1、 上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院 心胸外科心胸外科 谢波谢波 一、一般原则一、一般原则二、监护及术后处理二、监护及术后处理三、术后常见并发症及处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用四、机械辅助循环的应用原则一：保持氧供需平衡原则一：保持氧供需平衡冠心病的病理基础即氧供需失平衡，术后保证氧供、减少冠心病的病理基础即氧供需失平衡，术后保证氧供、减少氧耗非常重要氧耗非常重要是反映氧供需平衡的重要指标：正常值，如是反映氧供需平衡的重要指标：正常值，如 表示氧供表示氧供减少或氧耗增加；减少或氧耗增加；心脏失代偿；心脏失代偿；易易造成氧中毒造成氧中毒吸呼比（）：吸
2、呼比（）：:()呼气末正压（）：一般呼气末正压（）：一般，不超过，不超过。适。适应征：应征：为时为时，且对利尿剂敏感，且对利尿剂敏感术后尿量减少的常见原因：术后尿量减少的常见原因：血容量不足或心功能不全而引起心排量减少，肾灌注不血容量不足或心功能不全而引起心排量减少，肾灌注不足；足；血压较低（特别是术前高血压者），肾小球有效滤过压血压较低（特别是术前高血压者），肾小球有效滤过压低；低；心包填塞导致心包填塞导致肾动脉灌注压肾动脉灌注压，肾小球滤过压明显降低；，肾小球滤过压明显降低；持续的低氧血症导致肾动脉收缩，肾灌注减少，特别是持续的低氧血症导致肾动脉收缩，肾灌注减少，特别是对已有肾动脉狭窄的患
3、者；对已有肾动脉狭窄的患者；儿茶酚胺类药物应用不当导致肾血管收缩；儿茶酚胺类药物应用不当导致肾血管收缩；血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿血中抗利尿激素浓度增高，抑制排尿尿量、肾功能监护尿量、肾功能监护 尿比重：正常值。尿比重升高的原因有输液量不足、发热、腹泻及呕吐所致的尿浓缩。体外循环术后早期血液稀释性利尿及大量应用利尿剂时尿比重均较低；尿量少且比重低，是急性肾损伤（）的表现 肾功能检查：、。一些新的：、等被证实早期诊断 在发生时，应计算及，了解肾损伤程度及指导临床用药引流液引流液 成人，小儿，连续且无减少趋势 活动性出血 及时开胸止血 引流偏多，突然减少或引流不畅，伴有心率快、脉压差小、血压
4、低、升高、尿量少、精神差、末梢循环差 心包填塞可能 及时行床边超声检查 二次开胸止血、解除填塞 临床上不典型的、迟发的心包填塞：综合分析、及时处理、敢于“二开”。常见是血凝块对心脏局部的压迫而导致低排（循环波动低氧少尿），超声有时无法判断内环境监测内环境监测 术后早期密切监测内环境：电解质、血气分析、血糖常规小时一次，有必要时随时复查 发现内环境紊乱应及时纠正，同时积极寻找原因、处理原因 血钾应维持在；大心脏、合并室壁瘤时应提高到 左右 血糖是预后的独立危险因素，根据 控制在（二）药物治疗（二）药物治疗、液体方案、液体方案 液体总量较瓣膜病、先心病患者应放宽，特别是，应给足生理需要量，一般总量
5、：()术后早期应充分给予胶体（血浆、白旦白、代血浆等），维持有效循环血量及胶渗压；同时给予红悬液，使左右，提高携氧能力 补液同时仍应适当利尿，术后天内保持一定的负平衡，利于心、肺功能的恢复 能够进食后鼓励以口服入量为主；不足部分可以静脉营养或鼻饲补充 应根据患者实际病情，遵循个体化原则、正性肌力药物、正性肌力药物 多巴胺：，安全、应用广泛，心功能稍差的患者 多巴酚丁胺：，只是在心功能很差时与 多巴胺合用。可导致，耗氧量增加 肾上腺素：，安全，应用广泛，心功能不全时，应较早应用；越早用，效果越明显 米力农：，多应用于心功能不全伴高血压时（静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤、镇静、镇痛、镇静
6、、镇痛 术后早期镇静常用丙泊酚，一般用量 对循环不稳定的患者镇静可用咪唑安定，其负性肌力作用较小，一般用量 可以临时加用肌松剂或芬太尼 拔管后镇静、镇痛常使用吗啡，同时具有降低肺动脉压力的作用、扩冠药物、扩冠药物 术后使用硝酸甘油，一般使用，至术后第天停用。也可使用二硝酸异山梨酯（异舒吉）或单硝酸异山梨酯（鲁南欣康），剂量同硝甘 术后第天开始口服单硝酸异山梨酯缓释制剂（如长效异乐定），一日一次顿服 使用或全动脉化旁路手术，术后应使用合贝爽，过渡为口服恬尔心片、抗凝及抗血小板药物、抗凝及抗血小板药物 术后第天起低分子肝素；术后第天起阿司匹林 年指南建议：冠脉旁路移植术后应常规口服玻立维 至少个月
7、 合并冠状动脉内膜剥脱、颈内动脉内膜剥脱、左房血栓、术中桥流量不满意、术后出现新的心肌缺血者，应口服玻立维 至少个月 合并瓣膜置换或瓣环置入、持续性房颤者，应长期口服华法令抗凝。若采用抗凝剂抗血小板药物双抗，可能会大大增加出血并发症机会，应谨慎用药、严密观察、受体阻滞剂受体阻滞剂 是冠脉旁路移植术后的重要药物，能够控制血压、心率，减少心肌氧耗，同时治疗心律失常及降低交感兴奋 最常用倍他洛克，剂量个体化，禁忌症：失代偿性心功能不全、急性收缩性心功能不全、显著心动过缓、低血压、高度房室传导阻滞、支气管哮喘 新型的制剂正在逐渐应用：卡维地洛、比索洛尔、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂 术后控制高血压：佩尔
8、地平 使用或全动脉化旁路手术防止桥血管痉挛：合贝爽 静脉用药负性肌力作用较强，应避免长期、大量使用，尤其是高龄患者。急性心功能不全者禁用 第二代类长效制剂（络活喜、波依定）是术后常用的口服降压药，常与受体阻滞剂联用、血脂调节药物、血脂调节药物能够延缓冠状动脉病变的发展，特别是保护移植旁路血管，应该作为术后的常规治疗根据血脂分型用药或联合用药：他汀类：降胆固醇作用最强，术后多用；贝特类：高三酰甘油血症，或以三酰甘油升高为主的混合型一般术后天以后开始使用；治疗过程中应定期复查血脂及肝肾功能（三）冠脉旁路移植术后快通道（三）冠脉旁路移植术后快通道快通道概述快通道概述快通道（快通道（）：即通过改进麻醉
9、、手术和重症监护，应用短）：即通过改进麻醉、手术和重症监护，应用短效镇静剂和肌松剂麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早效镇静剂和肌松剂麻醉，使患者早期清醒、早期拔管、早期下床活动，缩短时间，尤适用于期下床活动，缩短时间，尤适用于长时间的机械通气缺点：长时间的机械通气缺点：抑制有效咳嗽，抑制纤毛活动，影响气道黏液的清除；抑制有效咳嗽，抑制纤毛活动，影响气道黏液的清除；增加的机会；增加的机会；增加胸腔内压，减少左、右心室充盈，并增加右心室射血增加胸腔内压，减少左、右心室充盈，并增加右心室射血阻力；阻力；心排量降低，心肌和肾脏的灌注减少；心排量降低，心肌和肾脏的灌注减少；增加镇静剂的用量，有心肌抑制作
10、用增加镇静剂的用量，有心肌抑制作用快通道的麻醉处理快通道的麻醉处理 术前应选择心功能良好的患者，一般不需要置导管 诱导药物为芬太尼（），联合小剂量的硫喷妥钠（）、泮库溴胺（）用于肌松 维持麻醉使用异丙酚及瑞芬太尼，不使用吸入麻醉 术中维持一定的手术室温度，应用变温毯 术后转入前，应用新斯的明和格隆溴胺对抗肌松剂。一般不在手术室拔管快通道的处理快通道的处理 一般监测项目同普通手术 刚出手术室的患者，都需要呼吸机辅助通气。可选择方式，停用异丙酚，不再追加镇静剂。瑞芬太尼 可在拔管前停用 患者达到拔管指征时即可拔管。拔管后面罩给氧，必要时可予无创通气 血管活性药物使用同普通手术 当患者呼吸、循环稳定
11、持续，即可让患者下床坐于床旁沙发。术后将患者转至普通病房快通道的拔管指征快通道的拔管指征 可唤醒，开始自主呼吸，对简单命令有反应，无可疑神经系统损伤 且 只要外周灌注充足、尿量正常、血流动力学稳定、值正常，应用正性肌力药物或不是拔管的反指征（四）特殊情况冠脉旁路移植术（四）特殊情况冠脉旁路移植术的术后处理的术后处理急诊冠脉旁路移植术急诊冠脉旁路移植术发病急，手术抢时间，术前准备不充分 术后严密监护，及时处理各种并发症，围术期做好心肺复苏准备血流动力学常不稳定 及早使用：术前已用者，可尝试；带转机者，在主动脉阻断后暂时停用，等主动脉开放、心脏复跳后恢复使用；停机困难者，可术中置入；术后循环不稳定
12、、依赖大量升压药者，应及早使用术后渗血多 常规准备、血小板；充分复温和扩容；及时判断活动性出血，床边备开胸包合并瓣膜置换成形术合并瓣膜置换成形术 心室功能低下，且手术操作步骤增加、心肌缺血和体外循环时间延长，报道死亡率高于单纯手术一倍 加强心肌保护；术后常规强心、利尿、扩血管治疗；必要时及早行辅助 易发生心律失常（房颤、室性心律失常）维持血钾；补充镁剂；慎用受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 易发生血栓并发症 早期使用低分子肝素，在拔出引流管后即给予华法令抗凝治疗，维持，不需要联用抗血小板药物合并室壁瘤切除术合并室壁瘤切除术 易发生 严密监测血流动力学指标（、）；根据指标调整前、后负荷；正性肌力药物往往
13、用量较大、时间较长，早用肾上腺素；必要时及早行辅助；积极处理心动过速或过缓；术后快速洋地黄化 易发生室性心律失常（多源性、多形性室早、室速、室扑、室颤）维持血钾左右；补充镁剂；若对利多卡因不敏感或利多卡因持续泵入时仍有室性心律失常发生，可用可达龙持续泵入，维持；心脏临时起搏器保护 再次冠脉旁路移植术再次冠脉旁路移植术 手术风险性及死亡率较初次手术明显增高 主要死因是围术期心梗，应密切监测、心肌酶谱和肌钙蛋白，必要时行床旁心超检查，了解有无新的节段性室壁运动异常出现 心功能不全多见 应用正性肌力药物，必要时及早辅助 易发生呼吸衰竭 适当延长呼吸辅助时间，必要时行气管切开，加强抗感染治疗及全身营养
14、支持 易发生 保证肾灌注（充足的有效循环血量，）；避免使用肾毒性大的药物；及时透析治疗一、一般原则二、监护及术后处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用（一）低心排综合征（）（一）低心排综合征（）定义：定义：由于心脏搏出减少引起组织灌注不足所引发的多种临由于心脏搏出减少引起组织灌注不足所引发的多种临床症状；床症状；患者出现烦躁或淡漠，四肢湿冷发绀，甲床毛细血管患者出现烦躁或淡漠，四肢湿冷发绀，甲床毛细血管再充盈减慢，呼吸急促，血压下降，心率加快，尿量再充盈减慢，呼吸急促，血压下降，心率加快，尿量减少，血气分析提示代谢性酸中毒和减少，血气分析提示代谢性酸中毒和；发生率：发生率：（一）低
15、心排综合征（）（一）低心排综合征（）病因：病因：心肌收缩功能不全：术前值低下；心肌保护心肌收缩功能不全：术前值低下；心肌保护不当；未完全血管化；围术期心梗；冠脉痉不当；未完全血管化；围术期心梗；冠脉痉挛；低氧血症；酸中毒；电解质紊乱挛；低氧血症；酸中毒；电解质紊乱左室前负荷不足：低血容量（出血；外周血左室前负荷不足：低血容量（出血；外周血管过度扩张；过度利尿；液体渗出至第三间管过度扩张；过度利尿；液体渗出至第三间隙）；心包填塞；过高的；右心功能不全；隙）；心包填塞；过高的；右心功能不全；张力性气胸张力性气胸左室后负荷增加：外周血管收缩；术后低温；左室后负荷增加：外周血管收缩；术后低温；循环中儿
16、茶酚胺浓度过高循环中儿茶酚胺浓度过高心动过速或过缓心动过速或过缓其他：心脏舒张功能不全；败血症；严重的其他：心脏舒张功能不全；败血症；严重的过敏反应过敏反应（一）低心排综合征（）（一）低心排综合征（）治疗：治疗：、一般治疗：、一般治疗：镇静：首选吗啡镇静：首选吗啡辅助呼吸，纠正低氧血症辅助呼吸，纠正低氧血症纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱控制液体输入和加强利尿控制液体输入和加强利尿防治中枢性高热防治中枢性高热胃肠减压胃肠减压补足热卡，改善营养状况补足热卡，改善营养状况（一）低心排综合征（）（一）低心排综合征（）、病因治疗：、病因治疗：心脏收缩力心脏收缩力应用正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺
17、素、应用正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农；米力农；联用扩血管药的效果更好；联用扩血管药的效果更好；必要时及早行辅助循环；必要时及早行辅助循环；若未完全血管化或围术期心梗，必要时可行急诊冠造，若未完全血管化或围术期心梗，必要时可行急诊冠造，然后决定或外科手术重新血管吻合然后决定或外科手术重新血管吻合（一）低心排综合征（）（一）低心排综合征（）、病因治疗：、病因治疗：前负荷：合理补充血容量；前负荷：合理补充血容量；再次手术止血和解除心包填塞；再次手术止血和解除心包填塞；一般一般；及时处理张力性气胸及时处理张力性气胸后负荷：使用扩血管药（硝甘、硝普钠）；后负荷：使用扩血管药（硝甘、
18、硝普钠）；术后及时复温术后及时复温处理心律失常和心动过速处理心律失常和心动过速（二）围术期心肌梗塞（二）围术期心肌梗塞 发生率：，不稳定性心绞痛者高于稳定性心绞痛 住院死亡率，并且将降低远期生存率 可能的原因：心肌血管重建不彻底；术后血流动力学不稳定；严重的左室肥厚；移植血管病变：栓塞、痉挛、吻合技术问题（二）围术期心肌梗塞（二）围术期心肌梗塞 诊断：诊断：（新的节段性室壁运动异常）（新的节段性室壁运动异常）治疗：治疗：血流动力学支持：有者应尽早行或辅助循环血流动力学支持：有者应尽早行或辅助循环 标准的药物治疗标准的药物治疗 纠正内环境紊乱和心律失常纠正内环境紊乱和心律失常 移植血管闭塞者：急
19、诊冠造，然后决定行或外科手术移植血管闭塞者：急诊冠造，然后决定行或外科手术重新血管吻合重新血管吻合 类药物能提高近、远期生存率，但应注意血压类药物能提高近、远期生存率，但应注意血压（三）出血和心包填塞（三）出血和心包填塞 出血的发生率，主要原因为外科手术因素和患者凝血机制障碍 易患因素：术前抗凝和抗血小板治疗；慢性肾功能不全；肝功能不全；二次手术；长时间体外循环；术后高血压；低温 预防：术前至少停用抗血小板药物天，改用低分子肝素抗凝；体外循环中应用抑肽酶；术后保温、控制高血压 治疗：活动性出血应及时再次开胸止血 一般处理：复温至；输注及血小板；输血使达到以上；给予鱼精蛋白，使恢复正常范围 一般
20、禁止给予止血药（三）出血和心包填塞（三）出血和心包填塞 心包填塞：容易纠正，但不易被发现，常常被其他的表面现象所掩盖，是冠脉旁路移植术后引起低血压和最常见的原因之一 引流偏多，突然减少或引流不畅，伴有心率快、脉压差小、血压低、升高、尿量少、精神差、末梢循环差 心包填塞可能 及时行床边超声检查 二次开胸止血、解除填塞 临床上不典型的、迟发的心包填塞：常见是血凝块对心脏局部的压迫而导致低排，临床表现为循环波动低氧少尿，超声有时无法判断（四）心房颤动（四）心房颤动是冠脉旁路移植术后最常见的心律失常，报道发生率一般发生在术后，通常为阵发性，但可反复发作，少数可持续数周术后房颤是一个较严重的问题：可以导
21、致心排量降低，甚至；有脑卒中危险；明显延长时间及增加费用易发因素：外科创伤和静脉插管引起心包炎；手术引起交感神经兴奋缺血性损伤术后电解质和体液失平衡其他：高龄；术前停用受体阻滞剂；体外循环时间过长（四）心房颤动（四）心房颤动治疗：治疗：病因治疗：及时纠正电解质和体液紊乱病因治疗：及时纠正电解质和体液紊乱首先控制心室率，然后才是复律治疗：首先控制心室率，然后才是复律治疗：控制心室率：控制心室率：首选首选受体阻滞剂（慎用于左心受体阻滞剂（慎用于左心功能不全或阻塞性肺病）；可选可达龙、洋地功能不全或阻塞性肺病）；可选可达龙、洋地黄、钙离子拮抗剂黄、钙离子拮抗剂复律治疗：首选复律治疗：首选受体阻滞剂，
22、但常有反指征。受体阻滞剂，但常有反指征。目前临床上常用可达龙，负性肌力作用小，安目前临床上常用可达龙，负性肌力作用小，安全、有效全、有效 用法：首剂用法：首剂.，可重复次，继以，可重复次，继以 维持维持，复律再以复律再以 维持，总量维持，总量标准体重）；吸烟史标准体重）；吸烟史支年；支年；肺动脉高压（肺动脉高压（）；）；肺功能重度减退（肺功能重度减退（）；）；巨大左心（巨大左心（，）；）；心源性恶液质。心源性恶液质。、术中、术后因素：、术中、术后因素：长时间（总转流长时间（总转流或主动脉阻断或主动脉阻断）；）；大量输入库血（大量输入库血（）；）；低心排综合征（）；低心排综合征（）；严重感染。严
23、重感染。（五）急性呼吸衰竭（五）急性呼吸衰竭治疗：治疗：机械通气：机械通气：有创通气；的应用有创通气；的应用呼吸管理：湿化；雾化；体疗呼吸管理：湿化；雾化；体疗药物干预：支气管解痉剂；痰液稀释剂；药物干预：支气管解痉剂；痰液稀释剂；糖皮质激素；前列腺素（）；一氧化氮（）糖皮质激素；前列腺素（）；一氧化氮（）全身支持和对症治疗：改善心功能；抗感全身支持和对症治疗：改善心功能；抗感染；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；营染；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；营养支持等养支持等体外膜肺（）：特别适用于同时合并循环体外膜肺（）：特别适用于同时合并循环衰竭者衰竭者（六）急性肾损伤（）（六）急性肾损伤（）从到（）
24、：、及的共识 定义：肾功能突然的减退(在内)。目前定义为血肌酐升高绝对值（）；或血肌酐较前升高；或尿量减少(尿量或增加）期升高）期增加或（急性升高）少尿（六）急性肾损伤（）（六）急性肾损伤（）病因：主要为肾前性，也有肾性病因：主要为肾前性，也有肾性术中长时间肾灌注不足及术后持续性低血压或术中长时间肾灌注不足及术后持续性低血压或低心排，是术后最主要原因低心排，是术后最主要原因慢性肾脏疾病（）基础：糖尿病、高血压、肾慢性肾脏疾病（）基础：糖尿病、高血压、肾动脉狭窄、动脉狭窄、冠心病患者术前肾灌注不足冠心病患者术前肾灌注不足体外循环造成的红细胞破坏过多，尿中大量血体外循环造成的红细胞破坏过多，尿中大
25、量血红蛋白堵塞部分或全部肾小管红蛋白堵塞部分或全部肾小管肾毒性药物的使用及大量缩血管药物使用时间肾毒性药物的使用及大量缩血管药物使用时间过长过长（六）急性肾损伤（）（六）急性肾损伤（）临床表现：临床表现：、少尿或无尿期：常伴有循环或呼吸紊乱、少尿或无尿期：常伴有循环或呼吸紊乱水中毒：高血压，心衰，肺水肿，脑水肿水中毒：高血压，心衰，肺水肿，脑水肿电解质紊乱：最危险的是高钾血症电解质紊乱：最危险的是高钾血症酸中毒酸中毒氮质血症：精神症状，甚至昏迷氮质血症：精神症状，甚至昏迷出血倾向出血倾向化验检查：尿常规、肾功能、血气分析等化验检查：尿常规、肾功能、血气分析等、多尿期：最常见电解质紊乱（低钾血症
26、等）、多尿期：最常见电解质紊乱（低钾血症等）和感染和感染（六）急性肾损伤（）（六）急性肾损伤（）治疗：治疗：严格计算小时出入量，量出为入，宁少勿多严格计算小时出入量，量出为入，宁少勿多纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒速尿：中性；冲击治疗速尿：中性；冲击治疗 但临床上速尿泵但临床上速尿泵有效有效饮食：高糖、低蛋白饮食，保证热卡摄入饮食：高糖、低蛋白饮食，保证热卡摄入预防感染：根据调整抗生素用量预防感染：根据调整抗生素用量透析治疗：血液透析，床旁；腹膜透析透析治疗：血液透析，床旁；腹膜透析多尿期的治疗：不应放松警惕，仍有生命危多尿期的治疗：不应放松警惕，仍有生命危险。及时纠正电解质
27、紊乱，保证热卡，及时险。及时纠正电解质紊乱，保证热卡，及时处理并发症（感染、出血倾向、应激性溃疡处理并发症（感染、出血倾向、应激性溃疡等）等）（六）急性肾损伤（）（六）急性肾损伤（）中的一些问题：中的一些问题：早做还是晚做？这是一个问题。早做还是晚做？这是一个问题。选择什么模式：？选择什么模式：？（六）急性肾损伤（）（六）急性肾损伤（）为什么要选择高流量（为什么要选择高流量（）滤器？）滤器？无肝素化可行吗？无肝素化可行吗？（）：已有证据）：已有证据趋势：趋势：（）？）？（七）脑血管意外（七）脑血管意外中枢神经系统常见并发症：中枢神经系统常见并发症：弥漫性脑缺血缺氧及脑水弥漫性脑缺血缺氧及脑水肿
28、肿脑动脉空气栓塞脑动脉空气栓塞脑血栓形成脑血栓形成急性颅内出血急性颅内出血癫痫发作癫痫发作病因：病因：升主动脉粥样硬化升主动脉粥样硬化房颤房颤近期心肌梗死和左心室附近期心肌梗死和左心室附壁血栓壁血栓近期脑血管意外近期脑血管意外颈动脉狭窄颈动脉狭窄体外循环体外循环低灌注及循环呼吸骤停低灌注及循环呼吸骤停（七）脑血管意外（七）脑血管意外治疗：治疗：低温：可降低脑代谢，减少氧耗，同时降低低温：可降低脑代谢，减少氧耗，同时降低颅内压。一般以（直肠温度）为宜，时间颅内压。一般以（直肠温度）为宜，时间天天脱水治疗：渗透性利尿剂（甘露醇、甘油果脱水治疗：渗透性利尿剂（甘露醇、甘油果糖），白旦白速尿糖），白旦
29、白速尿皮质激素的应用：地塞米松，不超过天。皮质激素的应用：地塞米松，不超过天。注意可能的并发症注意可能的并发症巴比妥酸盐的应用：充分镇静、控制癫痫，巴比妥酸盐的应用：充分镇静、控制癫痫，并可直接减少脑细胞内外水肿。苯巴比妥并可直接减少脑细胞内外水肿。苯巴比妥（鲁米那），（鲁米那），改善脑细胞营养代谢：胞二磷胆碱，；脑改善脑细胞营养代谢：胞二磷胆碱，；脑活素，活素，高压氧仓治疗：对脑气栓者最有效高压氧仓治疗：对脑气栓者最有效呼吸的控制：呼吸机辅助，保持中度过度通呼吸的控制：呼吸机辅助，保持中度过度通气，气，其他：维持循环平稳；营养支持；预防控制其他：维持循环平稳；营养支持；预防控制感染；维持内环
30、境平稳等感染；维持内环境平稳等（八）应激性溃疡（八）应激性溃疡病因：病因：术后低心排，血压低水平，加上反射性儿茶酚术后低心排，血压低水平，加上反射性儿茶酚胺增加，胃、十二指肠粘膜血供减少，循环不胺增加，胃、十二指肠粘膜血供减少，循环不良良术后并发重要脏器功能衰竭者有出现应激性溃术后并发重要脏器功能衰竭者有出现应激性溃疡的可能：脑损害、急性肾衰、呼衰、肝衰疡的可能：脑损害、急性肾衰、呼衰、肝衰术后并发严重感染者：纵隔感染、心内膜炎术后并发严重感染者：纵隔感染、心内膜炎病理：胃、十二指肠的急性表浅性粘膜糜烂和病理：胃、十二指肠的急性表浅性粘膜糜烂和溃疡溃疡（八）应激性溃疡（八）应激性溃疡治疗：治疗
31、：禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压对大量出血者，应快速扩容，维持循环平稳对大量出血者，应快速扩容，维持循环平稳制酸剂：首选，首剂制酸剂：首选，首剂.，继以，继以.维持维持止血药物：胃管注入（冰盐水肾上腺素、止血药物：胃管注入（冰盐水肾上腺素、凝血酶）；静脉用（立止血、止血敏、止血凝血酶）；静脉用（立止血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、等）芳酸、垂体后叶素、等）凝血因子补充：血小板、冷凝集凝血因子补充：血小板、冷凝集急诊胃镜：诊断治疗（局部喷药、电灼）急诊胃镜：诊断治疗（局部喷药、电灼）一般不需手术治疗一般不需手术治疗（九）纵隔感染（九）纵隔感染 发生率高于其他心脏手术，主要与乳内动脉的提取和其他合
32、并症有关。统计，发生率，死亡率 易患因素：高龄骨质疏松；糖尿病；术前应用激素和接受放射治疗；急症手术；手术操作致胸骨断裂 治疗：一旦发现，应及早清创，应用大网膜或胸大肌填塞 创面清洁者，可一期缝合胸骨；感染严重者，双套管冲洗吸引，肉芽生长、创面清洁后，二期缝合 根据药敏应用抗生素，加强全身营养支持一、一般原则二、监护及术后处理三、术后常见并发症及处理四、机械辅助循环的应用概述概述 主动脉内球囊反搏（）离心泵：、人造心室：、左室血泵：体外膜肺（）主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（）工作原理：工作原理：心脏舒张期气囊充气，主动脉舒张压升高，心脏舒张期气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉压升高，
33、使心肌供血供氧增加；冠状动脉压升高，使心肌供血供氧增加；心脏收缩期气囊排气，主动脉压力下降，心心脏收缩期气囊排气，主动脉压力下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减小，心肌耗脏后负荷下降，心脏射血阻力减小，心肌耗氧量下降氧量下降 冠心病的主要病理改变为冠状动脉不同程度冠心病的主要病理改变为冠状动脉不同程度狭窄，心肌缺血，心肌氧供与氧需二者失去狭窄，心肌缺血，心肌氧供与氧需二者失去平衡，能有效地增加心肌血供和减少耗氧量，平衡，能有效地增加心肌血供和减少耗氧量，使冠心病患者受益最大使冠心病患者受益最大主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（）对血流动力学效应：对血
34、流动力学效应：降低左室后负荷、减轻心脏作功：左室收缩压降低左室后负荷、减轻心脏作功：左室收缩压和射血阻力降低约；左心室舒张末容量下降；和射血阻力降低约；左心室舒张末容量下降；心排量增加心排量增加提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠提高舒张压，增加冠状动脉灌注：用于重症冠状动脉搭桥患者、急性心梗患者及心衰患者状动脉搭桥患者、急性心梗患者及心衰患者全身重要器官血灌注增加：肾血流增加全身重要器官血灌注增加：肾血流增加、肝、肝、脾脾，循环稳定，微循环改善，尿量增加，循环稳定，微循环改善，尿量增加降低右房压及肺动脉压：右房压降低，肺动降低右房压及肺动脉压：右房压降低，肺动脉压降低，肺血管阻力降低，对
35、右心功能脉压降低，肺血管阻力降低，对右心功能也有一定的帮助和改善也有一定的帮助和改善主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（）在冠脉旁路移植术围术期的适应征：在冠脉旁路移植术围术期的适应征：术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术术前心功能差，血流动力学不稳定，估计手术危险性大的病例危险性大的病例急性心梗，血流动力学不稳定而需急诊手术者急性心梗，血流动力学不稳定而需急诊手术者心梗引起机械性并发症如室间隔穿孔、室壁瘤、心梗引起机械性并发症如室间隔穿孔、室壁瘤、乳头肌功能失调或断裂等严重情况需手术者乳头肌功能失调或断裂等严重情况需手术者术中发生左心衰或心肌梗死伴血流动力学不稳术中发生左心衰或心肌梗死
36、伴血流动力学不稳定者定者停机困难者停机困难者术后严重的或顽固性室性心律失常者术后严重的或顽固性室性心律失常者升压药用量大，血流动力学仍不稳定，或组织升压药用量大，血流动力学仍不稳定，或组织灌注差者灌注差者严重的泵衰竭需装置暂时性辅助心泵维持循环严重的泵衰竭需装置暂时性辅助心泵维持循环者者主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（）禁忌症：禁忌症：主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全不可逆的脑损害不可逆的脑损害慢性终末期冠心病慢性终末期冠心病主动脉夹层或主动脉瘤主动脉夹层或主动脉瘤主动脉或髂动脉本身有严重病变如动脉粥样主动脉或髂动脉本身有严重病变如动脉粥样硬化或钙化狭窄者硬化或钙化狭窄者室颤、心搏停止者
37、室颤、心搏停止者严重泵衰竭，估计辅助仍无法维持血流动力严重泵衰竭，估计辅助仍无法维持血流动力学，需要辅助心泵辅助循环者；但可与辅助学，需要辅助心泵辅助循环者；但可与辅助心泵联用心泵联用主动脉内球囊反搏（）主动脉内球囊反搏（）并发症：并发症：下肢缺血下肢缺血血栓形成血栓形成动脉破裂，夹层动脉瘤形成动脉破裂，夹层动脉瘤形成血小板减少血小板减少感染、败血症感染、败血症气囊破裂而发生气体栓塞气囊破裂而发生气体栓塞体外膜肺（）体外膜肺（）原理：将血液从体内引到体外，经膜式氧合器原理：将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵将血灌入体内，可进行（膜肺）氧合后再用泵将血灌入体内，可进行长时间的
38、心肺支持长时间的心肺支持 作为辅助循环的优越性：作为辅助循环的优越性：相当长时间的循环呼吸支持，为心肺功能恢复相当长时间的循环呼吸支持，为心肺功能恢复赢得时间赢得时间 有效地循环支持有效地循环支持 减少或没有正性肌力药物，心肌得到充分休息减少或没有正性肌力药物，心肌得到充分休息 有效地改善低氧血症有效地改善低氧血症 避免机械通气所致的气道损伤避免机械通气所致的气道损伤 避免长期高浓度氧吸入所致的氧中毒避免长期高浓度氧吸入所致的氧中毒体外膜肺（）体外膜肺（）体外膜肺（）体外膜肺（）体外膜肺（）体外膜肺（）.体外膜肺（）体外膜肺（）()体外膜肺（）体外膜肺（）那一刻地动山摇那一刻地动山摇这幅画美丽依旧这幅画美丽依旧谢谢 谢谢
