1、消化道穿孔护理查房ppt疾病查房的目的v提高护士应用护理程序的能力v通过相互学习和讨论进一步完善护理问题,提出预防性护理措施,防止有危险的护理问题和并发症的发生,为患者创造更好的康复条件提高护理人员的理论水平v病历汇报v护理体格检查(床边)v护理诊断及措施v提问病史汇报528床 患者男性 22岁 诊断:十二指肠球部溃疡穿孔v病史:患者因“突发上腹痛一小时”于2013年12月20日10:10急诊平车入病房。患者入院时腹部呈持续性胀痛,阵发性加重,无畏寒,发热,无恶心,呕吐,无腹泻,黑便,未进食水。近日来无上腹疼痛及反酸嗳气等不适。急诊查腹部立位平片示两侧膈下半月形透亮影,考虑消化道穿孔收治我科v
2、既往史:无吸烟饮酒史 无家族遗传病史v过敏史:无药物食物过敏史入院查体vT36.2 P118次分vR19次分 BP12966mmHg 神志清,痛苦面容,浅表无淋巴结肿大,双肺呼吸音清,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹平,剑突下及右上腹压痛明显、反跳痛,肝脏脾脏触诊未触及明显包块,肠鸣音减弱约12次分,双肾无叩击痛,双下肢无水肿。辅助检查v腹部B超示未见明显异常v腹部立位平片示:两侧膈下半月形透亮影v血常规示:白细胞16.510|9Lv血型:O型 RH阳性v血凝示:纤维蛋白原 1.83gLv生化全套示:甘油三脂0.15mmolL 肌酸激酶219uL 血糖12.84mmolLv余正常。治疗与病情演变
3、v2013年12月20日10:10入院,入院后予一级护理,禁食,胃肠减压,胃管插入深度约60cm,补液抗炎,护胃支持治疗,完善术前相关检查,定于13:10在全麻下行剖腹探查术,术中可见十二指肠球部前壁溃疡穿孔行十二指肠穿孔修补术,术毕于14:50返房,带回胃肠减压管及小网膜孔引流管各一根,予一级护理,禁食,心电监护,吸氧,予补液止血抗炎护胃等支持治疗。治疗与病情演变v密切观察生命体征,引流情况及腹部体征。v于12月21日停心电监护,吸氧。v今天为术后第四天切口敷料干燥,于12-23停,现疼痛评2分,根据病情制定护理计划:护理诊断v术前护理诊断v术后护理诊断术前护理诊断v疼痛v焦虑,恐惧v知识缺
4、乏术后护理诊断v潜在出血的可能v疼痛v体液不足v舒适的改变v有引流管失效的可能v清理呼吸道低效v有感染的危险v知识缺乏12-20-10:10 疼痛:与消化道穿孔消化液对腹膜刺激有关v目标:减轻疼痛v措施:1、给予舒适卧位,评估疼痛的程度。2、禁食禁水,妥善固定胃肠减压,保持引流 通畅。3、疼痛评4,遵医嘱给予曲马多止痛,并观察用药效果。评价v2013年12月20日11:00:疼痛较前好转12-20 焦虑恐惧:与担心手术和疾病预后有关v目标:病人能正确对待疾病,三日内诉焦虑减轻v措施:1.提供舒适的环境,减少不必要的环境刺激2.关心理解病人,帮助病人寻找可靠的心理支持系统。3.协助病人使用以前成
5、功的应对措施。评价v2013年12月23日:患者能正确对待疾病,诉焦虑减轻12-20知识缺乏:缺乏术前检查手术与麻醉方法术前准备有关知识目标:病人一小时内对手术的基本知识有所了 解,对术前准备能配合。措施:v向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前准备的意义及配合事项。v讲解手术与麻醉的方法及病人配合,术后可能出现的不适,并发症及注意事项评价v2013年12月20日12:30 :对手术的基本知识有所了解,对术前准备能配合12-20 潜在出血的可能:与手术创伤有关目标:患者住院期间生命体征平稳未发生出血。措施:v术后监测患者的各项生命体征并记录。v观察患者各引流管引流液的颜色,性状及量,一旦发现鲜
6、红色血便或鲜红色引流液应立即汇报医生及时处理。v遵医嘱使用止血药,并采取合适体位。v保持患者情绪稳定。评价v患者住院期间生命体征平稳未发生出血12-20疼痛:与手术创伤,切口疼痛,放置引流管引起的疼痛有关目标:病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。措施:v给予舒适卧位抬高床头40度,教会病人评估疼痛程度的方法。v妥善固定引流管,保持引流通畅,避免引流管移动、牵拉引起的疼痛。v护理操作轻柔,以减轻病人的疼痛。v疼痛评6,予杜冷丁止痛,观察病人使用止痛药的效果,注意止痛药的副作用。v为病人提供安静、舒适的环境,采用非药物措施减轻疼痛,如避免光线刺激、松弛疗法,腹带加压包扎切口等。评价v2013年
7、12月23日病人疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧12-20体液不足:与禁食胃肠减压有关目标:患者住院期间生命体征平稳,尿量正常措施:v建立静脉通道,遵医嘱给予液体和电解质 的补充。v观察生命体征的变化,注意有无低血容量的表现v遵医嘱给药若出血多及时通知医生。v观察尿量注意患者尿液的颜色。评价v患者住院期间生命体征平稳,尿量正常12-20舒适的改变:与引流管刺激有关目标:病人在放置引流管期间不适感有所减轻。措施:v妥善固定引流管,防止牵拉引起的不适。v引流管的长度有利于翻身活动。v协助病人翻身活动注意动作协调轻稳。评价2013年12月23日病人在放置引流管期间不适感有所减轻。12-20 有引流管失效
8、的可能:与引流扭曲,受压致引流管堵塞,血块堵塞致引流不畅,引流管脱出或拔出致引流失效有关目标:在病人置管期间维持有效引流。措施:v妥善固定引流管,翻身时避免折叠、牵拉、受压。v保持管道的无菌,如引流管脱出或连接处脱落,做好紧急处理。v置病人于半卧位,有利于呼吸和引流。v维持引流通畅,定时挤压引流管。v注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。12-21清理呼吸道低效:与病人伤口疼痛身体虚弱使咳嗽、咳痰无力有关目标:病人三日内能进行有效咳嗽,痰液能自行咳出。措施:v协助病人取半卧位,使病人感到舒适。v术后第一天每隔12小时协助病人翻身、拍背、鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰。v指导咳痰时避免疼痛的方法
9、。评价v2013年12月23日 v病人能进行有效咳嗽,痰液能自行咳出12-20 有感染的危险目标:住院期间密切观察病人体温变化及时给予处理。措施:v监测体温变化,观察腹部症状与体征,根据医嘱合理使用抗生素。v加强口腔护理。v做好各管道的常规护理。v更换引流袋时严格无菌操作。v遵医嘱复查血常规并观察报告结果。评价:v住院期间未发生感染。12-20 知识缺乏:缺乏术后康复知识目标:病人住院期间能够掌握康复有关知识并积极配合治疗。措施:v指导病人保持良好的心理状态,树立战胜疾病的信心。v指导病人进行适当的活动,掌握活动量,避免疲劳,保证充足睡眠。v指导病人胃肠功能恢复后进食高蛋白、高维生素、易消化的
10、软食,少量多餐。评价v病人住院期间能够掌握康复有关知识问题v上消化道穿孔的原因v外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些?v胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的鉴别上消化道穿孔的原因 一一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。(主要原因)生在十二指肠的球部。(主要原因)v二二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。饮食时。v三三 剧烈的咳嗽,腹压增高后。剧烈的咳嗽,腹压增高后。v四四 服用某些药物:利血平、激素等服用某些药物:利血平、激素等外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些?外科急腹症的共性表现有:外
11、科急腹症的共性表现有:v腹痛和发热:有阵发性腹痛,持续性钝痛或隐痛,持续性疼痛伴阵发性加重,可伴有不同程度发热。v消化道症状:有厌食,恶心,呕吐,腹胀,停止排气排便v腹膜刺激征:压痛,反跳痛及肌紧张。v肠鸣音的改变:肠鸣音减弱或消失多提示低钾血症,腹膜炎或肠麻痹,绞窄性肠梗阻晚期,肠鸣音活跃,音调高伴气过水声多为机械性肠梗阻。外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些?病情观察要点有:1 一般症状:体温,脉搏,呼吸,血压,面色精神状态等。2 腹部体征:病人腹痛加剧,提示病情加重,局限性疼痛转为全腹痛,并出现肌紧张反跳痛提示炎症扩散。3 呕吐物,排泄物的性状:v呕吐物为宿食且不含胆汁提示幽门梗阻,
12、v急性胃扩张时呕吐物可呈咖啡色或草绿色,外科急腹症的共性表现有及病情观察要点那些?病情观察要点有:v呕吐物为褐色,混浊,含食物残渣且呕吐后腹痛暂时减轻者为小肠梗阻。v呕吐物为粪水样为低位肠梗阻。v小儿腹痛伴果酱样大便为肠套叠。胃溃疡与十二指肠溃疡疼痛的鉴别v胃溃疡:进食疼痛缓解v十二指肠溃疡:疼痛进食缓解教师的智慧源于如饥似渴的学习和持之以恒地反思。王红玲你希望掌握永恒,那你必须控制现在。勤奋,是步入成功之门的通行证。心是最大的骗子,别人能骗你一时,而它却会骗你一辈子。不会生气的人是愚者,不生气的人乃真正的智者。有人能让你痛苦,说明你的修行还不够。对于儿童,做父母,做教师的责任,便是如何教导他们,使之成为健康活泼,有丰富知识,有政治觉悟和良好体现的现代中国儿童,现代中国人。陈鹤琴“不可能”只存在于蠢人的字典里。一口吃不成胖子,但胖子却是一口一口吃来的。觉得自己做的到和做不到,其实只在一念之间。绝大多数人,在绝大多数时候,都只能靠自己。无欲速,无见小利。欲速则不达,见小利则大事不成。论语子路