：500u/kg，皮下注射，皮下注射，1次次/周周3周，周，术前术前3周开始用起周开始用起n术前大剂量用法：首次静注术前大剂量用法：首次静注300u/kg+皮下皮下500u/kg，隔日皮下，隔日皮下500u/kgn低剂量：低剂量：300u/kg，皮下注射，皮下注射，1次周次周2周，术周，术前两周开始用起前两周开始用
13、起治疗的理想目标：治疗的理想目标：HCT45%EPO应与铁剂合用应与铁剂合用v须发挥骨髓生血的最大效应，必须保证须发挥骨髓生血的最大效应，必须保证血浆游离铁及转铁蛋白的饱和度血浆游离铁及转铁蛋白的饱和度v保证每日摄铁保证每日摄铁100mgv静脉用铁首选：右旋糖苷铁，葡萄糖二静脉用铁首选：右旋糖苷铁，葡萄糖二酸铁酸铁（二）、术中急性血液稀释（二）、术中急性血液稀释nAcute Hemodilution术中急性血液稀释术中急性血液稀释n急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释（Acute Normovolaemic Haemodilution ANH）n急性高容量血液稀释急性高容量血液稀释（Acute
14、 Hypervolaemic Haemodilution AHH)大量临床实验证明中等度血液稀释是安全的n血流动力学变化：血流动力学变化：nCO的增加，以每搏量的增加为主，心率无明显的增加，以每搏量的增加为主，心率无明显改变。改变。n血流重新分布，脾血管床收缩，心肌和脑血流血流重新分布，脾血管床收缩，心肌和脑血流明显增加明显增加 n血液流变学的变化血液流变学的变化nRBC和纤维蛋白原浓度降低、和纤维蛋白原浓度降低、RBC聚集倾向减弱聚集倾向减弱 n全血粘度及血浆粘度与全血粘度及血浆粘度与Hct减少呈线性完全相关减少呈线性完全相关n组织氧供的变化组织氧供的变化nCO增加增加n微循环的改善：微循环
15、的改善：RBC的聚集倾向减弱，更容易通过毛细的聚集倾向减弱，更容易通过毛细血管血管 n组织氧摄取量的增加：单位时间内组织氧摄取量的增加：单位时间内RBC的流动却增快的流动却增快 nHb氧亲和力降低：氧亲和力降低：1，3-DPG转化为转化为2，3-DPG增快，氧增快，氧离曲线右移离曲线右移nHct降至降至20%时，组织氧摄取率仍可保持不变时，组织氧摄取率仍可保持不变 n凝血功能的变化凝血功能的变化 采用晶体、中分子量采用晶体、中分子量HES或明胶作为中度血液稀释，或明胶作为中度血液稀释，对凝血功能几无影响。对凝血功能几无影响。利用利用TEG研究发现，中等度血液稀释后代表各凝血因研究发现，中等度血
16、液稀释后代表各凝血因子功能的子功能的R时间和时间和K时间在稀释前后没有发生显著代表时间在稀释前后没有发生显著代表血小板数量和功能的血栓最大直径（血小板数量和功能的血栓最大直径（MA）和血栓强度）和血栓强度（G），有轻度下降，但仍在正常范围。考虑与血小板），有轻度下降，但仍在正常范围。考虑与血小板的稀释有关的稀释有关 n对组织间质液平衡的影响对组织间质液平衡的影响 顾虑：顾虑：血液稀释，血浆蛋白浓度下降，静水压升高，是否血液稀释，血浆蛋白浓度下降，静水压升高，是否产生严重的间质水肿，肺水肿？产生严重的间质水肿，肺水肿？中山医院用中山医院用PiCCO热稀释导管对实施热稀释导管对实施ANH同时结合控
17、制性降同时结合控制性降压技术的患者进行了肺水的测定（稀释液采用压技术的患者进行了肺水的测定（稀释液采用6%HES 200，0.5），在血液稀释后及术中实施控制性降时的肺水，在血液稀释后及术中实施控制性降时的肺水（EVLW）含量与基础值无显著差别）含量与基础值无显著差别另一组实验同样用另一组实验同样用PiCCO热稀释导管检测不同种类的稀释液热稀释导管检测不同种类的稀释液对肺水的影响，结果发现全晶体液组、全胶体液组稀释前后对肺水的影响，结果发现全晶体液组、全胶体液组稀释前后的肺水（的肺水（EVLW）均无显著变化，虽然全晶组的胶渗压由稀）均无显著变化，虽然全晶组的胶渗压由稀释前的释前的21.031.
18、71mmHg降为稀释后的降为稀释后的16.091.60mmHg，显著低于全胶组稀释后的胶渗压显著低于全胶组稀释后的胶渗压 21.921.69mmHg 急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释n方法：方法：全麻诱导后，手术开始前，经桡动脉放全麻诱导后，手术开始前，经桡动脉放血，同时经静脉等速输入等量的胶体、血，同时经静脉等速输入等量的胶体、3倍的晶体或不同晶胶比例的混合液。在倍的晶体或不同晶胶比例的混合液。在整个稀释过程中，血容量大致保持恒定。整个稀释过程中，血容量大致保持恒定。采集量可根据下列公式采集量可根据下列公式nV=EBV ln(Hi/He)，V采血量采血量,EBV为血容量，为血容量，Hi为
19、术前为术前Hct，He为目的为目的Hct 采血量采血量=体重体重7%2（Hct实际实际Hct目的目的）/（Hct实际实际Hct目的目的）ANH对器官血流的影响对器官血流的影响nHCT降至降至10%时，反映内脏器官血列灌注的胃时，反映内脏器官血列灌注的胃粘膜粘膜pHi仍可以维持。仍可以维持。n脑血流灌注：脑血流灌注：nANH时动物和人的脑血流增加，氧供良好，以代偿血时动物和人的脑血流增加，氧供良好，以代偿血液氧含量的降低液氧含量的降低n体外循环时体外循环时Hb=62g/L时，脑氧耗不受影响时，脑氧耗不受影响nHct10%-14%时，用时，用EEG，SEP和高能磷酸测定证和高能磷酸测定证实脑机能和
20、脑氧化代谢正常实脑机能和脑氧化代谢正常n中度中度ANH，病人有颈动脉狭窄，脑血流仍增加，病人有颈动脉狭窄，脑血流仍增加n颅内病变，颅内病变，ANH会进一步增加颅内压会进一步增加颅内压ANH对心脏的影响对心脏的影响n严重冠心病患者严重冠心病患者Hb 有有1260.2g/L降至降至99g/L无心肌缺血发生无心肌缺血发生n二尖瓣反流病人、房颤患者亦能耐受中等度二尖瓣反流病人、房颤患者亦能耐受中等度ANHn老年（老年（66-88岁），可以良好耐受中等岁），可以良好耐受中等ANH（Hb 88 0.3g/L）n老年术中当老年术中当Hb70g/L，行自体血回输，血流，行自体血回输，血流动力血稳定，未见心肌缺
21、血表现。动力血稳定，未见心肌缺血表现。ANH的临床总体评价的临床总体评价n4篇随机、前瞻性临床研究证明篇随机、前瞻性临床研究证明ANH可可减少用血减少用血nANH可以联合多种节约用血技术：可以联合多种节约用血技术：PAD、EPO（augmented ANH）、术）、术中血液回收、携氧液体中血液回收、携氧液体nANH可以替代可以替代PAD：已于前列腺癌根治：已于前列腺癌根治术中得到证明术中得到证明n患者乐意接受，可节省患者乐意接受，可节省2/3的输血费用的输血费用ANH的弱点的弱点n等容血液稀释在采血后期由于稀释液等容血液稀释在采血后期由于稀释液的作用所采血液的的作用所采血液的HCT发生显著降低
22、发生显著降低n等容血液稀释为达到目标等容血液稀释为达到目标HCT，采血，采血量和补液量均较大，增加操作难度量和补液量均较大，增加操作难度急性高容性血液稀释急性高容性血液稀释n方法：方法：在全麻诱导后，经静脉快速输入在全麻诱导后，经静脉快速输入15 20 ml/kg的胶体液或等效量晶体和胶体混合液，使血管内的胶体液或等效量晶体和胶体混合液，使血管内容量扩张容量扩张20%左右从而达到血液稀释目的。由于左右从而达到血液稀释目的。由于在血液稀释过程中，血容量高于正常血容量，故在血液稀释过程中，血容量高于正常血容量，故被称为高血容量性血液稀释。被称为高血容量性血液稀释。我院进行的AHH的临床研究n病例选
23、择：年龄病例选择：年龄65岁，性别不限，腹腔及矫形外岁，性别不限，腹腔及矫形外科手术，预计出血量科手术，预计出血量400mln方法：均采用连硬复合全麻，中心静脉穿刺，桡动方法：均采用连硬复合全麻，中心静脉穿刺，桡动脉直接测压。入室后按常速输注乳酸林格氏液补充脉直接测压。入室后按常速输注乳酸林格氏液补充术前禁食丧失量（术前禁食丧失量（10ml/kg）。硬膜外予以）。硬膜外予以0.5%布比卡因布比卡因4ml试验量，待阻滞平面确切后予以芬太试验量，待阻滞平面确切后予以芬太尼尼4g/kg,硫贲妥钠硫贲妥钠5mg/kg，司可林，司可林1.5mg/kg诱导插管，而后予以异氟醚和万可松维持麻醉和肌诱导插管，
24、而后予以异氟醚和万可松维持麻醉和肌松。松。n麻醉平稳后，硬膜外予以麻醉平稳后，硬膜外予以10-12ml 0.5%布比卡因，布比卡因，并于切皮前由中心静脉快速输入并于切皮前由中心静脉快速输入6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉（HES200/0.5）15ml/kg（50ml/min），同，同时输注乳酸林格氏液（时输注乳酸林格氏液（12ml/kg/hr）以）以补补充充基础基础需要量和累计丢失量需要量和累计丢失量n估计术估计术中出血量中出血量20%血容量时，可酌情输血血容量时，可酌情输血n术毕时可酌情予以速尿，以减轻容量负荷。术毕时可酌情予以速尿，以减轻容量负荷。n监测监测n围术期血流动力学变化（围术期血流动力
25、学变化（CVP、MAP），），（CO、SV、TSVR、ACC、PV、LEVTi经食道超声法经食道超声法Hemo-Sonic）nECG、ST-T分析分析n血球压积（血球压积（HCT）（微量毛细管离心）（微量毛细管离心）n血乳酸、动脉血气、血浆胶体渗透压血乳酸、动脉血气、血浆胶体渗透压结果例数（例数（F/M）12（4/8）年龄（岁）年龄（岁）70 8.7体重（体重（Kg）67 9.2术中失血量（术中失血量（ml）970 137.1 围术期血流动力学变化围术期血流动力学变化 麻醉后麻醉后 5 HD 后即刻后即刻 术毕术毕 MAP 87.719.5 86.017.0 91.710.5 HR 66.41
26、0.5 68.36.7 65.39.2 CVP 10.83.2 16.94.2 13.94.0 CO 4.00.6 4.81.0 5.11.2 SV 66.114.7 71.414.0 77.425.6 ACC 5.51.3 6.14.0 5.11.4 PV 39.711.1 42.99.4 38.76.5 LEVTi 425.123.9 455.919.0 464.627.3 稀释前后血液主要成分的变化 麻醉后麻醉后 5 HD 后即刻后即刻 术毕术毕 术后第一天术后第一天 血乳酸血乳酸 mol/L 1.70.4 1.30.4 1.60.6 胶渗压胶渗压 mmHg 20.72.6 20.71.
27、7 21.51.2 HCT(%)40.42.6 32.92.9 27.73.6 325.3 Hb g/L 134.68.7 103.39.8 92.612.1 110.717.6 讨论n从围术期从围术期Hct的变化看，的变化看，AHH基本达到了血液基本达到了血液稀释、血液保护的目的稀释、血液保护的目的n围术期的血流动力学指标除围术期的血流动力学指标除CVP在稀释后有显在稀释后有显著上升外，余各参数均无显著变化著上升外，余各参数均无显著变化n从血乳酸变化看，从血乳酸变化看，AHH实施中无器官灌注不实施中无器官灌注不良良n有一例在有一例在AHH 中出现频发室性早搏，中出现频发室性早搏，CVP达达2
28、0cmH2O，给予利尿及对症处理后好转，给予利尿及对症处理后好转n两例术后两例术后Hct低于低于25%，给予异体输血，给予异体输血讨论nAHH在出血量在出血量20%循环血量，能起循环血量，能起到保护血液，避免异体输血到保护血液，避免异体输血n实施过程中有一定的风险实施过程中有一定的风险n术毕术毕Hct较低，患者在无供氧条件下仍较低，患者在无供氧条件下仍有因氧供不足所带来的危险有因氧供不足所带来的危险有关AHH的争议n有人认为：从节约用血角度讲，有人认为：从节约用血角度讲，AHH仅在失仅在失血量小于血量小于10%血容量时有效，而血容量时有效，而ANH在失血在失血量达到血容量的量达到血容量的20%
29、时仍有效，故时仍有效，故AHH不能不能完全取代完全取代ANHn失血量不足血容量的失血量不足血容量的40%时，时，AHH和和ANH术术后的后的 Hct相同，两者的血液保护作用相同。相相同，两者的血液保护作用相同。相对而言对而言AHH的实施更为简便，应作为首选的实施更为简便，应作为首选对AHH的质疑n根据根据Starling定律：定律：组织间液的形成组织间液的形成=kf（毛细血管血压（毛细血管血压-组织静水压）组织静水压）+f（组织胶体渗透压（组织胶体渗透压-血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压）高容量补充液体，毛细血管压增高，假设血浆胶高容量补充液体，毛细血管压增高，假设血浆胶体渗透压不变，组织液生成
30、仍有增多的趋势，保留体渗透压不变，组织液生成仍有增多的趋势，保留在血管内的容量减少，影响稀释效果。在血管内的容量减少，影响稀释效果。AHH的问题n扩容效力有限扩容效力有限 血管固有容量有限血管固有容量有限 静水压增高静水压增高,体液渗至组织间隙体液渗至组织间隙n容量负荷过重容量负荷过重 麻醉深度不够充分麻醉深度不够充分,血管未充分扩张血管未充分扩张,短时间快速补充大量短时间快速补充大量 液体液体,心脏前负荷心脏前负荷迅速增加迅速增加,可能造成心血管系统异常可能造成心血管系统异常.n尚缺乏科学的依据尚缺乏科学的依据对对AHHAHH的总体评价的总体评价n作为一种新的血液保护方法，作为一种新的血液保
31、护方法，AHH的实的实施方法，应用价值等方面仍有许多争议施方法，应用价值等方面仍有许多争议nAHH尚有待于进一步的基础和临床研究，尚有待于进一步的基础和临床研究，以全面评估这一血液保护措施。以全面评估这一血液保护措施。急性非等容量血液稀释概念的提出急性非等容量血液稀释概念的提出n目的：目的：保证所采血液的保证所采血液的HCT与基础值相仿与基础值相仿 避免快速扩容稀释后容量负荷过重避免快速扩容稀释后容量负荷过重 结合结合ANH和和AHH的优点的优点n方法：方法：术前即时采血，采血时不补液，采血量为患术前即时采血，采血时不补液，采血量为患者预计血容量的者预计血容量的10-15%采血后快速补充采血后
32、快速补充2-2.5倍于采血量的等效晶体倍于采血量的等效晶体液或胶体液液或胶体液急性非等容血液稀释的临床研究急性非等容血液稀释的临床研究n病例选择：病例选择：ASAI-II级患者，无心肺疾患，性级患者，无心肺疾患，性别不限，年龄别不限，年龄15-80岁岁 术前术前HCT35%，出凝血功能无异常，出凝血功能无异常 预计术中出血预计术中出血600-1500ml方法方法n入室后建立通畅静脉通路后，暂不补液，入室后建立通畅静脉通路后，暂不补液，给予少量镇静剂后经桡动脉快速采血给予少量镇静剂后经桡动脉快速采血400-600ml（约为患者预计血容量的（约为患者预计血容量的10-15%）n采血后即开始全麻诱导
33、，并快速补充采血后即开始全麻诱导，并快速补充6%HAES1000ml及乳酸林格氏及乳酸林格氏500ml（约为采血量的（约为采血量的2-2.5倍倍n预计容量（预计容量（BV）计算根据以下公式）计算根据以下公式BV=H 28.5+bw 31.6-2820（男）（男）BV=H 16.25+bw 38.46-1369（女）（女）H：身高：身高cm bw：体重：体重kg BV：血容量：血容量ml观察项目n观察基础状态下、采血后、稀释后、自观察基础状态下、采血后、稀释后、自体血回输前、后的生命体征，体血回输前、后的生命体征，CVP，HCT，胶体渗透压，并计算基础状态下、，胶体渗透压，并计算基础状态下、采血
34、后、稀释后的全身血容量。采血后、稀释后的全身血容量。n观察血液稀释前及稀释后血栓弹力图观察血液稀释前及稀释后血栓弹力图（TEG）各项参数的变化）各项参数的变化结果 性性别别 年年龄龄 术术中中失失血血量量 采采血血量量 10/2 (M/F)52.420.1 881.2328.4 471.465.9 围围术术期期患患者者生生命命体体征征平平稳稳,无无一一例例出出现现严严重重循循环环抑抑制制 结果 基基础础 采采血血后后 稀稀释释后后 回回输输前前 回回输输后后 HCT（%）40.72.93 39.792.66 31.573.30 28.574.11 33.434.09 胶胶渗渗压压（mmHg）2
35、1.230.97 20.861.38 22.091.71 20.52.69 20.981.87 CVP(cmH2O)11.82.2 7.02.8*12.71.7 6.42.1 8.72.0 非等容血液稀释血容量变化基基 础础 采采 血血 后后 体体 液液 回回 渗渗 稀稀 释释 后后 实实 际际 扩扩 容容 4145.5669.10 3746.5471.1 102.168.1 4768.8688.1 1014.3241.6 非等容血液稀释组稀释前后理论血容量和计算血容量4145.53746.54768.84145.53643.44871.5350037504000425045004750500
36、0基础采血后稀释后血容量（ml）计算理论讨论n采血时发生了快速体液转移，约为采血时发生了快速体液转移，约为100ml左左右，与国外报道相仿。右，与国外报道相仿。n稀释后血管内静水压虽较采血后显著上升，但稀释后血管内静水压虽较采血后显著上升，但较基础值变化较小较基础值变化较小n采用胶体（采用胶体（6%HES）作为稀释液，对胶渗压）作为稀释液，对胶渗压几无影响，保障稀释效果，减少稀释液用量。几无影响，保障稀释效果，减少稀释液用量。讨论n非等容量血液稀释效率高，容量负荷少，平均降非等容量血液稀释效率高，容量负荷少，平均降低低HCT9%左右，较基础值相比仅增容左右，较基础值相比仅增容500ml左左右右
37、 如单纯采用高容量血液稀释则须扩容如单纯采用高容量血液稀释则须扩容1500ml以以上。上。n术毕术毕Hct相对较高，避免相对较高，避免AHH暂时性低暂时性低Hct所带所带来的氧供不足的风险，外科病房医生更能接受来的氧供不足的风险，外科病房医生更能接受典型病例典型病例n患者，男，患者，男，46岁，身高岁，身高173cm，体重，体重65Kg，肝尾叶占位，拟行肝尾叶切除术肝尾叶占位，拟行肝尾叶切除术n术前一般情况好，心肺功能正常，出凝血功能术前一般情况好，心肺功能正常，出凝血功能正常正常n术前检查：术前检查：Hb 146 g/L，HCT 42.5%，总总蛋白蛋白 68 g/L，白蛋白，白蛋白 42
38、g/L?入室后给予硬膜外穿刺，颈内静脉穿刺入室后给予硬膜外穿刺，颈内静脉穿刺暂不给药及补液。暂不给药及补液。?静脉给予少量镇静剂（咪唑安定静脉给予少量镇静剂（咪唑安定2mg）后作桡动脉穿刺，并快速采血后作桡动脉穿刺，并快速采血600ml（15分钟内完成）由分钟内完成）由ACD集血袋保存集血袋保存?采血采血结束后，即开始诱导插管，硫喷妥结束后，即开始诱导插管，硫喷妥钠钠5mg/kg，芬太尼芬太尼3-4 g/kg，司可林司可林1.5mg/kg，iv?诱导后即用诱导后即用0.6-1MAC的异氟醚维持麻的异氟醚维持麻醉，维库溴铵维持肌松，硬膜外注射局醉，维库溴铵维持肌松，硬膜外注射局麻药麻药12mln
39、诱导开始起，快速输注乳酸林格氏液诱导开始起，快速输注乳酸林格氏液500ml，6%HAES1200ml，（，（40分钟分钟内完成）。内完成）。n估计术中患者出血估计术中患者出血800-1000ml时，开时，开始回输自体血。始回输自体血。n观察采血前，采血后，稀释后，回输前，观察采血前，采血后，稀释后，回输前，回输后生命体征变化（回输后生命体征变化（HR、ABP、CVP）并同时采血测并同时采血测Hct、胶渗压。、胶渗压。围术期生命体征平稳 基础基础 采血后采血后 稀释后稀释后 回输前回输前 回输后回输后 CVP(cmH2O)12 3 13.5 8 11 MAP(mmHg)85 88 80 76 8
40、2 围术期血液主要成份变化 基基础础 采采血血后后 稀稀释释后后 回回输输前前 回回输输后后 Hct（%）43 42 30.5 29 35.5 胶胶渗渗压压（mmHg）22.7 22.5 24.5 20.2 22.7 术中出血约 800ml；术后第一天随访，Hb130g/L，Hct37.8%容量变化情况 基础基础 采血后采血后 体液回渗体液回渗 稀释后稀释后 实际扩容实际扩容 4164 3656.5 92 4954 1297.5 （三）、术中血液回收（三）、术中血液回收 nIntraoperativeBlood Salvage自体血回收的方法n普通吸引加简单过滤：如脾血回收普通吸引加简单过滤：
41、如脾血回收n体外循环：体外循环：如心内直视手术，主动脉手术如心内直视手术，主动脉手术nCell Saver焦点：焦点：恶性肿瘤患者的术区血能否安全回收利用。恶性肿瘤患者的术区血能否安全回收利用。n白细胞滤膜可大大减少回收血中肿瘤细白细胞滤膜可大大减少回收血中肿瘤细胞的数量胞的数量n体外实验证实：体外实验证实：白细胞滤膜仅能除去白细胞滤膜仅能除去75%的肝肿瘤细胞的肝肿瘤细胞nX射线的照射并不能杀死肿瘤细胞，但可射线的照射并不能杀死肿瘤细胞，但可以抑制其增殖活性以抑制其增殖活性nElias回顾了回顾了1968年年-2000年有关肿瘤年有关肿瘤患者术中采用血液回收方式的文献，并患者术中采用血液回收
42、方式的文献，并利用利用META方法分析指出：方法分析指出：n回收血液中均发现肿瘤细胞回收血液中均发现肿瘤细胞n统计学计算认为，这些患者的肿瘤播散统计学计算认为，这些患者的肿瘤播散与回收血无关与回收血无关CellSaver仍有仍有可能造成急性肾功能不全可能造成急性肾功能不全n可能与可能与CellSaver过程中游离血红蛋白的产生过程中游离血红蛋白的产生有关：有关：Klodell等调查了等调查了125名术中使用名术中使用CellSaver的患者，其游离血红蛋白的浓度为的患者，其游离血红蛋白的浓度为19 to 304 mg/dL(平均平均,87.5 mg/dL)，发，发生急性肾功能不全患者的游离血红
43、蛋白浓度远生急性肾功能不全患者的游离血红蛋白浓度远高于未发生肾功不全者高于未发生肾功不全者三、减少术中出血术中止血药物应用术中止血药物应用nDDAVPn氨基己酸氨基己酸 epsilon-aminocaproic acidn止血芳酸止血芳酸 tranexamic acidn抑肽酶抑肽酶 aprotininDDAVPn结构类似于加压素的合成药物结构类似于加压素的合成药物n促使促使VIII和和vonWillebrand因子的释放，因子的释放，起到加强凝血的功能。起到加强凝血的功能。n抑肽酶为一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂：抑肽酶为一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂：抑制纤溶酶和纤溶酶元激活物抑制纤溶酶和
44、纤溶酶元激活物 大剂量使用有保护血小板功能的作用大剂量使用有保护血小板功能的作用n大量文献报道：大量文献报道：术前使用抑肽酶可减少心脏直视手术和肝移植术前使用抑肽酶可减少心脏直视手术和肝移植手术的出血量手术的出血量抑肽酶的使用进展小剂量：小剂量：200万单位万单位 静注静注超小剂量：超小剂量：100万单位万单位 静注静注与抗纤溶药物合用与抗纤溶药物合用争议n预防性使用抑肽酶、氨基己酸、氨甲环预防性使用抑肽酶、氨基己酸、氨甲环酸，可以降低外科用血量酸，可以降低外科用血量n预防性抗纤溶治疗并不能减少用血量，预防性抗纤溶治疗并不能减少用血量，在非心脏手术病人中使用并不恰当，无在非心脏手术病人中使用并
45、不恰当，无确实效果确实效果适宜的麻醉技术适宜的麻醉技术n维持体温正常维持体温正常n合理的液体补充合理的液体补充n增加增加FiO2n控制性降压控制性降压维持体温正常n腹腔手术时，保持正常体温可减少用血、腹腔手术时，保持正常体温可减少用血、降低术后感染率、缩短住院时间降低术后感染率、缩短住院时间n全髋置换正常体温组比轻度低温组全髋置换正常体温组比轻度低温组（35.50.5oC）出血量减少）出血量减少 （Lancet 1996；347：289）n低温主要影响凝血功能，特别是血小板低温主要影响凝血功能，特别是血小板功能功能补液n保持正常血容量，维持良好的血流动力保持正常血容量，维持良好的血流动力nAN
46、H时，凝血因子、血小板稀释时，凝血因子、血小板稀释n用晶体液在体外使血液稀释用晶体液在体外使血液稀释25-30%，用血栓弹力图（用血栓弹力图（TEG）发现凝血机制是）发现凝血机制是激动的。激动的。体内试验亦发现类似结果体内试验亦发现类似结果（Transfusion 1999；39：608）主要是中度血液稀释时，抗凝血酶主要是中度血液稀释时，抗凝血酶III不不成比例下降成比例下降纯氧通气n有利于有利于ANH的实施过程中氧供的保障：的实施过程中氧供的保障：nDO2=CO CaO2nCaO2=SaO2Hb 1.34+PaO2 0.0031狗吸狗吸 100%O2时氧供及氧耗中溶解氧所占比例时氧供及氧耗
47、中溶解氧所占比例 Hb（g/L）氧供氧供（%）氧耗氧耗（%）70 15 47 30 29 74 Transfusion 1998；38：135 控制性降压n可减少出血可减少出血n联合联合ANH，已安全用于临床，已安全用于临床nMBP控制在控制在 60-70 mmHg 为宜为宜外科技术的进步外科技术的进步n对减少术中出血很重要对减少术中出血很重要n目前部分地区的肝移植手术已不用再输异体目前部分地区的肝移植手术已不用再输异体血（血（Arch Surg 1994；129：528）和冰）和冰冻血浆（冻血浆（Anesth Analg 1996；83：681）四、血浆及血液代用品四、血浆及血液代用品n新鲜
48、冰冻血浆的主要作用是补充凝血因子新鲜冰冻血浆的主要作用是补充凝血因子n血浆是造成异体输血中免疫抑制、过敏及传播血浆是造成异体输血中免疫抑制、过敏及传播疾病的主要载体。疾病的主要载体。n血浆不应作为扩容的首选血浆不应作为扩容的首选n多数情况下可以选择血浆代用品扩容多数情况下可以选择血浆代用品扩容现代对血浆代用品的要求n中分子量，扩容效力高中分子量，扩容效力高n低取代级低取代级n长半衰期走向短半衰期长半衰期走向短半衰期n低过敏反应低过敏反应n大量使用（大量使用（1000ml）不影响凝血功）不影响凝血功能及交叉配血试验能及交叉配血试验目前市场上的主要血浆代用品n羟乙基淀粉羟乙基淀粉n低分子量（低分子
49、量（706）：扩容效力）：扩容效力60%，扩容时间，扩容时间 30h，过敏，过敏率较高率较高n中分子量（中分子量（HAES200/0.5）：较为理想）：较为理想n高分子量：影响凝血功能高分子量：影响凝血功能n明胶明胶n右旋糖苷：扩容时间短，影响红细胞聚集及凝右旋糖苷：扩容时间短，影响红细胞聚集及凝血功能血功能标准Bern成分容量治疗计划出血量治疗方案0-1000ml贺斯6%(按失血量给予等量)1000-5000ml浓缩红细胞：贺斯6%1：15000ml浓缩红细胞：FFP 1：1Ref:Vogt N,et al:Comparison of human albumin 5%and 6%HES 20
50、0/0.5 as exclusive colloid component major surgery.Anasth.Intensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156血液代用品n氟碳化合物：氟碳化合物：n高浓度氧分压下有较好的携氧能力高浓度氧分压下有较好的携氧能力n代价昂贵代价昂贵n仍处于临床试验阶段仍处于临床试验阶段n转基因动物所产红细胞：转基因动物所产红细胞：处于基础研究，尚无实用成果处于基础研究，尚无实用成果为推动全球安全输血，为推动全球安全输血，WHOWHO提出四大战略提出四大战略1.建立国家协调的采供血机构，及质量控制系统建立国家协调的采供
