1、川北医学院附属医院神经内科 1面对头痛我们应该怎么办?2主 要 内 容偏头痛 2头痛 1低颅压及高颅压性头痛 4紧张性头痛 3头痛的护理措施 53学习重点 头痛、偏头痛、紧张性头痛的定义、病因、发病机制、临床表现及诊断和治疗原则、低颅压及高颅压性头痛、头痛的评估标准、头痛的护理措施。学习难点 头痛的识别学习重点与难点4头痛的定义 各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构如颅内血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、肌肉、头皮韧带等，受到挤压、牵拉、移位、炎症、血管扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等所致。5Page 6头痛的病因:颅内感染、脑血管病变、颅内占位性病变、颅脑外伤、低颅内压等。头颅附近器官、组织病变（如
2、眼、耳、鼻、颈部疾病）。发热、高血压、缺氧、中毒、尿毒症、神经症等。6头痛的发病机制颅内痛敏组织、头颈部肌肉、颅内外动脉扩张、收缩、牵拉或移位;颅内痛敏组织炎症、传导痛觉的脑神经或颅神经直接受损或炎症;眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛扩散;神经症和重症精神病。7脑血管病、CNS感染、急性青光眼等。颅内占位性病变，TH等。偏头痛、丛集性头痛、颈椎病、鼻窦炎等。亚急性:2w3m慢性:3m急性：2w头痛的分类：（1）根据发病的缓急：急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，应进一步查明病因 8头痛的分类：中度轻度重度（2）根据头痛的严重程度9头痛的分类:（3）：根据病因 原发性头痛：如偏头痛、丛集性头痛、紧张
3、性头痛等。继发性头痛：如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛。10头痛的分类:国际头痛协会（IHS）将头痛分为3部分，14类，每类头痛均有明确的诊断标准(ICHD-)。11病人双侧视野可出现闪光幻觉，闪光的形状不定，如星状、环状等。有些病人眼前出现黑朦，常见为单眼黑朦，多呈一过性，或见视物变形、视物变大或变小，或形状改变等。最常见的是手和前臂的刺痛和麻木感，两手、四肢、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感觉减退，症状多持续几秒到20分钟，偶可持续几小时，极个别可达几天到几周。偏头痛病人的先兆症状除上述以外，尚可出现运动性先兆，表现为单瘫或偏瘫，也可表现一过性失语或精神症状。感觉异常视觉先兆症状头痛先兆
4、症状其他先兆症状12头痛的诊断原则头痛家族史、平素心境和睡眠情况；头痛发病的特点：起病方式、部位、病程、性质、缓解及加重的因素；先兆症状及伴发症状（恶心、呕吐，眩晕，体位改变）；详细的体格检查；合适的辅助检查：如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。13积极防治原发病对症治疗 止痛药物 镇静、安定剂 抗抑郁头痛的治疗原则14 偏 头 痛（migraine）15 偏头痛(migraine)是反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。主要特征：发作性头痛、自发性缓解、反复发作、间歇期正常。概念16原因:颅内外血管收缩与舒张功能障碍。临床表现:一侧颞部痛,两侧疼痛、伴恶心、呕吐、视觉先兆
5、（闪光、火花）。有家族史。缓解方式:在暗处、休息、睡眠后或服用止痛药物。17偏头痛的诊断根据临床表现、家族史、神经系统检查正常，常可诊断。临床表现不典型者，应进行颅脑CT、MRI、MRA等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位性病变和痛性眼肌麻痹等。国际头痛协会诊断标准（ICHD-）。18偏头痛治疗-发作期治疗 轻-中度头痛：F宜在光线较暗的房间内安静休息。可选用药物治疗如：F对乙酰氨基酚，首次0.51.0g，口服；F非类固醇类抗炎剂，如阿司匹林(aspirin)首次0.61.0g，萘普生0.50.75g，F布洛芬0.61.2g口服；症状减轻后可减量。F亦可选用拟肾上腺素药物握克丁胶囊。19
6、 中-重度头痛：F宜首选麦角衍生物类：主要作用于5-HT受体，起抗偏头痛作用。如：酒石酸二氢麦角胺(dihydrogotamine mesylate)0.251.0mg肌肉或静脉注射；麦角胺(ergotamine)0.61.0mg口服，或2.0mg舌下或直肠给药。偏头痛治疗-发作期治疗20 严重头痛：F酒石酸二氢麦角胺1.0mg，肌肉或静脉注射；F阿片类药物：如哌替啶50150mg，肌肉注射；F可待因1560mg口服；F神经安定剂如氯丙嗪10mg，静脉注射。偏头痛治疗-发作期治疗21F曲普坦类如舒马普坦(sumatriptan)100mg mg，口服，或6mg皮下注射。作用：高度选择性5羟色胺
7、受体（5HT）激动剂，逆转偏头痛时颅内血管扩张，减轻血浆蛋白外渗，从而改善脑血流量，缓解偏头痛的症状。用于偏头痛急性发作的治疗。口服起效快于麦角胺咖啡因，有效率达66%，高于麦角胺咖啡因；还可用于丛集性头痛的治疗，1530分钟的有效率达74%77%。22伴严重恶心、呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪；症状治疗眩晕或头昏可给眩晕停或东莨菪碱等治疗。23治疗-头痛的预防性治疗 首先应消除或减少偏头痛的诱因：F如避免情绪紧张，F不服用血管扩张剂或利血平类药物，F不饮用红酒，进食含奶酪食物等。LOGO药物预防的适应症：1234发作频度2次/月；发作持续时间48小时；疼痛程度严重，影响日常工作与学习；TE
8、XT药物治疗无效或药物不良反应严重。25 可酌情给予下列药物治疗：F-受体阻滞剂：常用普萘洛尔1040mg，每日24次口服；F抑制去甲肾上腺素及5-HT再摄取药物：阿米替林，10150，睡前口服；F抗惊厥药物：托吡酯，25200/日；F钙拮抗剂：氟桂利嗪5mg，每晚1次口服，尼莫地平2040mg，每日23次口服；26F抗组织胺药物：如赛庚啶0.54mg，每日24次口服；F 麦角衍生物：麦角胺1mg，每日2次口服，或甲基麦角新碱等；F 其他药物如曲普坦类药，抗抑郁药(左洛复、百忧解等)，抗惊厥药(卡马西平、丙戊酸钠和妥泰)，非类固醇抗炎药(萘普生、双氯芬酸钠)等。27 紧张型头痛 （tensio
9、n-type headache）28概念紧张性头痛(tension headache)或紧张型头痛(tension-type,TH)，也称为肌收缩性头痛。它是慢性头痛中最常见的一种。双侧枕颈部或全头部的紧束性或压迫性头痛。29可能与多种因素有关,如:头部肌肉、头部动脉或肌筋膜结构收缩-缺血;细胞内、外钾离子转运障碍等;CNS内单胺能系统慢性或间断性功能障碍;情绪障碍、应激、心理紧张、抑郁、焦虑所致的持久性颈肩部肌肉痉挛和血管收缩引起的牵扯痛有关。病因及发病机制30分类 ICHD-R1（国际头痛协会诊断标准第二版）分型：1.少发复发型紧张型头痛；2.少发复发型紧张型头痛；3.慢性紧张型头痛；13
10、均分为：伴/不伴颅骨膜压痛（手法触诊）4.可能的紧张型头痛。31 根据每月发作的天数可分为：1 次/月：偶发性紧张型头痛；1-14次/月：(频发性紧张型头痛)；15：(慢性紧张型头痛)。后两种在临床中尤为重要。分类32临床表现多在20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，高峰为2530岁，以后稍减少，两性均可患病，女性多见，男：女为4:5;表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感、胀感、爆炸感、钝痛、酸痛，阵发加重;位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，呈轻-中度发作性或持续性疼痛;病程数日至数年不等;33临床表现无持续搏动感、恶心、呕吐、畏光或畏声等症状;日常体力活动不导致加重，应激和紧张加重;疼痛部位肌
11、肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛;头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适;多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。34 A.至少有符合BE 标准的10 次发作。B.头痛持续30min7d。C.疼痛至少具有以下2 个特征:压迫/紧缩感(非搏动性)；轻或中度(不影响日常生活)；双侧性；日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。D.具有以下一项:无恶心和/或呕吐(可以厌食)；通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。E.不归因于其他疾病。诊断标准35诊断依据临床表现，又能排除颅、颈部疾病，如颈椎病、外伤、颅内占位性病变和炎症性疾病等，通常能够确诊。诊断与分型：ICHD-R136治疗
12、根据病人情况给予适当非药物治疗：松弛训练，认知行为治疗，控制疼痛练习;失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定;有焦虑或抑郁症状可给予阿米替林、百忧解、左洛复或每舒郁等;对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸或酮洛芬、布洛芬对缓解疼痛有益。37高颅压性头痛颅内压超过1.96kPa(200mmH2O)原因:颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿。特点:头痛呈持续性胀痛、钝痛，一般以夜间或清晨为甚，常在用力、咳嗽、大便、弯腰、低头等活动时加重,呈阵发性加剧、伴喷射状呕吐及视力障碍。颅内高压的三大主征是：头痛呕吐视神经乳头水肿 38低颅压性头痛颅内压低于0.59kPa(60mmH2O)原因:特发性病因不明，可能与血管舒缩障碍
13、引起CSF分泌减少或吸收增加有关。特点:头痛多位于额部和枕部，有时波及全头，或向项、肩、背及下肢放射，性质为钝痛或搏动性痛。其头痛与体位有明显关系，当患者坐起或站立时头痛剧烈，平卧或头低脚高位则很快消失或明显减轻，因此常被迫卧床不起。39头痛的评估标准 即P Q R S TP(Provokes一诱因)：疼痛的诱因是什么？怎样能使之缓解？怎样会加重？Q(Quality一性质)：疼痛是什么性质？病人是否可以描述？R(Radiates一放射)：疼痛部位是否向其他地方放射？S(Severity一程度)：疼痛程度如何？T(Time一时间)：疼痛时间有多长？何时开始的？何时终止?持续多长时间?40 头痛的
14、部位颅外病变病灶的附近，局限、无神经定位体征。颅内病变弥散、神经受损定位体征。头痛护理评估要点（脑膜炎、脑炎有颈项强直和脑膜刺激征阳性，脑肿瘤有相应的神经功能缺失或刺激性症状）。41 头痛的规律动脉瘤破裂突然发生并立即达到高峰；颅内肿瘤呈缓慢进展；偏头痛呈周期性反复发作，持续数小时或数天；三叉神经痛呈发作性；高血压头痛、颅内占位性头痛晨起加重；眼源性头痛常午后加重；丛集性头痛多在夜间睡眠后发作。头痛护理评估要点42 头痛的性质：血管性头痛呈搏动样跳痛；三叉神经痛呈闪电刀割样疼痛；蛛网膜下腔出血多为爆裂样痛；颅内占位钝痛或胀痛；神经衰弱症候群头痛性质不一、部位不定，并与情绪波动有关。头痛护理评估
15、要点43头痛的程度：三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激所致的疼痛最为剧烈；五官病变引起的头痛一般呈中等度；脑肿瘤的头痛在早期较轻，而出现颅内高压时疼痛较为剧烈。头痛护理评估要点疼痛轻重程度与病人对痛觉的敏感性有关，病情轻重通常无平行关系。44护理诊断 P1疼痛：-头痛与颅内外功能障碍或器质性病变有关。护理目标：病人能叙述引起头痛的因素并能尽量设法避免；能正确运用缓解头痛的方法。45护理措施1、房间设施应安静、整洁、空气新鲜、避免对流风，充足的光线。2、注意观察头痛的性质，一般发病较急，痛势较剧，疼痛的性质随病因之不同而异，风邪偏胜多表现为掣痛;风热多为胀痛;湿热偏胜则为重痛。疼痛可随外感之解除而消失
16、。3、观察体温与头痛的关系。46护理措施4、注意保持心情舒畅，使气血流通。避免情绪激动。5、饮食以清淡、疏散、化湿、易消化为原则，适量补充维生素B族和补充钙，身体补充足够的钙可以止痛。食勿过饱。忌食肥腻。酸性食品收敛，予驱邪不得，亦应禁食。47护理措施6、中药宜温热服，身体偶有微汗，服后休息1小时。禁止中药汤剂冰凉直接服用，以免引起腹泻。7、保证充足的睡眠，以利正气的恢复。8、平时给予听舒缓的轻音乐，以便放松自身，减轻头痛。9、每天给予按摩风池穴、天柱穴、百会穴和后溪穴位。48护理措施10、每晚热水泡脚20-30分钟，按摩双脚。放松身体，缓解疲劳，从而减轻头痛。11、每天适当参加有氧运动20-30分钟。49思考题1、头痛、偏头痛、紧张性头痛的概念？2、头痛的病因有哪些？3、头痛的治疗原则有哪些?4、偏头痛的治疗方法?5、什么是低颅压性头痛及高颅压性头痛？6、头痛的评估要点、护理诊断、护理措施？50参考文献走出亚健康丛书我为什么总头痛邵蓓 主编。最新临床头痛治疗学(美)alan m.rapoport 等编。常见病症中西医结合诊治丛书头痛罗增刚，金哲峰 编。5152
