1、护理文书书写规范护理文书书写规范l护理文书护理文书是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料。l依据病历书写病历书写基本规范基本规范（试行）（试行）河南省医河南省医疗文书规疗文书规范与管理范与管理及补充规及补充规定定河南省医河南省医疗机构护疗机构护理治疗评理治疗评价标准与价标准与方法方法l目的目的减轻临床护士书写护理文书负担减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者护士有更多的时间和精力为患者提供直接服务提供直接服务密切护患关系，提高护理质量密切护患关系，提高护理质量l护理文书包括护理文
2、书包括体温单、体温单、医嘱单、医嘱单、护理记录单护理记录单记录要求记录要求 及时及时 准确准确 客观客观 完整完整 规范规范具体要求具体要求1、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2、护理文件记录应在患者入院后按要求完成。3、书写过程出现错别字，用原色笔双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。4、记录使用医学术语，由注册护士签全名。实习护生和未注册护士书写的记录由带教的注册护士复签名（签名顺序为：注册护士/实习护士）。上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理记录的责任，修改时用红笔，修改人员在原签名旁签名，保持原纪录清晰可辨。5
3、、因抢救急危患者未能及时记录的，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。一、体温单内容及要求一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，护士记录为主。内容包括：眉栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏 l（一）眉栏（一）眉栏填写内容：填写内容：科别、床号、科别、床号、姓名、性别、姓名、性别、年龄、诊断、年龄、诊断、住院号、日住院号、日期、住院天期、住院天数数要求：填写要求：填写整齐、用蓝整齐、用蓝黑钢笔或碳黑钢笔或碳素墨水笔填素墨水笔填写。写。l（二）一般项目（二）一般项目内容：日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间日期日期2010-12-26
4、2728 29 30312011-1-1 2住院日数 1 2 3 4 5 6 7 8手术后日数住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月-日日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1 1”连续写至出院连续写至出院跨年度第一日需填写年跨年度第一日需填写年-月月-日日跨月第一日应填写月跨月第一日应填写月-日日日期日期 3-26 27 28 29 30 31 4-1住院日数 8 9 10 11 12 13 14手术后日数 4 0/5 1/6 2/7 3/8 4/9 5/10手术日期用阿拉伯数，手术当日为手术日期用阿拉伯数，手术当日为0 0开始计算，开始计算，
5、连续写连续写1010天，若在天，若在1010天内进行了第二次手术，天内进行了第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术的则将第一次手术天数作为分母，第二次手术的天数作为分子填写。天数作为分子填写。（三）、体温单的绘制（三）、体温单的绘制40-42之间的记录用红色钢笔顶格纵行填写“入院、转科、手术、分娩、出院、死亡”等。其中“入院、转科、分娩、出院、死亡”填写具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致，手术不写时间。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号后面填写新的科室和床号，并加括号表示。2、体温测量数量：一般病人：每日测一次体温；新入院病人：每日测两次体温，连测3日；39以上者
6、：每4小时测一次体温；37.5以上者：每日测四次体温；体温正常3日后恢复每日测一次，危重、特护患者每2-4小时测量体温、脉搏、呼吸一次。一级护理及特殊情况的病人按照各科护理常规或医嘱测量体温、脉搏、呼吸。3、体温、脉搏、呼吸的绘制体温：口温用蓝色“”表示腋温用蓝色“”表示肛温用蓝色“”表示体温不升在体温描述栏35一下写“不升”（蓝黑笔）相邻两次体温用蓝直线相连，在同一平行线上可不连线。物理降温30分钟后测量的体温用红色圆圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连。（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏：脉搏用红色“”表示，相邻的脉搏用红直线相连；心率用红色“”表示
7、，相邻的心率用红直线相连；脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”脉搏短绌时心率划红圈、脉搏划红点，并同一时刻的脉搏、心率用红色直线相连，脉搏、心率一致后用红色“”表示，两连线的空白区以红笔直线填满。如脉搏超过180次/分，均划在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔划一向上箭头，长度不超过两小格，并与相邻脉搏相连。呼吸：呼吸用黑点表示，相邻两次呼吸以黑铅笔画线相连，在同一平行线上时可不连线。如脉搏与呼吸相遇，在呼吸黑点外划红圈。呼吸每分钟少于10次时，在呼吸线“10”处写实际次数，并与相邻呼吸相连。使用呼吸机的患者，以黑“R”表示，在呼吸30次黑线下顶格划黑“R”，之后不再
8、绘制呼吸曲线，待患者自主呼吸恢复、呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线。（四）特殊项目栏（四）特殊项目栏血压血压 出入量出入量 小便小便 大便大便 大便次数大便次数 体重体重药物过敏药物过敏 血压血压记录频次：记录频次：新入院患者应当天测量血压一次记录方式：记录方式：收缩压/舒张压如130/80按医嘱测量并记录根据医嘱记录尿量，每根据医嘱记录尿量，每24小时总结一次（小时总结一次（7Am-7Am），下夜班前把数字记录于前一日小便栏内，并），下夜班前把数字记录于前一日小便栏内，并注明单位注明单位“ml”。导尿以导尿以“C”表示，如保留导尿需记录尿量，划斜线表表示，如保留导尿需记录尿量，划斜线表示，示
9、，C为分母，尿量为分子。例如为分母，尿量为分子。例如24小时保留导尿共小时保留导尿共2000ml，则表示为，则表示为“2000ml.”尿量出入量出入量记录前一日的出、入总量，每记录前一日的出、入总量，每2424小时总结一次。入水量包括小时总结一次。入水量包括每日饮水、食物中的含水量、每日饮水、食物中的含水量、输入液量、输血量等，为准确输入液量、输血量等，为准确记录口服入水量，应使用可计记录口服入水量，应使用可计量的容器测量。固体失误须记量的容器测量。固体失误须记录其数量，再折合含水量予以录其数量，再折合含水量予以记录。出量指患者的大、小便记录。出量指患者的大、小便量、呕吐量、咯血量、痰量、量、
10、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量。引流量。记录患者24小时的大便次数，于下午测温时询问，记录前一日4Pm至今日4Pm期间的大小便次数。无大便“O”灌肠“E”大便失禁或人造肛门“*”灌肠后大便1次“1/E”灌肠后无大便“O/E”自行排便1次，灌肠后又排便1次“1 1/E”自行排便1次，经2次灌肠后排便3次“1 3/2E”大便次数体重体重新入院患者常规测新入院患者常规测量体重，记录于相量体重，记录于相应栏中，如不能测应栏中，如不能测量时，应注明量时，应注明“平平车车”或或“轮椅轮椅”。危重患者或不能下危重患者或不能下床活动者，应注明床活动者，应注明“
11、卧床卧床”。计量单位为公斤（计量单位为公斤（KgKg）用蓝黑笔写药物名字用蓝黑笔写药物名字及括号，阳性用红笔及括号，阳性用红笔写写“+”，如青霉素，如青霉素（+），并于每次），并于每次更换体温单时转录。更换体温单时转录。入院评估时询问病人入院评估时询问病人有药物过敏史者，同有药物过敏史者，同法记录体温单和护理法记录体温单和护理记录单。记录单。药物过敏药物过敏二、医嘱 医嘱是医生拟定治疗计划的记录，是护士完成治疗计划的依据，由医生撰写，护士执行并进行检查核对。医嘱必须经医生签名后方可有效，医嘱的内容包括日期、时间、护理级别、饮食、体位、用药的剂量、方法、各种处置、检查、治疗、医生和护士的签名。长
12、期医嘱内容长期医嘱内容疾病护理常规疾病护理常规护理级别护理级别饮食饮食重病或病危重病或病危各种特殊体位各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药常用口服药注射用药注射用药静脉点滴用药静脉点滴用药 有效时间有效时间在在2424小时小时以上以上，医，医师注明停师注明停止时间后止时间后即失效即失效。包括：下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱临时医嘱有效时间在有效时间在2424小时内小时内，应，应在短时间内执行，有的需在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一立即执行，一般只执行一次。次。医嘱处理方法医嘱处理方法医生下达医
13、嘱后，由主班护士阅读后分别进行处理。医生下达医嘱后，由主班护士阅读后分别进行处理。长期医嘱长期医嘱由医生直接书写在长期医嘱单上，注明日期和时间，执行者将各项医嘱转抄或打印产生服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食通知单，并在医嘱单上签写全名，另一护士进行核对后签名。临时医嘱临时医嘱由医生直接书写在临时医嘱单上，护士执行后签写执行时间和全名。1、医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在执行前应向医生复述一遍无误后方可执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不超过6小时），由执行护士核对并签全名。2、先处理临时医嘱再处理长期医嘱。3、先急后缓。4、执行者需在医嘱单上签全
14、名。5、转抄、执行医嘱时要三查七对，严格认真。6、有药物过敏实验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“+”，阴性用蓝笔写“-”，并注明药物批号。医嘱处理原则医嘱处理原则三、护理记录单三、护理记录单u适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。眉栏眉栏姓名姓名性别性别年龄年龄科别科别病室病室床号床号住院号（病案号）住院号（病案号）诊断诊断入院日期和时间入院日期和时间护士签名护士签名页码页码1、根据医嘱要求及相应转科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊
15、、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项填写事项 3、呼吸单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩等4、皮肤状况皮肤正常“”皮肤异常“”注：压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。5、管路管理根据患者置管情况填写相应管路名称。管路正常“”管路异常“”注：在病情观察栏内具体描述异常情况。6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升ml 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量：单位：毫升ml 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。（3）、准确记录出入量 1）凡记录出入量者下午19时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中填写“12小时小结”或“*小时小结”，用蓝黑笔单线标识。2）次日7时用红笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用红笔单线标识。3）不足12小时或者24小时的按实际记录时数小结或总结。瞳孔单位：mm直接在表格栏内填入测得数值。“对光反射”一栏内可选择填写：灵敏、迟钝、消失。
