1、 山东省立医院心内科山东省立医院心内科 蒋世亮蒋世亮l一内容：l 1、简述心电图产生原理及导联体系l 2、心电图各波、段正常值及其异常改变的临床意义l二、要求：l 1、了解心电图产生原理及导联体系l 2、掌握心电图各波、段正常值及其异常改变的临床意义l l心脏的电活动引发心脏收缩心脏的电活动引发心脏收缩,心肌规律的收心肌规律的收缩使心脏完成泵缩使心脏完成泵血功能血功能,维持正常的心律及维持正常的心律及全身血液循环。收缩时的电活动全身血液循环。收缩时的电活动称为除极。称为除极。舒张时的电活动称为复极。舒张时的电活动称为复极。l 1、心肌细胞除极l 2、心肌细胞复极l 3、影响心电图图形因素1l
2、心肌细胞数量(心肌厚度)El 电极与心肌细胞间距离 rl 电极与心肌除极方向夹角 l Ecosl V=-l r 心脏为立体器官，心脏除极在多方心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其向同时进行，其形成的心电综合向量形成的心电综合向量(电位电位)大小与方向按力矩的合成原大小与方向按力矩的合成原理确理确定定 l一、心电图导联一、心电图导联心脏除极，复极过程中产生的心心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容电向量，通过容积导电传至身体各部，积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于并产生电位差，将两电极置于人体的人体的任何两点与心电图机连接，就可描记任何两点与心电图机连接，就可描记出心电出
3、心电图，这种放置电极并与心电图图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心机连接的线路，称为心电图导联电图导联（lead）。）。l放在一大盆稀释盐溶液中，由于稀释放在一大盆稀释盐溶液中，由于稀释的盐水是一个导的盐水是一个导体，根据电学原理，体，根据电学原理，有无数条电流线自正极流向负有无数条电流线自正极流向负极，这极，这种导电的方式称为容积导电。在整个种导电的方式称为容积导电。在整个盐溶液的盐溶液的各部分都有一定电位，在连各部分都有一定电位，在连接电偶正、负极的轴线中接电偶正、负极的轴线中点的垂直面点的垂直面（CD面）上，由于它与正、负两极的面）上，由于它与正、负两极的距离距离相等，故电位等
4、于零；在此平面相等，故电位等于零；在此平面的两侧，有无数等电的两侧，有无数等电位线，每条曲线位线，每条曲线上任何一点的电位均相等；越接近电上任何一点的电位均相等；越接近电偶正极者，电位越高，越接近电偶的偶正极者，电位越高，越接近电偶的负极者电位越低。负极者电位越低。零电位面的正极侧零电位面的正极侧为正电位区，零电位面的负极侧为为正电位区，零电位面的负极侧为负负电位区。电位区。l一、心电图导联一、心电图导联容积导体中任一点的电位容积导体中任一点的电位（V）与电）与电偶电动势（偶电动势（E）成正比，与该点和电成正比，与该点和电偶中偶中心的距离（心的距离（r）的平方成）的平方成反比，反比，与该点方位
5、角与该点方位角的的余弦成正比。即：余弦成正比。即：V=Ecosr2l l l一、心电图导联一、心电图导联心脏位于体液之中，好像心脏位于体液之中，好像一个电池放一个电池放在含盐溶液中一在含盐溶液中一样，心脏相当于一对电样，心脏相当于一对电偶，偶，每次激动所产生的电流，必每次激动所产生的电流，必然通过然通过体液传导，在其周围体液传导，在其周围形成一个心电场。形成一个心电场。由体表所由体表所记录到的电位强度与下列因记录到的电位强度与下列因素素有关：与心肌细胞的数有关：与心肌细胞的数量成正比。量成正比。与探查电极的与探查电极的位置和心肌细胞的距离的位置和心肌细胞的距离的平平方成反比。与探查电极的方成反
6、比。与探查电极的方位和心方位和心脏去极的方向所构脏去极的方向所构成的角度有关，角度成的角度有关，角度越大电越大电位越小位越小。l一、心电图导联一、心电图导联心脏除极，复极过程中产生的心心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容电向量，通过容积导电传至身体各部，积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于并产生电位差，将两电极置于人体的人体的任何两点与心电图机连接，就可描记任何两点与心电图机连接，就可描记出心电出心电图，这种放置电极并与心电图图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心机连接的线路，称为心电图导联电图导联（lead）。常用的导联如下：）。常用的导联如下：l 1、肢体导联：、肢
7、体导联：l 标准导联标准导联:额面额面l 加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：aVR aVL aVF 向量向量l 2、胸导联：、胸导联：l V1V6 横面向量横面向量l （一）标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢（一）标准导联亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差。体之间的电位差。导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，导联将左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极右上肢电极与负极端相连，反映左上肢（端相连，反映左上肢（L）与右）与右上肢（上肢（r）的电位差。当）的电位差。当L 的电位高于的电位高于r 时，便描时，便描记出一个向上的波形；当记出一个向上的波形；当r 的电位高于的电
8、位高于l 时，则描时，则描记出一个向记出一个向下的波形。下的波形。导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，导联将左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极右上肢电极与负极端相连，反映左下肢（端相连，反映左下肢（F）与右）与右上肢（上肢（r）的电位差。当）的电位差。当F 的电位高于的电位高于r 时，描记时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波。出一个向上波；反之，为一个向下波。导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端左上肢电极与负极端相联，反映左下肢（相联，反映左下肢（F）与左）与左上肢（上肢（L）的电位差，当）的电位差，当f 的电位
9、高于的电位高于L时，描记时，描记出一个向上波；反之，为一个向下波。出一个向上波；反之，为一个向下波。（二）加压单极肢体导联（二）加压单极肢体导联l标准导联只是反映体表某两点之间的电位标准导联只是反映体表某两点之间的电位差，而不能探测差，而不能探测某一点的电位变化，如果某一点的电位变化，如果把心电图机的负极接在零电位点把心电图机的负极接在零电位点上（无关上（无关电极），把探查电极接在人体任一点上，电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以就可以测得该点的电位变化，这种导联方测得该点的电位变化，这种导联方式称为单极导联。式称为单极导联。Wilson提出把左上肢，提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电
10、位各通过右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端（电端（T）。）。理论和实践均证明，中心电理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬中的每一瞬间始终稳定，接近于零，因此中心电端可间始终稳定，接近于零，因此中心电端可以与以与电偶中心的零电位点等效。在实际上，电偶中心的零电位点等效。在实际上，就是将心电图机的就是将心电图机的无关电极与中心电端连无关电极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上接，探查电极在连接在人体的左上肢，右肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联上肢或左
11、下肢，分别得出左上肢单极导联（VL）、）、右上肢单极导联（右上肢单极导联（VR）和左下）和左下肢单极导联（肢单极导联（VF）。）。l由于单极肢体导联（由于单极肢体导联（VL、VR、VF）的心电图形）的心电图形振幅较小，不便于振幅较小，不便于观测。为此，观测。为此，Gold-berger提出提出在上在上述导联的基础上加以修改，方法是述导联的基础上加以修改，方法是在描记某一在描记某一肢体的单极导联心电图肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相时，将该肢体与中心电端相连接的连接的高电阻断开，这样就可使心电图波高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅形的振幅增加增加50，这种导联方式，这种导联方式称
12、为加压单极肢体导联，称为加压单极肢体导联，分别以分别以avL、avR 和和avF表示。表示。l三）胸导联亦是一种单极导联，把探查电三）胸导联亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸一定部位，这就是单极胸导联。这种导联方式，探查电极导联。这种导联方式，探查电极离心脏很离心脏很近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振近，只隔着一层胸壁，因此心电图波形振幅较大。幅较大。常用的几个胸导联，常用的几个胸导联，V1、2导联导联面对右室壁，面对右室壁，V5、V6导联导联面对左室壁，面对左室壁，V3、V4介于两者之间。介于两者之间。在常规心电图检查时，通常应用以上在常规心电图检
13、查时，通常应用以上导联即可满足临导联即可满足临床需要，但在个别情况下，床需要，但在个别情况下，例如疑有右室肥大，右位心或例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的特殊部位的心肌心肌梗塞等情况，还可以添加若干导联，梗塞等情况，还可以添加若干导联，例如例如右胸导联右胸导联V3RV5R，相当于，相当于V3V5相对应的部位；相对应的部位；V7导导联在左腋后线与联在左腋后线与V4水平线相交处，水平线相交处，V8导联在左肩胛线与导联在左肩胛线与V4水平线相交处，水平线相交处，V9导联在后正中线与导联在后正中线与V4水平线相交处。水平线相交处。l某一导联正负电极之间假想的联线，称为某一导联正负电极之间假想的联线，
14、称为该导联的导联轴。该导联的导联轴。标准导联的导联轴可以标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。等边三画一个等边三角形来表示。等边三角形的角形的三个顶点三个顶点L、R、F分别代表左上肢，右分别代表左上肢，右上肢和左下上肢和左下肢。肢。L与与R 的连线代表的连线代表导联导联的导联轴，的导联轴，RL 中点的中点的R侧为侧为负，负，L侧为侧为正；同理正；同理RF 是是导联的导联轴，导联的导联轴，R 侧为侧为负，负，F侧为正；侧为正；LF是是导联的导联轴，导联的导联轴，L侧为负，侧为负，F 侧为正。侧为正。等边三角形的中心相当于电偶中心，等边三角形的中心相当于电偶中心，即零电位点或中即零电位点或中
15、心电端，按导联轴的定义心电端，按导联轴的定义不难看出不难看出OR、OL、OF分别是单分别是单极肢体极肢体导联导联avR avL avF的导联轴，从的导联轴，从O朝向朝向R、L、F都为都为正，反之为负。正，反之为负。l标准导联和加压单极肢体导联都是标准导联和加压单极肢体导联都是额面，为了更清额面，为了更清楚地表明这六个导楚地表明这六个导联轴之间的关系，可将三个标准联轴之间的关系，可将三个标准导导联的导联轴平行移动到三角形的中联的导联轴平行移动到三角形的中心，使其均通心，使其均通过电偶中心过电偶中心0点，再点，再加上加压单极肢体的导联三个加上加压单极肢体的导联三个导联导联轴，这样就构成额面上的六轴
16、系统。轴，这样就构成额面上的六轴系统。每一根轴每一根轴从中心从中心0点分为正负两半，点分为正负两半，各个轴之间均为各个轴之间均为30，从从导联正导联正侧端顺钟向的角度为正，逆钟向的侧端顺钟向的角度为正，逆钟向的角度角度为负，例如导联为负，例如导联的正侧为的正侧为0度，负侧为度，负侧为180；导联导联avF 的的正侧为正侧为90，负侧为，负侧为90，导，导联联的正侧为的正侧为60，负侧为，负侧为120（或（或240），），依次类推。依次类推。六轴系统对测定心电轴及判断肢体六轴系统对测定心电轴及判断肢体导联导联心电图图形很有帮助。心电图图形很有帮助。单极胸导联的导联轴如图，单极胸导联的导联轴如图，
17、ov1、ov2ov6分别为分别为V1、V2V6的导联的导联轴，轴，0点为电点为电偶中即无关电极所连接的中心偶中即无关电极所连接的中心电端，探查电极侧为正，其对电端，探查电极侧为正，其对侧为负。侧为负。心电图就是平面心电向量环在各导联轴心电图就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向上的投影（即空间向量环的第二次投影）。量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导成肢体导联心电图，横面向量环投影在胸导联的各导联联的各导联轴上就是导联的心电图。轴上就是导联的心电图。（一）额面向量环与肢体导联心电图的（一）
18、额面向量环与肢体导联心电图的关系正常额面关系正常额面QRS向量环长而窄，多数呈逆向量环长而窄，多数呈逆钟向运行，最大向量位置在钟向运行，最大向量位置在60左左右，右，p 环环和和T环与环与QRS环方向基本一致。环方向基本一致。导联导联p 环和环和T环的向量均投影在环的向量均投影在导联导联轴的正侧，因此出轴的正侧，因此出现向上的现向上的P波和波和t 波。波。QRS环初始向量投影在环初始向量投影在导联轴的负侧，导联轴的负侧，得得q波；波；最大向量及终末向量均投影在最大向量及终末向量均投影在导联轴的正导联轴的正侧，得高侧，得高R波，因此波，因此导联的导联的QRS波群呈波群呈qr 型。型。avR导联导
19、联p 环和环和T环的向量均投影在环的向量均投影在avR导联轴的负侧，因此导联轴的负侧，因此P波和波和T 波均向下。波均向下。QRs 环的初始向量投影在环的初始向量投影在avR 导联的正侧，导联的正侧，得小得小r 波；最大向量及终末向量投影在波；最大向量及终末向量投影在avr 导联轴的导联轴的负侧，得深负侧，得深s 波，因此波，因此avR 波导联的波导联的QRS波群波群呈呈rS。、avF、avL导联的波形可依次类别。导联的波形可依次类别。（二）横面向量环与胸导联心电图的关系正（二）横面向量环与胸导联心电图的关系正常横面常横面QRS环多为环多为卵园形，环体呈逆钟向运卵园形，环体呈逆钟向运行，最大向
20、量指向行，最大向量指向345左右，左右，p 环环和和T环的环的方向与此大体一致。方向与此大体一致。V1导联导联p 环的前部分投影在环的前部分投影在V1导联的正导联的正侧，后部分在该导侧，后部分在该导联轴的负侧，故得一先正联轴的负侧，故得一先正后负的双向后负的双向P波。波。QRs 环初始向量投环初始向量投影在影在V1导联轴的正侧，最大向量和终末向量均投影导联轴的正侧，最大向量和终末向量均投影在负侧，因在负侧，因此此QRS波群呈波群呈rs 型。型。T环投影在环投影在V1导联轴的负侧，故导联轴的负侧，故T波倒置。波倒置。V5导联导联p 环和环和T环均投影在环均投影在V5导联轴的导联轴的正侧，因此正侧
21、，因此P波和波和t 波均向上。波均向上。PRs 环的初始环的初始部分投影在部分投影在V5导联轴的负侧，得导联轴的负侧，得q 波，最大波，最大向量投影在向量投影在V5导联轴的正侧，得导联轴的正侧，得r 波，终末波，终末向量投影向量投影在负侧，得在负侧，得s 波，因此波，因此V5导联的导联的QRs 波群呈波群呈qRs型。型。其他胸导联的波形可依次类推。其他胸导联的波形可依次类推。代表瞬时心电向量的轴心线称为瞬间心电轴。代表瞬时心电向量的轴心线称为瞬间心电轴。将无数个瞬时心将无数个瞬时心电向量进行综合、计算，得电向量进行综合、计算，得到整个除极或复极过程的平均心电到整个除极或复极过程的平均心电轴轴,
22、其代其代表除极或复极过程心电向量的平均方向。平表除极或复极过程心电向量的平均方向。平均心电轴均心电轴简称电轴，包括简称电轴，包括P 电轴、电轴、QRS 电电轴、轴、T 电轴等。只是电轴等。只是P电轴和电轴和T 电轴的测量电轴的测量不如不如QRS 电轴重要，所以心电图学中的心电轴重要，所以心电图学中的心电轴电轴是指是指QRS 波的平均心电轴。波的平均心电轴。心脏除极顺序的变化直接影响平均心电轴方心脏除极顺序的变化直接影响平均心电轴方向的改变，临床可向的改变，临床可根据心电轴的方向对心电根据心电轴的方向对心电图进行评价。图进行评价。平均心电轴的诊断标准国内和世界卫生组织平均心电轴的诊断标准国内和世
23、界卫生组织推荐的标准略有不推荐的标准略有不同同,现以国内标准为例现以国内标准为例:正常心电轴的范围正常心电轴的范围0+90，其，其中中+30+90电轴无偏移电轴无偏移,+300电轴电轴轻度左偏轻度左偏;电轴左偏电轴左偏0-90,其中其中0-30为为电轴中度左偏电轴中度左偏,-30-90电轴重度左偏电轴重度左偏;电轴右偏电轴右偏+90+180,其其中中+90+120为电轴轻度右偏为电轴轻度右偏,+120+180电轴显电轴显著右偏著右偏;电轴重度右偏电轴重度右偏+180-90(图图3)。心电轴是评。心电轴是评价心电图的一项重价心电图的一项重要指标要指标,其中额面及水平面心电轴临床最常其中额面及水平
24、面心电轴临床最常用用,是心电图报告中的一项重要内容。是心电图报告中的一项重要内容。平均心电轴的测定方法平均心电轴的测定方法1.目侧法一般通过观察目侧法一般通过观察与与导联导联QRS波群的主波方向，波群的主波方向，可以大致估计心电轴的偏可以大致估计心电轴的偏移情况。如移情况。如和和导联的主波都向导联的主波都向上，心电上，心电轴在轴在090之间，表示电轴不偏；如之间，表示电轴不偏；如导联的主导联的主波向上，波向上，导联的主波向下，为电导联的主波向下，为电轴左偏；如轴左偏；如 导联的主波导联的主波向下，向下，导联的导联的主波向上，则为电轴右偏。主波向上，则为电轴右偏。2.振幅法先测出振幅法先测出导联
25、导联QRS波群的振幅，波群的振幅，r 为正，为正，Q与与S为为负，算出负，算出QRs 振幅的代数和，振幅的代数和，再以同样的方法算出再以同样的方法算出导联导联QRS振幅的代振幅的代数和。然后将数和。然后将导联导联QRS振幅数值画在振幅数值画在导联导联轴上，作一垂线；将轴上，作一垂线；将导联导联QRS振幅振幅数值画在数值画在导联轴上，导联轴上，也作一垂线；两垂线也作一垂线；两垂线相交于相交于A点，将电偶中心点，将电偶中心0点与点与A点相连，点相连，OA即为所求的心电轴。即为所求的心电轴。l 1、P波l 意 义：心房除极波l 形 成：l 观察内容：l 方向：l 形态：l 时间：l 振幅：P P波形
26、成：波形成：P波观察内容：方向：P、aVF、V4-V6直立，PaVR倒置 形态：圆钝，可轻度切迹，峰距 0.04s 时间:0.11s 振幅：0.05-0.25mv，联肢导0.25mv，胸导联0.20mv Ptfv1-0.04mmsl右心房激动在先，其向量主要指向前方，形成P波的前肢；左心房激动在后，形成P波的后肢。在心电图的V1导联上，首先见到由右房除极所致的低幅度的初始正向部分，其高度和宽度的乘积称为起始P波指数（IPI），正常0.03mms；P波的终末负向部分，主要代表与左房相关的终末向左后的向量，其深度和宽度的乘积称为P波终末电势（Ptf），正常不超过-0.02mms。右心房肥大右心房肥
27、大的心电图特点(右图):1P 波电压增高波电压增高、aVF 导联的P 波高尖,振幅大于0.25mV;V1V2 导联的P 波振幅大于0.15mV。22 P 波时限不延长波时限不延长各个导联上P 波时限均不超过0.11s。常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。1左心房肥大的心电图特点:1 P 波时限延长波时限延长、VL、aVF 导联的P 波时限延长,P 波时限0.11s。V4V6 导联的P 波明显增宽。2 P 波呈双峰型波呈双峰型、VL、V4V6 导联的P 波呈双峰型,峰间距0.04s。3 V1 导联呈双向波导联呈双向波,终末负向终末负向波明显波明显其V1 导联的终末P 向量简称PtfV1,由
28、V1 导联负向P 波深度(mm)与时间(s)的乘积求得,正常值(绝对值)1.5mV,R 2.5mV,R 1.5mV;RaVL 1.2mV,RaVF 2.0mV;SV1 2.5mV,SV2 2.9mV,RV5或V6 2.5mV,RV5或V6+SV1 3.5mV(女性),RV5或V6 +SV1 4.0mV(男性)。2QRS 波群的时限延长波群的时限延长 QRS总时间总时间0.10s，男性QRS 114ms,女性QRS 107ms。3电轴左偏电轴左偏 约有65%的左心室肥大患者出现电轴轻度左偏,一般不超过-30。4 继发性继发性ST-T改变改变 在QRS 波群主波向上的肢体导联及左胸前导,ST 段下
29、移 0.05mV,T波低平、双向或倒置;而右胸前导联出现对应性改变,表现为ST段抬高,T波高耸。在左心室高电压的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可成立左室肥大的诊断，符合条件越多，诊断的可靠性越大。右心室肥大的心电图特点:1 QRS 波群的电压改变:RV1 1.0mV,V1 导联R/S 1;RaVR 0.5mV;aVR 导联R/S 1;RV1+SV5 1.2mV;V1 导联有时呈QS 或qR 型,V1V6 导联均呈rS 型;极度顺钟向转位。2 电轴右偏超过+110。3 继发性ST-T改变:V1V3 或V3R 导联ST 段下移,T波双向或倒置。4 出现肺型P 波。6个肢体导联的QRS波群振幅（
30、正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都小于0.8mV。否则称为低电压。三个标准肢体导联或三个加压肢体导联的QRS波群电压总合小于1.5mV，也可诊断为QRS低电压。一般指平均QRS电轴，以导联正极方向为0度，六个联肢导依次相交30度，构成六轴系统。30 90 正常电轴 30 90 电轴左偏 90 180 电轴右偏 90 180 电轴极度右偏l 意 义：心房开始除极至心室开始除极的时间 l 正 常 值:0.120.20s l意 义：心室缓慢复极过程l 观察内容：l 有否偏移：l 偏移形态：l 有否偏移：正常
31、多为一等电位线l ST V1V20.3mv V30.5mv l 其余0.1mvl ST0.05mvl 偏移形态：l向上偏移：弓背向上型：急性心肌梗死 变异型心绞痛l弓背向下型：急性心包炎l 偏移形态：l 向下偏移：近似水平型l 水平型l 下垂型l意 义：心室快速复极波l 观察内容：l 方向：多与QRS波群主波方向一致 l 振幅：多1/10 Rl 形态：T波上升部分缓慢，到达顶峰后下降比较迅速，所以上下肢不对称，一般没有切迹和粗顿现象，假如上下肢呈对称状，多是不正常现象。l 帐蓬T波 低平 双向 倒置 冠状T波 意 义：心室除极和复极全过程所需时间l 观察内容：l 正 常：0.320.44s(10060bpm)l Q-T：低钾 低钙 药物 先天性l Q-T：高钙 洋地黄 l Q-Tc=Q-T/R-Rl 意 义：心室后继电位l T波后0.020.04sl 观察内容：方向：与T波一致l 振幅：V3较明显 12T
