1、-1危重症患者护理文书书写规范重症医学科申玉香-2目目 录录01概述与背景02书写要求ONTENTS0304常见问题及分析如何提高书写质量-3一、概述与背景危重患者系指病情危重、处于生死关头，甚至 有 猝 死 危 险 的 患者。指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。-4 与护理文书有关的法律法规与护理文书有关的法律法规 中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法国家主席公布，1991年4月9日施行。医疗事故处理条例医疗事故处理条例国务院颁布，2002年9月1日起实施
2、。病历书写基本规范病历书写基本规范卫生部颁发，2002年9月1日起实施。中华人民共和国民事诉讼法中华人民共和国民事诉讼法 关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。背景背景-5法律支持医疗事故处理条例医疗事故处理条例第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验
3、单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。病历书写基本规范第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。背景背景-6二、书写的具体要求1、危重患者护理记录适用范围有下列情况之一：有病危、病重
4、医嘱者大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自定，可列清单，方便实施）入住监护室的患者 特级护理患者2、书写原则：客观性原则真实性原则时效性原则准确性原则完整性原则特色性原则一致性原则我院的具体要求是什么？我院的具体要求是什么？-7-8我院要求：1.危重患者护理记录格式要求v眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项v各班均用蓝黑墨水书写v词语中数字一律采用阿拉伯数字v时间记录采用24小时制v字迹工整、易辨认、无错别字-9我院要求：1.危重患者护理记录格式要求v不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹 v书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改v书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后
5、一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名-10我院要求：010203-11我院要求：2.抢救记录的书写内容：详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。要求：对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录。-12我院要求：抢救记录的书写例如：患者血氧下降，为80%，查血气分析为xx，遵医嘱经口鼻吸痰一次，为黄白痰约
6、4ml，医生立即给予简易呼吸器外接10升氧气给予通气，行气管插管，插管过程顺利，气管插管深度距门齿23cm，气囊压力xxcmH2O，听诊确定位置良好，双侧胸廓起伏一致，固定好，外接有创呼吸机辅助呼吸，模式xx，参数xx.患者血氧上升，为100%。遵医嘱给予0.9%盐水40ml+力月西50mg/静脉泵入2ml/h。双上肢给予约束带固定。-13具体观察要点：A体温、脉搏、体温、脉搏、呼吸、血压、呼吸、血压、神志、瞳孔神志、瞳孔B临床表现和检临床表现和检查情况查情况C医护措施执行医护措施执行情况情况D专科护理专科护理生活护理生活护理饮食、出入液量饮食、出入液量-14体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的
7、时间和次数，可按各种重症护理常规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录生命体征观察与记录。-15体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录6次，特殊情况随时记录，如体温38.5，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护记录单上记录。例如：例如：10:00患者发热，通知医生，给予物理降温，持续监测体温变化每小时记录。10:301.患者体温恢复正常2.患者体温稍有下降，持续给予物理降温3.患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化10：00患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖密切观察。10:30患者
8、中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。心率：用阿拉伯数字填写。血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。-16呼吸次数：用阿拉伯数字记录。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。氧合：描述为“多少%”给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。给氧流量：多少L/min。有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（次/分）、压力支持、PEEP、氧浓度。（设置的及病人自己的）无创呼吸机辅助呼吸：模式、潮气量、呼吸频率、IPAP、E
9、PAP、分钟通气量、氧浓度。（设置的及病人自己的）痰：记录痰的颜色、性状、量。-17病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等肌力：四肢肌力情况。精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观察与记录饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等大
10、小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载描述和数据记载-18交接班内容：（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。（2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道的连接方式。（3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。（4
11、）各种管路的名称、引流情况。（5）皮肤情况、约束情况。（6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。（7）护理查体所见的异常及给予的治疗。-19医护措施执行情况：各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录护理措施不是指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。护理效果：包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。记录的原则是只要有护理措施就应有效果评价。药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。-20下方：患者的床号、姓名
12、、性别、年龄、诊断、住院的病历号、页码、记录时间与日期上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、大便量、痰量）、翻身体位内容：患者主因*以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车/留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分（难免压疮，告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、
13、护士签名。危重患者护理记录包括内容危重患者护理记录包括内容-转入转入-21如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱内容：摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的饮水容器固定并测定容量，以便准备记录；排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记录次数外，液体以毫升记。如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录-221）患者的主诉或者是入院的
14、原因，既往史。（2）转入的方式。（3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。（4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。(5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。-23例如例如：患者因车祸1小时伴意识不清由急救车平车入急诊抢救室。于xx点以“诊断”收入我科，现患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3
15、mm,均对光反应迟钝，四肢末梢凉。立即给予患者心电监护持续血压血氧监护，心电示波窦律。遵医嘱给予鼻导管吸氧5升/分。留置套管针于左肘正中处，抽血查xx(每一项都要具体）。开放静脉，遵医嘱给予0.9%盐水500ml静脉泵入500ml/h。压疮危险因素评分为18分，属于压疮的高危人群，告知家属有发生压疮的危险，家属表示理解并签字。翻身查看皮肤情况，全身多处擦伤，左眼眶於紫肿胀，为带入，家属确认签字。询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教。-24-25 科室应成立护理文书科室应成立护理文书质控小组质控小组，每日，每周，每月进行护理文书每日，每周，每月进行护理文书质量质控检查，同时对出现的问质量质控检
16、查，同时对出现的问题进行分析整改，并达到持续改题进行分析整改，并达到持续改进的效果。进的效果。本次学习我们通过几份典型本次学习我们通过几份典型案例与大家一同探讨护理文书书案例与大家一同探讨护理文书书写过程中的常见问题及整改措施。写过程中的常见问题及整改措施。-2601 案案 例例 一一患者入院后，神志清楚，可平卧，持续低流量吸氧2L/分，未诉胸闷、憋气、头昏、心悸等不适。心电示波自主心律与起搏心律交替，HR6065次/分，血压150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工气管造瘘口处清洁、干燥，皮肤完整，无压红、破溃，予右上肢留置套管针，穿刺处无红肿，无外渗，遵医嘱给予0.9%生理盐水500
17、ml，以30ml/分静点，液体输入顺利，向患者介绍探视，制度及监护室环境，介绍护士长及责任护士，患者表示理解。-2701 案案 例例 一一入院记录点评：遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与起搏心律交替，建议记录心率的次数。入院时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致？遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？-28护理安全与法律护理安全与法律案案 例例 二二 产妇，在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医产妇，在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医生检查新生儿一切正常，按新生
18、儿临床评分标准被定为满分。产妇生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5 5时时3030分突然分突然发现男婴已死亡于新生儿室。发现男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院产妇及家属向院方控告该院当班护士失职当班护士失职致婴儿死亡，护士否致婴儿死亡，护士否认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。-29护理安全与法律护理安全与法律（1 1）前日晚前日晚1010时时-次日次日1 1时，巡视新生儿一切正常。时，巡视新生儿一切正常。（2 2）1:151:15
19、：排便后喂牛奶：排便后喂牛奶3030毫升后，右侧卧位，未见异常。毫升后，右侧卧位，未见异常。（3 3）3:303:30：巡视病房，更换尿布，一切正常。：巡视病房，更换尿布，一切正常。（4 4）4:304:30：巡视，该新生儿正常。：巡视，该新生儿正常。（5 5）5:00 5:00 巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。（6 6）5:305:30：护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青：护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，右半身青 紫呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认其已死亡。紫呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认其已死亡。护士认为男婴是护士认为男婴
20、是 新生儿猝死综合症新生儿猝死综合症 检查：尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主。检查：尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主。案案 例例 二二-30护理安全与法律护理安全与法律尸检：尸检：窒息窒息固定尸斑的出现时间固定尸斑的出现时间:死亡后死亡后4 4小时小时由此可见护士的护理记录有虚构由此可见护士的护理记录有虚构【讨论分析讨论分析】案案 例例 二二-31护理安全与法律护理安全与法律对于该护士在事故发生后的行为应如何认定呢？对于该护士在事故发生后的行为应如何认定呢？条例条例第七条的规定第七条的规定 “发生医疗事故或事件的医发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管疗单位，应指派专
21、人妥善保管 各种原始资料，这是各种原始资料，这是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗过失的重要依据过失的重要依据”。该护士构成了一种该护士构成了一种故意故意行为应该得到更加严厉处罚行为应该得到更加严厉处罚案案 例例 二二-3202护理文书书写存在问题的原因分析医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。（1）、医护之间缺少沟通部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。（3）、病情观察不严密如医生
22、在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。（2）、习惯代替了合法性-3302护理文书书写存在问题的原因分析没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。（4）、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。（6）、部分护理人员素质低下个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。（5）、责任心不强-3403 护理文书书写存在问题的改进方法与
23、措施护理文书书写存在问题的改进方法与措施（1）转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。（2）医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。（3）加强专科知识培训，提高观察病情的能力-3503 护理文书书写存在问题的改进方法与措施护理文书书写存在问题的改进方法与措施（4）加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。（5）加强检查指导
24、、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。（6）做你所写，写你所做-36护理安全与法律护理安全与法律 护理记录护理记录-负有法律责任负有法律责任 可能可能 估计估计 大概大概 代签名代签名900 900 份护理记录潜在法律问题份护理记录潜在法律问题 医护记录不一致医护记录不一致 不能体现护理动态过程不能体现护理动态过程 内容缺乏连续性内容缺乏连续性 错别字、涂改、字迹潦草错别字、涂改、字迹潦草 病人情绪观察记录少（如何体现心理护理）病
25、人情绪观察记录少（如何体现心理护理）健康教育内容少健康教育内容少 危重病人护理记录生命体征漏项危重病人护理记录生命体征漏项护理记录调研护理记录调研-37四、如何提高书写质量？（总结）四、如何提高书写质量？（总结）加强危重患者护理文书的质控加强危重患者护理文书的质控提高书写质量提高书写质量加强人员培训加强人员培训-38四、如何提高书写质量？四、如何提高书写质量？1提高法律意识2加强自律、慎独精神养成3加强护理文书质量的质控4合理配置护理人力，加强人员培训5加强医护间的配合和协调（一）提高护理文书的书写质量（一）提高护理文书的书写质量-39LOREMIPSUMDOLOR四、如何提高书写质量？四、如何提高书写质量？（二）加强危重患者护理文书的质控（二）加强危重患者护理文书的质控-40LOREMIPSUMDOLOR四、如何提高书写质量？四、如何提高书写质量？（三）加强人员培训（三）加强人员培训-41护理安全与法律护理安全与法律护理安全警句护理安全警句-42
