1、中医骨伤科外固定学概论第一章 概 述u什么是固定u什么是外固定u什么是理想的固定u为什么采用外固定u外固定发生发展的历史u外固定的种类u外固定的优点、缺点u外固定的使用方法、注意事项什么是固定？固定u固：牢固、稳固、坚固u定：坚定、安定、稳定u原义：不变动或不移动的；使固定 u广义：是一种联系，使事物之间具备一种相对稳定的关系。u狭义：利用器材使肢体或骨骼处于相对稳定的位置以利于修复和愈合。骨伤科固定的分类u根据固定的方式分：内固定和外固定u根据材料：夹板、石膏、钢板、钢针、螺丝钉、外固定架、支具等u根据对人体的损伤大小：侵入式、非侵入式和半侵入式u根据弹性：弹性固定、刚性固定外固定u外固定是
2、相对于内固定而言。根据固定物在体内或体外来划分。u内固定侵入性u外固定非侵入性（夹板、石膏）或半侵入性（外固定架）骨折为什么要固定骨折为什么要固定u骨折愈合是一个相当长的过程如何使这个过程顺利地完成?固定是其中项重要措施。它可以达到以下目的：u 1 当骨折已取得解剖复位或功能复位后，由于肌肉和肢体重力的影响或其他人为的因素，仍可再移位，因此必须给子固定。u2：一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合(骨内、外膜膜内骨化与骨折端间的软骨内骨化)干扰：剪力、旋转及成角等应力必须依靠固定来保障骨折愈合正常进行，避免出现畸形愈合或不愈合。骨折为什么要固定u3 固定使骨折局部获得相对的稳定 运动防止肌肉萎缩及
3、关节僵硬，有利于骨折愈合。将和结合起来，为肌肉与关节运动创造条件。u4固定还可以，并。理想的固定：有效地固定骨折，消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定，为骨折愈合创造有利的条件。对骨折整复后的残留移位有矫正作用。：对肢体周围的软组织无损伤，不影响损伤处正常血运，不影响正常的愈合。：操作简便，易于调整。理想的固定：u4 对伤肢关节，有利于早期功能活动。：如应力遮挡、感染、关节僵硬，恢复快，可重复使用第二章 外固定发展的历史第一节、中国外固定简史u我国是在骨伤科使用外固定疗法的国家之一。：多种骨折创伤（疾骨、疾胫）的记载。：创伤骨科已成为当时的医学四大学科（）之一，对骨折的治
4、疗药物和包扎外固定治疗都有了较多、但散在零乱的记载 u公元前3世纪提出了从气血入手，内外用药，手法按摩复位和包扎外固定等治疗方法，当时骨折外固定材料的选择都是就地取材。多为树皮、树枝、秸秆等。u在中提出了应用麻絮及丝织品于创伤的包扎固定。u公元1世纪后，华佗为代表的医学家已经能够通过骨科手术和手法复位、多种外固定治疗骨折，u公元4世纪前后，以葛洪为代表的正骨学家明确提出了在骨折局部敷药后用竹制小夹板治疗骨折的方法，“用竹片夹裹之，勿令转动”。是，他所提出的外固定原则一直是中医治疗骨折的基本原则。u发表了对后世影响甚大的骨伤医学专著肘后备急方，它所记载的很多方剂仍是目前骨伤科临床上常用的方剂。唐
5、（公元841846年）编写的“”。“夹缚”就是我国“外固定”最早的名称。u对葛洪的经验进行了总结提高，对小夹板外固定方法作了改进，强调小夹板固定后的上下关节活动是维持关节功能的重要措施，是骨折治疗中动静结合观念的早期体现。u明确提出后缝合或不缝合而用药，在骨折复位的基础上使用小夹板外固定治疗开放骨折，很好地体现了早期对开放骨折的处理原则以及复位与外固定的关系。u对小夹板的制作到使用进行了详细的描述和改进：如：“”是指夹板材料的准备。u如：“”洗伤口，敷药膏后，将杉木皮夹板数片，周围排开，各块夹板之间留出一定的间距，然后用麻绳扎缚三道，一定要扎紧。u“”这就是说使用夹板的时候，要根据伤肢局部的大
6、小，夹缚固定不能超过关节，以免影响关节功能。u对于解除夹板的时间，要求“须护毋令摆动，后骨生牢稳方去夹，则复如故。”就是说骨折夹板固定后，要多加保护，防止骨折局部的摆动，夹板一直要使用到骨折愈合才能去除,骨骼才能恢复到原来的功能。他还总结了不同部位骨折的固定方法。如股骨因肌肉力强，因此“腿上萱麻绳夹缚，绳如钱绳（唐代穿钱币的绳）许大。”认为股骨的固定力要强些，要选韧性较大的萱麻绳作为扎带，以增强其固定的力量。u对闭合性的粉碎性骨折，提出用密集夹板固定法，以保障碎骨片得到牢固的固定：“凡平处（指不是关节部位）骨碎皮不破，用药贴，用密夹缚。”u在骨折固定的同时，他还十分强调活动关节：“凡曲转（关节
7、）将绢片包之，后时时运动，盖曲则得伸，得伸则不得屈，或屈或伸，时时为之方可。”就是说，骨折固定以后，还要不停地活动关节，进行锻炼，才能保证关节的功能恢复。在固定的时候，应保持关节屈曲的功能位，因为，“盖曲则得伸，得伸则不得屈”，长期伸直固定，屈曲就困难了。u蔺道人天才地把“形不动则精不流”的治疗观点应用到骨折的治疗当中，结合历代骨折治疗的经验，提出了以手法整复为主的复位、固定和活动三大骨折治疗原则，体现了中医药整体观念、筋骨并重、动静结合、内外并治的治疗思想，因此，蔺道人不愧为中国创伤骨科的奠基人。宋元时期u宋、元代，朝廷内部设有专门的骨伤科，宋代称为“疮肿兼折疡科”，元代称为“正骨兼金镞科”
8、，把骨伤科提高到朝廷太医局内一个专科的位置。u公元1331年李仲南首次报导“攀门拽伸”。首次提出了腰椎骨折的过伸牵引复位法李仲南元代医家。一作中南。居栖碧，而号栖碧山中人。尝学习丹术，并研习方脉，意在奉养母亲，使能享高寿。后汇集古代医书精萃，著成锡类钤方二十二卷，此书得其友人孙允贤相助而成。书中主要论述外感、内伤，以及外证、正骨之术，类之以脉、病、因、证、治五类，并附有图。书成，其母已辞世。李氏茹痛而更其名曰永类钤方。u危亦林于1337年系统总结了以往的骨伤科经验，编著了对后世影响巨大的世医得效方，秉承了蔺道人的整体观念、辩证论治和动静结合的观点，采用手法整复、局部外固定、内外用药和练功锻炼的
9、综合疗法治疗骨折，达到提高了骨折治疗的疗效。u危氏对于关节部位的骨折，强调外固定以后“不要定放”，而要“时时用曲直”活动，以防形成“日后曲不得”（关节强直）。宋元时期u首创了脊柱屈曲型骨折的和类似围腰的夹板外固定疗法。这种治疗脊柱骨折的“围腰”在后世得到了进一步的发展，从散在的木板发展到相互连接起来的“卷帘”，如今的腰围的设计也离不开此时的影响。u宋元时期外固定材料除了竹片、杉皮、杉板之外，还用柳枝、大块桑白皮作外固定器材。这些材料质韧体轻，且有弹性，并能塑形。强调“”、用棉布或软物或桑白皮作衬垫，然后用绳捆缚，避免压迫皮肤。明清时期u1742年，清朝吴谦等人编著了医宗金鉴一书提出了。u书中描
10、述的，等都有相当的实用价值，后者不仅可以起到治疗脊柱骨折的作用，而且也是一种良好的外固定。u书中介绍的“”就更能方便、有效的应用于脊柱骨折，达到较可靠的固定和保护作用。u“”，明确地提出了用“器械”整复、固定骨折。攀索叠砖法通木固定腰柱明清时期u胡廷光在伤科汇纂（1815）中介绍了使用带关节的夹板外固定治疗关节骨折，包括肱骨髁上骨折、足踝和腕部骨折等的整复和外固定方法，这种超关节外固定方法至今还有其临床应用价值。u1852年赵廷海在救伤秘旨中介绍了用布兜牵引治疗颈椎骨折脱位，在当时看来，这种方法不仅具有可靠的治疗作用，同时也能起到较好的外固定保护作用。第二节、西方医学骨科外固定简史第二节、西方
11、医学骨科外固定简史Tree of Nicolas Andry （1741）u西方医学治疗骨折之初，就涉及到外固定的器具和方法。u”西方医学之父”希波克拉底（Hippocrates，公元前460前377年）及其弟子就开始应用徒手或机械整复骨折，并使用木制夹板来进行外固定。u912世纪期间，阿拉伯医学发达，盛行用外敷药和木制夹板治疗骨折。u13世纪希腊和阿拉伯医学传至欧洲。当时欧洲广泛采用木（柳）制夹板以及皮革、树枝、干草等固定骨折；夹板长度多不超过骨折的上下关节，用浸泡过鸡蛋清的棉布包扎夹板，同时很重视局部外敷药（含药的软膏或粉末）和定期（每隔1周或10天）局部热敷或按摩。u有趣的是，英国最早两
12、本医学著作中，采用一问一答的形式，与我国黄帝内经素问有相似之处，但黄帝内经素问成书早450年。动静结合和绝对固定的争论u18世纪后半叶法国学者J P David 强调了自主的休息与活动二者对伤后组织修复的重要性，其关键在于二者之间有适当安排。在西医中他第一个认识到适当地休息与运动对骨折愈合的积极意义。u但从18世纪以后，以英国的Pott（17141788年），法国Desaut（18世纪末19世纪初），德国Bardenheuer代表的西医，主张“”的学说。逐渐占了主导地位。u在骨折的治疗中越来越多的偏向于固定而忽略运动，运用固定骨折上下关节的方法或长期无间歇的牵引法来贯彻“骨折愈合需要完全休息”
13、的主张。u以后英国的成为广泛固定学说的继承和发扬者，他竭力主张持续无间歇地和广泛地固定治疗一切骨折（或关节感染），否定运动对骨折愈合和功能恢复的积极意义，他和他的支持者象信奉宗教一样地严格执行固定学说和原则。对以后的骨科有非常深远的影响。u广泛固定学说的现代忠实继承者和发展者有：著名骨科学者以治疗骨折闻名于西方的维也纳学者；英国的及墨尔本的H Owen ThomasH Owen ThomasLorenz BohlerSir Reginald Watson Jonesu他生于1902,他使得英国骨折治疗更加系统和规范，他的著作 Fractures and Joint Injuries,骨与关节损
14、伤 出版于 1940年在他一生中被重印15次。u他被尊为英国矫形技术新时代的先锋.他在骨折治疗领域是广受尊敬的实践者和教育家.他的文章被译成多国文字，且奉为金科玉律几十年.u他是the Journal of Bone and Joint Surgery(JBJS)英国卷首位编辑，且担任这一职位直到逝世.法国的Lucas Championniere(18431913)u发现骨折在不固定的情况下也能愈合，且能愈合的快一些。因此，他一反过去百年来“绝对休息”治疗骨折的学说，主张运动配合按摩治疗骨折。他认为运动不但不妨碍而且能促进骨折愈合，除股骨和胫骨仍用少量局部夹板固定外，对其他骨折均废除局部固定设
15、施，伤后立即进行运动及按摩疗法。u他的疗法固然缩短了骨折愈合期，但也给不少患者带来畸形愈合；因此，他的方法未能获得推广。：吕卡.尚皮奥尼埃尔氏病,慢性假膜性支气管炎1895年德国实验物理学家伦琴（Wilhelm Konrad Rontgen，18541923）发现了X线。X线应用于临床后，骨折的诊断、整复及术后观察的正确率有了极大的提高。Lucas Championniere运动学说尝试的失败和X线的应用，更进一步巩固了Thomas固定学说在西医中的地位。为了追求解剖对位，消灭骨折再移位，西医逐渐全面地放弃骨折局部固定法而代之以包括骨折上下关节的广泛固定法，或长期无间隙的牵引整复法。手术切开整
16、复和内固定 在Thomas固定学说的影响和指导下，英国ALane(1893)和美国的Shermann(1926)为了实现解剖整复和彻底固定的理想，广泛采用了手术切开整复和内固定治疗闭合性骨折。这种新方法固然治愈了不少手法或牵引不能处理的病例，但也给患者带来不少新的麻烦，并加重了存在的问题。手术把闭合性骨折变为开放性骨折，伤口有时发生感染，引起严重骨髓炎。手术对组织增加了破坏，因此延迟愈合或不愈合不但没有减少，反而有所增加。石膏绷带的出现u石膏绷带的出现，又给主张“绝对休息”者更多的便利。u西欧学者认为运用石膏固定骨折的想法来自东方。早在亚洲的印度和非洲的突尼斯的土著医师惯用粘土或石灰和沙的混合
17、泥，糊在肢体的周围固定骨折。u欧洲最早正式采用石膏绷带的是来自比利时的军医Anfonius Mathigsen（18051878年）然后在欧洲推广。u帝俄时代的著名外科医师Pirogoff在克里米亚战争中扩大了石膏治疗战伤及骨折的应用。u在过去的70年中，西医处理骨折的理论没有很大的改变，Thomas的学说仍占压倒一切的领导地位。u西医认为骨折主要是一个局部问题。除极少数有严重全身性疾患的病例外（如老年衰弱，极度营养不良等），骨折均能按期愈合。骨折愈合主要依整复和维持整复的手段，整复越好，断端间相距越小，骨折面接触越大，骨折固定越彻底，骨折愈合的速度显然越迅速。u但值得注意的事实是：现代医学在
18、这种指导思想支配下进行的骨折治疗，骨愈合的速度还不如15世纪Giovanni de Vigo局部骨折固定法的速度快。u根据Giovanni de Vigo记载，当时骨折愈合的时间是：肩部骨折24天，肱骨骨折40天，大腿骨折50天，小腿骨折40天。现代骨折愈合日期显然大为延长。为什么现代医学对促进骨折愈合方面反而不如15世纪的医学呢？u骨折治疗中的合并症，如关节僵硬，肌肉萎缩、肌腱粘连、骨质疏松、骨折愈合延迟或不愈合等，被称之为“”。这一直是使西医骨科学者感到头痛的问题。实际上骨折病除个别情况外，绝大多数是由治疗中带来的。u骨折治疗中的合并症，开始使人感到困惑，逐渐对“广泛固定、完全休息”的治疗
19、原则产生了怀疑。手术切开内固定加长期石膏外固定，实际上把手术的不利条件与保守疗法的缺点结合起来。随之产生了两种潮流：u一些学者从内固定用具、手术方法上着意改进。uEgger（1948）相信压力对骨折愈合有良好效应，他设计的槽沟钢板，企图通过功能性加压，使螺钉在钢板槽沟内滑动，来达到骨折稳定及促进骨折愈合的目的。uDanis1949年的对骨折断端沿着骨干长轴以加压钢板施行轴向压迫，以保持骨折断端的稳定及让骨骼承受一定的应力，来促使骨折愈合。uBagbyl956年对Danis钢板进行了改进，形成了的雏形。19世纪中出现经皮穿针的外固定u1840年Joseph-Franois Malgaigne（1
20、806-1865）首次提出在骨上穿入钉子，皮外部分的钉柄用绳带系结加以固定，来防止胫骨骨折复位后的再移位。u1843年他设计了由四个类似金属爪组成的一个钳夹固定器（）经皮穿入，用以整复和固定髌骨骨折。发展了穿针外固定疗法。u从而使后世的许多学者发展设计了各种各样的穿针外固定系统，使穿针外固定疗法成为现在治疗骨折的一种常用方法。Malgaignes pin,Malgaines griffeMalgaigne骨折uMalgaigne骨折：指垂直不稳定骨盆骨折，骨折累及双侧耻骨支、骶髂关节或者骶骨。法国外科医生Joseph-Franois Malgaigne（1806-1865）首先描述该类骨折，故
21、此得名。uMalgaignes luxationuMalgaigne fossa u1850年法国的Rigaud用两枚螺丝钉来固定鹰嘴骨折，两枚螺丝钉之间用一根简单的绳带将其拉拢以起加固作用。u1870年Beranger-Feraud改进了Rigaud的固定器技术，用一根木棒将两螺丝钉连接起来，用以加固。u1894年美国丹佛的一位外科医生设计了一个“骨钳”，首次发明了容易调节使用的外固定器。收到了很好的效果。他称这种固定器能容易和准确的调整，可防止骨折两端发生纵向或横向移位；没有任何东西进入骨折附近组织，减少了病人的疼痛和感染；病人不用再受第二次手术的痛苦 Parkhills bone cla
22、mpu1902年比利时外科医生Albin Lambotte第一个创造了可用于股骨、胫骨、锁骨、肱骨、前臂和手的各种外固定器。按照Lambotte的观点，固定器的优点应是多样而实用，安装固定器应容易而迅速，用于开放性创伤时能容易换药，在治疗期间，能对肢体做主动或被动的活动。Lambotte发明的各种固定器治愈了大量病人，不少病人避免了截肢之苦，因此Lambotte被称为“骨折体系之父”。u实践过程中，仍然发现固定的稳定度不够，对位不理想，固定针周围容易感染。由于这些并发症的发生率较高，而且后果严重，因此外固定器未受到足够的重视和普及。直至第二次世界大战才又被采用起来。u穿针外固定使用金属针，后发
23、展为不锈钢针。设计了穿针瞄准器。u1934年美国西雅图的外科医生Roger Anderson设计了一个多平面的横向固定针。用一个可移动调节的金属杆与固定针相连接，可在不同水平上调节骨折断端，待获得满意的复位后，把针柄和金属杆连接外用石膏封埋形成一体，加强稳定性。不久，Anderson又设计了一个金属外固定装置来代替石膏封埋固定法。u接着Haynes设计了一个半架固定器，可在三个平面上独立地整复骨折断端。同年，Henri Judet首次将固定针贯穿通过骨的两侧骨皮质，他十分强调预防感染的重要性，要求上固定器前，皮肤要彻底清洗和消毒，防止皮肤被针压迫而坏死，随时观察针道的情况，以免发生感染。rog
24、er Anderson 第一个可调的用于桡骨远端骨折的外固定器由Anderson在1934年研制u1935年Lamare和Larget用两个外固定器置于两个相互垂直面上，并通过两个小平行杆加以调整复位。uStader的固定器在狗身上进行了大量实验后，于1937年应用于临床。他设计的固定器在固定胫腓骨折时，可以不固定邻近的关节，病人在两周后患肢可负重，五周时可弃拐行走。(图stader架)Stader 架治疗胫骨和股骨骨折u1938年，设计了一种新的外固定器.他称为“骨整复器骨整复器”（osteotaxisosteotaxis）。是一个多面的球状关节固定器。是用35根针钻进骨折的上下段，然后用一
25、对外固定金属杆和穿针紧密相连，在三个平面上对骨折进行复位，可随时进行调整矫正。以后他又用加压和牵开的滑动杆代替了连接穿针的固定杆，按这种方法，骨折块之间的加压和肢体长度均不受影响。现在所使用的两种类型的外固定器，一种是从Parkhill和Lambotte的固定器发展而来，要求在安装固定器之前把骨折端整复对位，固定器只起固定作用；一种是从Anderson和Hoffmann的固定器发展而来的，固定器不仅起固定作用，还可起到整复骨折的作用。u1953年Charnely和1955年Mller设计了固定膝关节的加压固定器用于膝关节的融合术。为了增强固定器的稳定性，通过对骨折端处的直接作用或增加固定装置的
26、固定刚度而获得，从而能使骨折断端间产生压应力而促进骨折愈合。u1959年Robert和Jean Judet兄弟在固定针上附加了弹性装置，这样可以进行加压。以后发展起来的固定器都有加压装置。固定针的强度与直径成正比，但其直径又不能随意增大，过粗的固定针在贯穿骨骼时会造成人工骨折。因此1978年Wagner采用直径6mm的Schanz针和较大的四边形外固定连接杆治疗股骨骨折，他认为固定针的大小应限制在骨骼直径的20%左右，这样既加强了固定针的强度，又可避免人工骨折。u1958年瑞士以Mller为首的AO学派（Association of Osteosynthesis）形成，u该学派在英美又称ASI
27、F（Association of Steel Internal Fixation），uAO/ASIF设计了全套的内固定用具及手术器械，几乎对全身骨折，都可施用内固定来治疗。Maurice E.Mller u AO Arbeitsgemeinschaft ufur Osteosynthese fragen AO总结出四条治疗原则：u骨折要求解剖对位；u坚强的内固定；u无创伤性手术操作；u无痛性功能活动。u这些能避免部分骨折病的发生，使骨折治疗提高了一步。AO疗法风行全球。坚强内固定带来的问题：但由于伤肢活动时的传导应力，大都由内固定钢板承担，骨折端缺乏生理应力性刺激，等于剥夺了骨骼的生物性能，使
28、骨折愈合迟缓，骨折愈合所必需的重新塑造也不能正常地进行。因此，往往导致骨质疏松和管状骨的皮质骨变薄。：骨折端被坚强的内固定用具强行架接在一起，从临床及X线判断骨折愈合时，将内固定物去除，很容易发生再骨折，有的高达20%。即使按AO学派制定的常规，在1.52年内去除内固定用具后，有的骨折也还需要用外固定加以保护，以免再骨折。u坚强的内固定是否为骨折治疗制造了有利条件，还是带来新的麻烦。因此AO学派现在又开始研制新型内固定材料及新型骨板，以适应骨折愈合所需要的应力刺激。u1970年Vidal等改进了Hoffmann架，即四边形的框架外固定装置，为两边各有两根连接杆的双Hoffmann架而形成的复合
29、体。其优点是能为粉碎性骨折提供牢靠的固定力量，但不足之处是结构复杂，装置沉重。由于对骨折端固定力过于强大，致使骨折端缺乏应有的应力刺激，常成为骨折延迟愈合的因素。u1976年苏联的A（）设计的全环式外固定器，属于多平面式固定器。在骨的25个平面上，垂直交叉穿针，针的直径约1mm，在针的中部有一球形隆起，其作用是将分离的骨折块横向压缩在一起。此器械结构较复杂，由于在多平面上交叉穿针，常受到解剖结构的限制。u60年代后期美国有些学者如Dchne、Sarmiento、Mooney、Connolly等极力提倡非手术疗法，主张手法复位，塑料或石膏功能支架局部固定，让病人早期进行功能锻炼，这样骨折愈合快，
30、骨痂质量高，功能恢复也好；并从临床及实验上证明，肌肉收缩，关节活动，早期适当地负重，不但有利于骨折愈合，还可能进行新生骨痂的塑形改造，提高其抗折能力。和我国中西医结合治疗骨折的方法非常相似，骨折病很少发生，骨折不愈合率接近消灭，他们治疗的病种只限于四肢骨干一些稳定的或移位不多的骨折，应用时还有很大的局限性。对一些移位较大的复杂骨折等效果不够十分满意。OXFORD架u近二、三十年来，骨穿针外固定日益受到骨科医师的关注，外固定器械也在不断改进，其中有Oxford架，为解决对穿针要求过高及与外固定架衔接的困难，于是产生了粘合剂固定穿针与架体的连接方法 穿针与粘合剂固定 u由于金属外固定架在临床应用中
31、，拍摄X光片时会对骨折部造成遮挡，对骨折对位及愈合带来不良影响，于是有人应用塑料为原料制做外固定架 第三章 外固定的种类u根据材料和作用形式分：夹板、石膏、外固定架、支具u侵入式、非侵入式和半侵入式u根据弹性：弹性固定、刚性固定外固定的优点u对人体损伤小u对骨折部血运和软组织干扰小u可调，复位与固定一体u安装拆卸方便u不用二次手术取出u对关节活动影响小（夹板）u愈合时间快外固定的缺点u固定不很稳定u笨重，形象不佳u针道容易感染（穿针）u需要经常换药（穿针）u需要经常调整（松紧和力量）u适应症局限 外固定的适应症u1.骨折u2关节脱位u3软组织损伤u4骨病的制动 如骨关节结核、骨髓炎等，固定制动，控制炎症进展，使病灶局限。u5保护性措施 如某些疾病外固定可以防止病理性骨折。u6矫正畸形 如斜颈、脊柱侧弯、先天性髋脱位、膝内外翻、早期通过外固定得到矫正。
