1、内科胸腔镜检查及护理适应症适应症内科内科胸腔镜技术胸腔镜技术及临床应用及临床应用技术操作要点技术操作要点发展史发展史禁忌症禁忌症并发症并发症护理要点护理要点内科胸腔镜发展史内科胸腔镜发展史n1910年瑞典内科医生雅各贝乌斯（年瑞典内科医生雅各贝乌斯（Jacobaeus）首次首次应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术应用胸腔镜行胸腔粘连烙断术n1922年后年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界的技术治疗结核病风靡全世界n1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段n90年代现现代胸腔镜技术年代现现代胸腔镜技术内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科胸腔镜
2、的区别n内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；n内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；保证患侧操作；内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别n内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，
3、内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；因此费用明显低于外科胸腔镜；n内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备 内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在 胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管 （t
4、rocartrocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和 图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品。内科胸腔镜的仪器设备内科胸腔镜的仪器设备不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：n普通硬质胸腔镜。普通硬质胸腔镜。n支气管镜代胸腔镜支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小）n前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它 的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易
5、操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统。气管镜使用同一光源监视系统。术前护理操作过程操作过程 操作过程操作过程n 选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜 腔空间，至少腔空间，至少6 610cm10cmn 如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当 时在时在X X线引导下进行人工气胸线引导下进行人工气胸n 经胸壁超声定位选择穿刺点置入经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocartrocarn疼痛明显者可静脉给
6、予咪达唑仑和芬太尼镇静，并疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。主呼吸良好。trocartrocar内科胸腔镜操作的内科胸腔镜操作的胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查）胸膜粘连不宜进行检查）发热n术后一般在24-48小时内有低、中度一过性发热，系手术本身反应引起，无需特殊处理。如发热持续不退，胸腔引流液颜色混浊，甚至脓性，应考虑胸膜腔感染的可能，需加强抗菌药物治疗及酒精擦浴、冷敷、冰袋降温等物理疗法，同时保持引流通畅
7、。出血n手术出血主要是切口下肋间血管损伤或胸腔粘连索带中增生的血管或病变周围小血管损伤。术后保持胸腔引流管的有效引流，注意观察引流液的颜色、性质、量并每班记录，若每小时引流量大于200ml，颜色为鲜红色，持续3h以上提示活动性出血，立即通知医生，及时处理。注意观察伤口渗血情况，渗血较多时需对渗血量做出评估。皮下气肿n皮下气肿其产生原因有多种，如手术操作粗暴、切口过多、胸壁软组织损伤和壁层胸膜撕裂、引流管放置后缝合不严密等。如出现广泛性皮下气肿后，首先病人采取半卧位。如果是轻度的皮下气肿可用双手轻压皮肤，并将皮下气体引向放置引流管的切口处，以助气体排出；严重皮下气肿者，可行皮下穿刺排气。患者经以上处理后一般14d可自行消失。气胸n肺泡漏气是胸腔镜术后主要并发症，原因为肺组织脆，较锐的器械或用力牵扯均可造成漏气，导致气胸。因此术后的患者常规留置胸腔引流管接水封瓶，术后严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及水封瓶水柱波动 疼痛n术后患者出现胸部疼痛，主要是胸壁切口的疼痛和胸交感神经切断痛。患者由于痛域不同对疼痛耐受性存在差异。术后采用放松训练、注意力分散法和体位辅助增强患者的舒适感等方法进行干预，作为非药物辅助干预措施，对减轻疼痛，促进恢复具有较好的效果。
