1、.*一般资料一般资料 床号：床号：109109 住院号：住院号：xxxxxxxx 姓名：徐姓名：徐xxxx 性别：女性别：女 年龄：年龄：4747岁岁 职业：无职业：无 学历：文盲学历：文盲.*现病史患者因“纵膈占位15月，纵膈肿瘤术后3月”于2016年6月27日14:48入院。来时意识清楚，步入病房，入院诊断：.*体格检查 入院入院T36.7T36.70 0C P84C P84次次/分分 R18R18次次/分分 BP100/64mmHgBP100/64mmHg 身高身高157cm 157cm 体重体重41kg41kg 一般状况：入院时患者神志清楚，精神好，发育正常，步一般状况：入院时患者神志
2、清楚，精神好，发育正常，步入病房，查体合作，慢性病容，全身皮肤巩膜无黄染，无入病房，查体合作，慢性病容，全身皮肤巩膜无黄染，无瘀点（斑）及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸部瘀点（斑）及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸部可见胸腔镜术后洞道疤痕，气管居中，胸骨无压痛，两肺可见胸腔镜术后洞道疤痕，气管居中，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，心律齐，腹部柔软，无压痛、反跳痛，无肌叩诊呈清音，心律齐，腹部柔软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，压痛，双下肢无水肿。患者形，活动自如，关节无红肿
3、，压痛，双下肢无水肿。患者无咳嗽、咯痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无发热、无咳嗽、咯痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无发热、乏力。乏力。.*基本情况饮食：食欲好，营养均衡。饮食：食欲好，营养均衡。睡眠睡眠：偶有失眠多梦偶有失眠多梦,夜间能连续睡眠夜间能连续睡眠6 6小时。小时。排泄：大小便正常。排泄：大小便正常。自理情况：生活能自理，自理情况：生活能自理，BarthelBarthel评分评分100100分分。对疾病的认知：对淋巴瘤的相关知识不了解对疾病的认知：对淋巴瘤的相关知识不了解社会社会支持支持：新农合，家庭经济水平一般：新农合，家庭经济水平一般心理：住院期间有家属陪同，对疾病的愈后感到
4、心理：住院期间有家属陪同，对疾病的愈后感到悲哀悲哀，家，家庭支持充分庭支持充分.*治疗治疗 6.27 6.27 查血常规，查血常规，肿瘤标志物，肝肾功、电解质，肿瘤标志物，肝肾功、电解质，CTCT胸部定位，多层胸部定位，多层CTCT全腹部平扫全腹部平扫 7.3 7.3 拟放疗拟放疗2020次次36GY/20F36GY/20F 7.6 7.6 呼吸内科会诊呼吸内科会诊 7.107.10查血常规查血常规 7.117.11赛格力赛格力150ugih QD,5%GS150ugih QD,5%GS注射用复合辅酶注射用复合辅酶200u ivgtt QD200u ivgtt QD.*实验室检查1.1.入院后
5、查血常规示轻度贫血，轻度血小板下降，肿瘤标志入院后查血常规示轻度贫血，轻度血小板下降，肿瘤标志物正常，肝肾功、电解质正常物正常，肝肾功、电解质正常2.2.定位定位CT CT 见右肺下叶团块状模糊影，双肺散在斑片、结节及见右肺下叶团块状模糊影，双肺散在斑片、结节及条索影条索影,请呼吸内科会诊后非淋巴瘤肺转移请呼吸内科会诊后非淋巴瘤肺转移.*.*.*护理诊断护理诊断 2.2.焦虑焦虑 进入医院陌生环境有关进入医院陌生环境有关 护理目标护理目标：患者焦虑缓解，能主动配合检查及治疗：患者焦虑缓解，能主动配合检查及治疗 护理措施护理措施：1 1）.热情接待患者，介绍病区环境，及医院相关规定热情接待患者，
6、介绍病区环境，及医院相关规定 2 2）.管床护士主动迎接患者，衣帽整洁，主动自我介绍管床护士主动迎接患者，衣帽整洁，主动自我介绍 3 3）.积极与患者及家属沟通，了解患者所思所想，力所能积极与患者及家属沟通，了解患者所思所想，力所能及的帮助患者适应新环境新家庭及的帮助患者适应新环境新家庭 评价评价：患者能融入医院这个新家庭，主动配合治疗：患者能融入医院这个新家庭，主动配合治疗.*护理诊断：护理诊断：3 3.有感染的危险有感染的危险-与白细胞减少、免疫力下降有关与白细胞减少、免疫力下降有关护理目标：护理目标：无口腔、皮肤、肛周及外阴感染无口腔、皮肤、肛周及外阴感染护理措施：护理措施：1).1).
7、尽量减少探视以避免交叉感染。尽量减少探视以避免交叉感染。2 2）.向患者解释注意身体卫生、预防感染的重要性。向患者解释注意身体卫生、预防感染的重要性。3 3）.保持病室整洁，定时通风消毒，定期用消毒液擦拭家具及地保持病室整洁，定时通风消毒，定期用消毒液擦拭家具及地面面4 4）.指导患者加强口腔、皮肤、肛周及外阴等部位的清洁卫生。指导患者加强口腔、皮肤、肛周及外阴等部位的清洁卫生。5 5）.尽量减少侵入性检查，各项护理与治疗严格遵守无菌操作原尽量减少侵入性检查，各项护理与治疗严格遵守无菌操作原则则6 6）.密切观察患者有无体温变化及局部感染征象。密切观察患者有无体温变化及局部感染征象。7 7）.
8、鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，加鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，加强营养支持。强营养支持。评价评价：住院至今生命体征正常，未发生口腔、皮肤、肛周及外阴：住院至今生命体征正常，未发生口腔、皮肤、肛周及外阴感染。感染。.*护理诊断护理诊断：4.4.活动无耐力：与淋巴瘤活动无耐力：与淋巴瘤引起代谢增高及贫血有引起代谢增高及贫血有关。关。护理目标护理目标：患者：患者住住院期间能耐受日常活动院期间能耐受日常活动护理措施护理措施：1 1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉
9、搏定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏100100次次/分或有心悸、分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。2 2）鼓励患者进食高蛋白、高维生素，营养丰富齐全的食品。）鼓励患者进食高蛋白、高维生素，营养丰富齐全的食品。3 3）必要时给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位）必要时给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）。（半坐卧位）。评价评价：住院至今患者活动：住院至今患者活动不感乏力。不感乏力。.*护理诊断：护理诊断：5 5.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与淋巴瘤与淋巴瘤代谢增代谢增加，加，放疗致消化
10、道反应致食欲下降有关放疗致消化道反应致食欲下降有关。护理目标：护理目标：保证热能供应充足，住院期间体重无明显下降保证热能供应充足，住院期间体重无明显下降护理措施：护理措施：1 1）.给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况全身状况2 2）.合理安排饮食时间，少量多餐，合理安排饮食时间，少量多餐，教给病人实施减轻教给病人实施减轻/预预防恶心防恶心/呕吐的措施：摄入不引起恶心呕吐的措施：摄入不引起恶心/呕吐的食物，如干呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等面包片、脆饼干、新鲜水果等评价：评价：住院期间体重无明显下降住院期间体重无明
11、显下降.*护理诊断护理诊断：6.6.预感性悲哀：与担心疾病恶性程度及预后有关预感性悲哀：与担心疾病恶性程度及预后有关护理目标护理目标：患者情绪平稳，积极配合治疗。：患者情绪平稳，积极配合治疗。护理措施护理措施：1 1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受2 2）向患者说明长期的负面情绪反而会加重疾病，不利于治）向患者说明长期的负面情绪反而会加重疾病，不利于治疗与护理疗与护理3 3）向患者介绍治愈的典型病例）向患者介绍治愈的典型病例,向患者讲解疾病的相关知识，向患者讲解疾病的相关知识，消除患者的认知错误消除患者的认知错误4 4）家家属支持属支持 多关心、陪伴与安慰病人多关心、陪伴与安慰病人评价评价：从入院到今天患者情绪平稳，积极配合治疗。：从入院到今天患者情绪平稳，积极配合治疗。.*健康教育健康教育 常自我检查淋巴结有无肿大，有异常及时就诊常自我检查淋巴结有无肿大，有异常及时就诊 培养良好的生活习惯，避免辛辣刺激性食物培养良好的生活习惯，避免辛辣刺激性食物 鼓励病人保持乐观的情绪，适当参加社会活动，以消除不鼓励病人保持乐观的情绪，适当参加社会活动，以消除不健康的心理阴影，树立战胜疾病的信心健康的心理阴影，树立战胜疾病的信心 定期复查，出院后每定期复查，出院后每1212个月来门诊复查。个月来门诊复查。.*Company Logo.*
