1、护理核心制度 部分标准解读 三汊镇卫生院 内 容v1护理质量管理制度v2抢救工作制度v3分级护理制度v4护理安全管理制度v5护理交接班制度v6查对制度v7护理不良事件报告制度v8医嘱执行制度护理质量管理制度护理质量管理制度v一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。v二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。v1、病区护理质量控制组(级)：由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进
2、措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控。v2、科护理质量控制组(级)：由35人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。v3、护理部护理质量控制组(级)：由810人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。v三、建立专职护理文书终末质
3、量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。v四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。v五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。v六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。v七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的
4、考核内容。抢救工作制度抢救工作制度v一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。v二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。v三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。v四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。v五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。v
5、六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。v七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。v八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。分级护理制度v分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。v分级方法：v1、患者入
6、院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。v2、根据患者Barthel指数总分；确定自理能力的等级。v3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。v4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患 者护理分级。v特级护理 v（一）适用对象v1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；v2、病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；v3、各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。v（二）护理要点v 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；v 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；v 3、根据医嘱，准确测量出入量；v 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如
7、口腔护理、压 疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；v 5、保持患者的舒适和功能体位；v 6、实施床旁交接班。一级护理v（一）适用对象 v1、病情趋向稳定的重症患者；v2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；v3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；v4、自理能力重度依赖的患者。v（二）护理要点 v1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；v2、根据患者病情，测量生命体征；v 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；v4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；v5、提供护理相关的健康指导。v二级护理 v（一）适用对象 v1、病情趋
8、于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；v2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；v3、病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。v（二）护理要点 v1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；v2、根据患者病情，测量生命体征；v3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；v4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；v5、提供护理相关的健康指导。v三级护理 v（一）适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。v（二）护理要点 v1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；v2、根据患者病情，测量生命体征；v3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；v4
9、、提供护理相关的健康指导。v 护理安全管理制度护理安全管理制度 v一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理 工作的正常进行，护理部定期检查考核。v二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。v三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。v四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。v五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。v六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发
10、放。v七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。v八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。v九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。v十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。护理交接班制度护理交接班制度v一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。v二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。v三、交班后，由护士长带领接班者
11、共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。v四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。v五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。v六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。v七、交班内容v患者的心理情况、病情变化、当天或
12、次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。v八、交班方法v1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。v2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。v3、口头交接：一般患者采取口头交接。查对制度查对制度v一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。v二、执行医嘱及各项
13、处置时要做到“三查、七对”。v三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。v三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。v四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。v三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；v八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。v在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋1224小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
14、v五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。v六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。v七、手术查对制度v1、六查十二对：v六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。v十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。v2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。v3、手术标本送检过程
15、中各环节严格交接查对，并双方签字。护理不良事件管理制度v 一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度v（一）护理不良事件报告制度v1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落拔出、误吸窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤割伤、咬破体温计、烫伤烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。v(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。v(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，
16、也需上报。v2.护理不良事件上报程序v 1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事人24小时内填报护理不良事件主动上报表，签字后上报护理部。v(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在24小时内填报护理不良事件主动上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。v3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。v4.
17、每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。v5.需求科室存档的报告表格 护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。v6.护理不良事件的处理 v（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负 责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。v（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。造成不良影响时，做好散后工作。v（3）发生护理不良事件时，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷
18、的药品器械妥善保管，不得擅自涂改和销毁。v（4）对疑似输液、输血、注射、药物引起不良反应，并组织有关人员会同患方对现场进行封存和启封，需检验的，由双方指定检验机构检验医嘱执行制度 1 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2 医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3 病区护士负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。v4 在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行双人查对制度。v5 一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。v6 病区每天所有患者的医嘱必须总核对一次，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对，对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。v7 病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。选择医学可能是偶然，但你一旦选择了，就必须用一生的忠诚和热情去对待它。钟南山 谢谢聆听！
