1、最新心力衰竭课件分析最新心力衰竭课件分析最新心力衰竭课件分析教学要求教学要求?掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。?熟悉心力衰竭的治疗原则，着重洋地黄制剂、利尿剂熟悉心力衰竭的治疗原则，着重洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办和血管扩张剂的合理应用以及急性左心衰竭的抢救办法。法。?了解心力衰竭的病因和病理生理特征。了解心力衰竭的病因和病理生理特征。心力衰竭心力衰竭教学要求?掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。?熟悉心力心力衰竭心力衰竭Heart Failure，HF?各种各种心脏结构或功能性疾病心脏结构或功能性疾病导致
2、导致心室充盈和（或）射血心室充盈和（或）射血功能受损功能受损，?心排血量不能满足机体组织心排血量不能满足机体组织代谢需要，代谢需要，?以肺和以肺和/或体循环淤血，或体循环淤血，器官、器官、组织血液灌注不足为临床表组织血液灌注不足为临床表现的现的一组综合征，一组综合征，?主要表现为呼吸困难、体力主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留活动受限和体液潴留。心力衰竭心力衰竭心力衰竭H e a r t F a i l u r e，H F?各种心脏结构或功能心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状
3、的心功能不全称之为心力衰伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭（简称心衰）竭（简称心衰）。心功能不全（c a r d i a c d y s f u n c t i o n）心功能障分型分型分型根据部位分：左心衰、右心衰和全心衰根据部位分：左心衰、右心衰和全心衰?左心衰左心衰左心室代偿功能不全所致左心室代偿功能不全所致肺循环淤血为特征肺循环淤血为特征常见常见?右心衰右心衰见于肺心病及先心病见于肺心病及先心病体循环淤血为特征体循环淤血为特征?全心衰全心衰左心衰后肺动脉压力增高，右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰左心衰后肺动脉压力增高，右室负荷加重，出现右心衰，为全心衰见于心肌炎、心肌病患者见于心
4、肌炎、心肌病患者.?单纯二尖瓣狭窄单纯二尖瓣狭窄左心房压升高导致肺循环高压，右心功能不全。左心房压升高导致肺循环高压，右心功能不全。根据部位分：左心衰、右心衰和全心衰?左心衰左心室代偿功能不全根据病程分：急性和慢性心衰根据病程分：急性和慢性心衰急性心衰急性心衰?由于严重心肌损害、心律失常，由于严重心肌损害、心律失常，慢性心衰急剧恶化。慢性心衰急剧恶化。急性左心衰常见，表现急性急性左心衰常见，表现急性慢性心衰慢性心衰心脏短时间发生衰竭心脏短时间发生衰竭肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克?缓慢发展缓慢发展?代偿性心脏扩大或肥厚代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制及其他代偿机制根据病程分：急性和慢性
5、心衰急性心衰?由于严重心肌损害、心根据心肌运动时相分：收缩性和舒张性心衰根据心肌运动时相分：收缩性和舒张性心衰收缩性收缩性舒张性舒张性?常见常见?心室主动舒张功能心室主动舒张功能障碍或心室肌顺应障碍或心室肌顺应性减退及充盈障碍性减退及充盈障碍?见于高血压和冠心见于高血压和冠心病心功能不全早期。病心功能不全早期。根据心肌运动时相分：收缩性和舒张性心衰收缩性舒张性?常见?心心力衰竭分期与分级心力衰竭分期与分级心力衰竭分期心力衰竭分期?前心衰阶段前心衰阶段（pre-heart failure）存在高危因素，尚无结构或功能异常，存在高危因素，尚无结构或功能异常，也无心衰症状或体征也无心衰症状或体征无心
6、衰的症状体征，无心衰的症状体征，?前临床心衰阶段前临床心衰阶段?（pre-clinical heart failure）已发展为结构性心脏病。已发展为结构性心脏病。已有基础结构性心脏病，已有基础结构性心脏病，?临床心衰阶段临床心衰阶段?（clinical heart failure）既往或目前有心衰症状或体征既往或目前有心衰症状或体征?难治性终末期心衰难治性终末期心衰（refractory end-stage heart failure）患者经严格优化内科治疗，但休息时患者经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，伴心源性恶病质，须反复住院。仍有症状，伴心源性恶病质，须反复住院。心力衰竭分期与分级
7、心力衰竭分期?前心衰阶段（p r e-h e a r心力衰竭分级心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：级：有心脏病，活动量不受限制，平时活动无症状级：有心脏病，活动量不受限制，平时活动无症状 级：体力活动受到轻度限制，一般活动出现症状级：体力活动受到轻度限制，一般活动出现症状 级：体力活动明显受限，小于平时活动出现症状级：体力活动明显受限，小于平时活动出现症状 级：不能从事任何体力活动。休息状态出现症状级：不能从事任何体力活动。休息状态出现
8、症状上述分级法，优点是简便易行，上述分级法，优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观感受和缺点是仅凭患者的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性大，个体间差（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性大，个体间差异较大。异较大。心力衰竭分级美国纽约心脏病学会（N Y H A）1 9 2 8 年提出的一6分钟步行实验分钟步行实验?用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。?根据根据US Carvdilol研究设定的标准，研究设定的标准，6分钟分钟步行距离步行距离 2.5LCI2.5L/（min.min.m2m2）;PCWP12mmHg.;PCWP12mm
9、Hg.?危重患者也可采用危重患者也可采用PiCCOPiCCO动态监测。动态监测。有创血流动力学检查?右心漂浮导管（S w a n-G a n z 导管）和心心-肺运动试验肺运动试验?适用于慢性稳定性心衰患者，评估心功能并判断心适用于慢性稳定性心衰患者，评估心功能并判断心脏移植的可行性。脏移植的可行性。?最大耗氧量；心功能正常最大耗氧量；心功能正常10-1510-15，极重度，极重度1010?无氧阈值无氧阈值即呼气中即呼气中CO2CO2的增长超过了氧耗量的增长，标志着的增长超过了氧耗量的增长，标志着2020，轻至重度，轻至重度16-2016-20，中至重度，中至重度无氧代谢的出现，以开始出现两者
10、增加不成比例时的氧耗量作无氧代谢的出现，以开始出现两者增加不成比例时的氧耗量作为代表值，值越低心功能越差。为代表值，值越低心功能越差。心-肺运动试验?适用于慢性稳定性心衰患者，评估心功能并判断心诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断?综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。?主要诊断依据：原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。主要诊断依据：原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。症状体征是早期发现心衰的关键症状体征是早期发现心衰的关键完整的病史采集及相近的体格检查非常重要完整的病史采集及相近的体格检查非常重要?左心衰左心衰右心衰右心衰呼吸困难呼吸困
11、难+肺部啰音肺部啰音颈静脉征颈静脉征+肝大肝大+水肿水肿以及心衰的奔马律，瓣膜以及心衰的奔马律，瓣膜区杂音等是重要依据区杂音等是重要依据?评价评价?BNPBNP测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因测定也可作为诊断依据，帮助鉴别病因判断原发病，明确是否合并并发症判断原发病，明确是否合并并发症症状严重程度与心功能不全程度无明确相关，需客观检查症状严重程度与心功能不全程度无明确相关，需客观检查诊断?综合病史、症状、体征及辅助检查做出诊断。?主要诊断依据诊断?预后评价：准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必预后评价：准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供必要信息，也能判断心脏移植及机械辅助
12、治疗的可行性。要信息，也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。?心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子：心衰高风险及再入院率、死亡率的预测因子：?LVEFLVEF降低降低?NYHA分级恶化分级恶化?VO2max2max降低降低?血细胞比容下降血细胞比容下降?QRS波增宽波增宽?持续性低血压、心动过速持续性低血压、心动过速?肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷?BNP明显升高等明显升高等诊断?预后评价：准确的预后评估科为患者及家属未来生活规划提供鉴别诊断?支气管哮喘支气管哮喘BNP水平有较大参考价值水平有较大参考价值根据病史、心脏及周围血根
13、据病史、心脏及周围血?心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎管体征进行鉴别，超声心动图可帮助鉴别。管体征进行鉴别，超声心动图可帮助鉴别。?肝硬化腹水伴下肢水肿。肝硬化腹水伴下肢水肿。与慢性右心衰竭鉴别，基础与慢性右心衰竭鉴别，基础心脏病体征可鉴别，非心源性肝硬化无颈静脉怒张等心脏病体征可鉴别，非心源性肝硬化无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。上腔静脉回流受阻的体征。心力衰竭心力衰竭鉴别诊断?支气管哮喘B N P 水平有较大参考价值根据病史、心脏及治疗治疗治疗治疗目标和原则治疗目标和原则?治疗目标：治疗目标：?防止和延缓心力衰竭的发生发展防止和延缓心力衰竭的发生发展?缓解临床症状，提高生
14、活质量；缓解临床症状，提高生活质量；?改善长期预后，降低病死率与住院率。改善长期预后，降低病死率与住院率。?治疗原则：治疗原则：?对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，病的早期管理，?调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，?阻止或延缓心室重塑的进展阻止或延缓心室重塑的进展。心力衰竭心力衰竭治疗目标和原则?治疗目标：?防止和延缓心力衰竭的发生发展?缓一般治疗一般治疗?生活方式管理生活方式管理?患者教育患者教育患者及家属应得到准确的有关疾病知识和患者及家属应得到准确的有关疾病知识和日常
15、体重监测能简便直观的反映患者体液日常体重监测能简便直观的反映患者体液管理的指导管理的指导?体重管理体重管理潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整治疗方案潴留情况及利尿剂疗效，帮助指导调整治疗方案?饮食管理饮食管理减少钠盐摄入，但应用利尿剂时不宜过分减少钠盐摄入，但应用利尿剂时不宜过分限盐。限盐。心力衰竭心力衰竭一般治疗?生活方式管理?患者教育患者及家属应得到准确的有关疾一般治疗一般治疗?休息与活动休息与活动急性期，不稳定者限制活动，卧床；急性期，不稳定者限制活动，卧床；适宜活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。鼓励适宜活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量。鼓励病情稳定的心衰患者主动活动。病情稳定的心衰
16、患者主动活动。?病因治疗：病因治疗：?病因治疗病因治疗对导致心衰的疾病的治疗对导致心衰的疾病的治疗?消除诱因消除诱因常见的感染，特别是呼吸道感染；心常见的感染，特别是呼吸道感染；心律失常房颤也是常见诱因，潜在的甲亢、贫血是加律失常房颤也是常见诱因，潜在的甲亢、贫血是加重原因予以纠正重原因予以纠正一般治疗?休息与活动急性期，不稳定者限制活动，卧床；适宜活动药物治疗药物治疗?利尿剂的应用：利尿剂的应用：噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl-Na 主动交换皮质皮质潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管髓质髓质Na的重吸收襻利尿剂襻利尿剂抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K 的交换药物治疗?利尿剂的应
17、用：噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段C l-药物治疗药物治疗?利尿剂的应用：利尿剂的应用：?噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞25mg,2-325mg,2-3次次/日日(需补钾需补钾)引起高尿酸血症，干扰糖脂代谢；引起高尿酸血症，干扰糖脂代谢；?保钾利尿剂：安体舒通保钾利尿剂：安体舒通20mg,3-420mg,3-4次次/日日,常与噻常与噻嗪类合用嗪类合用?襻利尿剂：速尿襻利尿剂：速尿20-40mg+25%20-40mg+25%葡萄糖葡萄糖20 ml20 ml缓慢静缓慢静推，补钾；推，补钾；心力衰竭心力衰竭药物治疗?利尿剂的应用：?噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞2 5 mg,药物治疗药物
18、治疗?RAAS抑制剂抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)?主要作用机制：主要作用机制：?抑制抑制RAS 系统系统?抑制缓激肽的降解抑制缓激肽的降解?抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性,改善心室重塑。改善心室重塑。?ACEI早期足量应用可缓解症状，延缓心衰进展，降低患者死亡率。早期足量应用可缓解症状，延缓心衰进展，降低患者死亡率。?ACEI有卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利有卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、赖诺普利等，各种等，各种ACEI对心衰
19、患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异对心衰患者的症状、死亡率或疾病进展的作用无明显差异药物治疗?R A A S 抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（a n g i o t药物治疗药物治疗?RAAS抑制剂抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)?小剂量始，逐渐加量，长期维持终生用药。小剂量始，逐渐加量，长期维持终生用药。?副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿?存在威胁生命的不良反应：血管性水肿和无尿性肾衰竭。妊娠
20、妇女存在威胁生命的不良反应：血管性水肿和无尿性肾衰竭。妊娠妇女及过敏者禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高血及过敏者禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐明显升高、高血钾慎用。钾慎用。?非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用，避免使用。非甾体类抗炎药会阻断疗效加重副作用，避免使用。药物治疗?R A A S 抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（a n g i o t心力衰竭心力衰竭心力衰竭各种ACEI治疗LV功能不全的推荐剂量药物药物卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）依那普利依那普利福辛普利福辛普利(蒙诺蒙诺)赖诺普利赖诺普利初始剂量初始剂量12.5mg TID12.5mg TID2.5mg
21、BID2.5mg BID10mg OD10mg OD5mg OD5mg OD目标剂量目标剂量50mg TID50mg TID20mg BID20mg BID40mg OD40mg OD20mg OD20mg OD奎那普利奎那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利5mg BID5mg BID2.5mg BID2.5mg BID1mg OD1mg OD20mg BID20mg BID5mg BID5mg BID4mg OD4mg OD心力衰竭心力衰竭各种A C E I 治疗L V 功能不全的推荐剂量药物卡托普利（开博通）药物治疗药物治疗?RAAS抑制剂抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（
22、angiotensin receptor blockersangiotensin receptor blockers，ARBARB）?阻断阻断RASRAS效应，无抑制缓激肽降解作用，效应，无抑制缓激肽降解作用，?干咳及血管性水肿的副作用少见。干咳及血管性水肿的副作用少见。?心衰患者首选心衰患者首选ACEI,ACEI,不耐受者改用不耐受者改用ARBARB。?不主张不主张ACEIACEI 与与ARBARB联合联合药物治疗?R A A S 抑制剂血管紧张素受体拮抗剂（a n g i o t e血管紧张素血管紧张素 II II 的作用的作用肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原其它途径其它途径AT1 受体拮
23、抗剂受体拮抗剂血管紧张素血管紧张素 IACE血管紧张素血管紧张素 IIAT1 受体受体血管收缩血管收缩增生作用增生作用AT2血管扩张血管扩张抗增生作用抗增生作用心力衰竭心力衰竭血管紧张素I I 的作用肾素血管紧张素原其它途径A T 1 受体拮AT1 受体阻滞剂LosartanValsartanIrbersartantelmisartan竞争性、选择性地阻断竞争性、选择性地阻断 AT1受体受体心力衰竭心力衰竭A T 1 受体阻滞剂L o s a r t a n V a l s a r t a n I r b eARB相关临床研究相关临床研究?19971997年年ELITEELITE试验：试验：选
24、选722722例心功例心功II-IIIII-III级级EF40%EF40%氯沙坦与氯沙坦与卡托普利，比较卡托普利，比较氯沙坦死亡率较卡批普利低。氯沙坦死亡率较卡批普利低。ELITE-IIELITE-II同样方法，选同样方法，选30253025例未能证实死亡率低。例未能证实死亡率低。?20002000年年Val-HeFTVal-HeFT试验：试验：缬沙坦与安慰剂比较缬沙坦与安慰剂比较50105010例病人，结果缬沙妲病死率下降例病人，结果缬沙妲病死率下降13.3%13.3%心力衰竭心力衰竭A R B 相关临床研究?1 9 9 7 年E L I T E 试验：选7 2 2 例心功药物治疗药物治疗?
25、RAAS抑制剂抑制剂?醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：?螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应，以至螺内酯作为醛固酮拮抗剂能阻断醛固酮效应，以至心血管重塑，改善心衰的远期预后。心血管重塑，改善心衰的远期预后。?注意监测血钾。注意监测血钾。?依普利酮，新型醛固酮受体拮抗剂，适用于老龄、依普利酮，新型醛固酮受体拮抗剂，适用于老龄、糖尿病和肾功能不全患者。糖尿病和肾功能不全患者。?肾素抑制剂：目前尚不推荐用于肾素抑制剂：目前尚不推荐用于ACEI/ARBACEI/ARB的替代治疗。的替代治疗。药物治疗?R A A S 抑制剂?醛固酮受体拮抗剂：?螺内酯作为醛固心力衰竭心力衰竭心力衰竭醛固酮受体拮抗
26、剂临床研究?RALESRALES临床试验：临床试验：入选入选16631663心衰病人心衰病人螺内酯和安慰剂，观察螺内酯和安慰剂，观察 2424个月，结果死亡率降低个月，结果死亡率降低 27%27%。仅有。仅有8-9%8-9%有男性乳有男性乳房增生。房增生。心力衰竭心力衰竭醛固酮受体拮抗剂临床研究?R A L E S 临床试验：入选1 6 6 3药物治疗药物治疗?受体拮抗剂受体拮抗剂?抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。长期应用可减轻抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用。长期应用可减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。症状、改善预后、降低死亡率和住院率。?已验证的包括选择性已验证的包
27、括选择性1 1受体拮抗剂受体拮抗剂美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔与非选与非选择性肾上腺素能受体拮抗剂择性肾上腺素能受体拮抗剂卡维地洛卡维地洛。?禁忌证禁忌证支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室支气管痉挛性疾病、严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。传导阻滞、严重周围血管疾病（雷诺病）和重度急性心衰。?所有病情稳定无禁忌证的患者均应小剂量起始应用，逐渐加大剂所有病情稳定无禁忌证的患者均应小剂量起始应用，逐渐加大剂量并长期维持。量并长期维持。?突然停用突然停用-受体拮抗剂可致临床症状恶化，持续服用不增加风受体拮抗剂可致临床症状恶化，持
28、续服用不增加风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。药物治疗?受体拮抗剂?抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利?-受体阻滞剂交感神经活性交感神经活性?1受体受体美多心安美多心安普萘洛尔普萘洛尔卡维地络卡维地络?2受体受体?1受体受体心脏毒性心脏毒性心力衰竭心力衰竭?-受体阻滞剂交感神经活性?1 受体美多心安普萘洛尔卡维地络?药物治疗药物治疗?正性肌力药正性肌力药洋地黄类药物洋地黄类药物?机制：正性肌力作用机制：正性肌力作用；电生理作用；电生理作用；迷走神经兴奋作用；作用；迷走神经兴奋作用；作用肾小管减少钠重吸收并抑制肾素分泌。肾小管减少钠重吸收并抑制肾素分
29、泌。?洋地黄制剂的选择：洋地黄制剂的选择：?地高辛地高辛 适用于中度心力衰竭的维持治疗适用于中度心力衰竭的维持治疗?毛花甙丙适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用毛花甙丙适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者可静脉用药。于心衰伴快速房颤者可静脉用药。?毒毛花甙毒毛花甙K K同上同上药物治疗?正性肌力药洋地黄类药物?机制：正性肌力作用；电生理受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案药物比索洛尔美托洛尔美托洛尔缓释剂卡维地洛心力衰竭心力衰竭首剂1.25mg5mg靶剂量(mg/天)递增间期101502周1月2周1月2周1月12.5
30、-5mg2003.125mg50-1002周1月 受体阻滞剂治疗心力衰竭的剂量递增方案药物比索洛尔美托洛尔美药物治疗药物治疗?正性肌力药正性肌力药洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄的临床应用洋地黄的临床应用?伴有快速心房颤动伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭，包括扩张型心肌病、心房扑动的收缩性心力衰竭，包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心衰。利尿剂、利尿剂、ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂治疗过程中仍有心衰症状的患者可受体阻滞剂治疗过程中仍有心衰症状的患者可考虑加用地高辛考虑
31、加用地高辛代谢异常所致高排血量心衰，洋地黄疗效欠佳代谢异常所致高排血量心衰，洋地黄疗效欠佳肺源性心脏病，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，慎用肺源性心脏病，缺血性心肌病易发生洋地黄中毒，慎用应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时慎用或减量应用抑制房室结功能或影响地高辛代谢的药物时慎用或减量肥厚性心肌病患者禁用洋地黄肥厚性心肌病患者禁用洋地黄?风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用；窦缓或风心二尖瓣窦性心律的肺水肿患者禁用；窦缓或 AVBAVB起搏器植入前禁起搏器植入前禁用用心衰急性加重，应首选静脉制剂，病情稳定后改地高辛心衰急性加重，应首选静脉制剂，病情稳定后改地高辛药物治疗?正性肌力药洋地黄类药
32、物洋地黄的临床应用?心力衰竭心力衰竭心力衰竭药物治疗药物治疗?正性肌力药正性肌力药洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄中毒及处理：洋地黄中毒及处理：?洋地黄中毒表现：各类心律失常；胃肠道反应；中枢神经系统洋地黄中毒表现：各类心律失常；胃肠道反应；中枢神经系统症状症状?影响洋地黄中毒的因素：水、电解质紊乱；肾功能不全；与其影响洋地黄中毒的因素：水、电解质紊乱；肾功能不全；与其他药物相互作用他药物相互作用?洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：?停药；停药；?快速性心律失常快速性心律失常 若低钾可静脉补钾，若钾不低可用利多卡因或苯妥英若低钾可静脉补钾，若钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；钠；?传导阻滞及缓慢性
33、心律失常传导阻滞及缓慢性心律失常阿托品皮下或静脉注射；阿托品皮下或静脉注射；?电复律一般禁用，因易致心室颤动电复律一般禁用，因易致心室颤动药物治疗?正性肌力药洋地黄类药物洋地黄中毒及处理：?洋地黄中地高辛用量临床应用临床应用?地高辛0.125-0.25mg 一天一次70岁以上0.125mg肾功能不全者0.125mg 二天一次胃肠瘀血者可先用西地兰血药浓度监测不必要心功 I 级 不用?联合用药心力衰竭心力衰竭地高辛用量临床应用?地高辛0.1 2 5-0.2 5 mg药物治疗药物治疗?非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药受体兴奋剂：受体兴奋剂：?多巴胺多巴胺?多巴胺多巴胺 2g/kg.min
34、降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉、脑降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉、脑血管血管?多巴胺多巴胺 25g/kg.min，静滴，静滴；心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显?多巴胺多巴胺5g/kg.min 缩血管作用，增加左心室后负荷缩血管作用，增加左心室后负荷?多巴酚丁胺：扩血管不如多巴胺，加快心率也小多巴酚丁胺：扩血管不如多巴胺，加快心率也小注意：短期静脉应用，慢性心衰加重时过度，连续用药超过注意：短期静脉应用，慢性心衰加重时过度，连续用药超过72小时出现小时出现耐药，长期应用增加死亡率！耐药，长期应用增加死亡率！心力衰竭心力衰竭药物治疗?非洋地黄类正性肌力药 受体兴奋剂：?
35、多巴胺?多巴胺药物治疗药物治疗?非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：?抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的抑制磷酸二酯酶活性使细胞内的c AMP 降解受阻降解受阻细胞膜上的蛋白激酶活性增高细胞膜上的蛋白激酶活性增高离子内流增加离子内流增加心肌收缩力增强心肌收缩力增强；cAMP增高增高钙钙钙通道膜蛋白磷酸化钙通道膜蛋白磷酸化?氨力农和米力农氨力农和米力农?短期应用改善症状短期应用改善症状?长期应用死亡率增加长期应用死亡率增加?心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终心脏术后急性收缩性心力衰竭、难治性心力衰竭及心脏移植前终末期心力衰竭的患者使用末期心
36、力衰竭的患者使用药物治疗?非洋地黄类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂：?抑制磷酸二米力农PROMISE试验：米力农米力农10881088：19061906例例 NYHANYHA心功心功III-IVIII-IV死亡增加而提前终止心力衰竭心力衰竭米力农P R O MI S E 试验：米力农1 0 8 8：1 9 0 6 例N Y H A药物治疗药物治疗?扩血管药物：肼苯达嗪肼苯达嗪?不推荐使用，不推荐使用，?仅在伴有心绞痛或高血压仅在伴有心绞痛或高血压的患者可考虑联合治疗，的患者可考虑联合治疗，?对存在心脏流出道或瓣膜对存在心脏流出道或瓣膜硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯狭窄的患者应禁用狭窄的患者应禁用心力衰竭
37、心力衰竭药物治疗?扩血管药物：肼苯达嗪?不推荐使用，?仅在伴有心绞痛药物治疗药物治疗?抗心力衰竭药物治疗进展抗心力衰竭药物治疗进展?人重组脑钠肽（人重组脑钠肽（rhBNP）:如奈西利肽（如奈西利肽（nesiritide），），适用于急性失代偿性心衰适用于急性失代偿性心衰?左西孟旦（左西孟旦（levosimendan）：与肌钙蛋白）：与肌钙蛋白C结合，适结合，适用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。用于无显著低血压或低血压倾向的急性左心衰患者。?伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结）：选择性特异性窦房结 If f电流抑制剂电流抑制剂?AVP受体拮抗剂（托伐普
38、坦受体拮抗剂（托伐普坦 tolvaptan）：不增加排）：不增加排钠。钠。药物治疗?抗心力衰竭药物治疗进展?人重组脑钠肽（r h B N P）非药物治疗非药物治疗?心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）I I类适应证：类适应证：?已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状已接受药物治疗仍持续存在心力衰竭症状?LVEFLVEF35%35%?心功能心功能NYHANYHA分级分级III-IVIII-IV级级?窦性节律时心脏不同步（窦性节律时心脏不同步（QRSQRS间期间期120ms120ms）非药物治疗?心脏再同步化治疗（c a r
39、d i a c r e s y n c h r非药物治疗非药物治疗?左左 室室 辅辅 助助 装装 置置（leftventricular assistant device，LV AD）适用于严重心脏事件后或准备适用于严重心脏事件后或准备行心脏一直输患者的短期过度治行心脏一直输患者的短期过度治疗和急性心衰的辅助性治疗。疗和急性心衰的辅助性治疗。?心脏移植心脏移植：治疗顽固性心力衰治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。竭的最终治疗方法。?细胞替代治疗细胞替代治疗干细胞移植干细胞移植非药物治疗?左室辅助装置（l e f t v e n t r i c u l a r a s舒张性心力衰竭治疗舒张性心力衰竭
40、治疗?积极积极寻找寻找并治疗基础病因并治疗基础病因?降低肺静脉压降低肺静脉压?受体拮抗剂受体拮抗剂?钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂?ACEI/ARBACEI/ARB?尽量维持窦性心律尽量维持窦性心律?在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。舒张性心力衰竭治疗?积极寻找并治疗基础病因?降低肺静脉压?第二节 急性心力衰竭Acute Heart Failure心力衰竭心力衰竭第二节急性心力衰竭A c u t e H e a r t F a i l u r e 心力定 义?急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是是指心力衰指
41、心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。心力衰竭心力衰竭定义?急性心力衰竭(a c u t e h e a r t f a i l u r e,类型类型?临床分类临床分类?急性左心衰急性左心衰急性发作或加重的心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，急性发作或加重的心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，造成急性造成急性心排血量骤降、心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现急性肺淤血、肺水肿并可伴出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌
42、注不足组织器官灌注不足和心源性休克的临和心源性休克的临床床综合征。综合征。包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、包括慢性心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。常。?急性右心衰急性右心衰右心室心肌收缩力急剧下降或有右心室的前后负荷突然右心室心肌收缩力急剧下降或有右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死，急加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死，急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。性大面积肺栓塞、右心瓣膜
43、病所致。?非心源性急性心非心源性急性心 衰衰常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。合征）、严重肺动脉高压等所致。类型?临床分类?急性左心衰急性发作或加重的心肌收缩力明显降低类型类型?严重程度分类严重程度分类Killip分级适用于评价急性心肌跟死时心力衰竭的严重程度。分级适用于评价急性心肌跟死时心力衰竭的严重程度。I 级级 无心力衰竭的临床症状与体征无心力衰竭的临床症状与体征II级级 有心力衰竭的临床症状与体征。肺部有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50%以下肺野湿罗以下肺野湿罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺
44、淤血音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血III级级 严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50%以上肺野湿性啰音。以上肺野湿性啰音。IV级级 心源性休克心源性休克类型?严重程度分类K i l l i p 分级适用于评价急性心肌跟死时心病 因?急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。穿孔等。二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断二尖瓣狭窄，感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断?裂所致瓣膜性急性反流。裂所致瓣膜性急性反流。?严重的心律失常，发作持久的快速性心律
45、失常或重度的严重的心律失常，发作持久的快速性心律失常或重度的心动过缓。心动过缓。其他其他 如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。快等。心力衰竭心力衰竭?病因?急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿临床表现?症状症状突发重度呼吸困难突发重度呼吸困难呼吸频率速呼吸频率速?强迫坐位，发绀，大汗，面色灰白强迫坐位，发绀，大汗，面色灰白咳嗽，咳粉红色泡沫样痰咳嗽，咳粉红色泡沫样痰严重者休克神志模糊严重者休克神志模糊?体征体征两肺满布湿性罗音和
46、哮鸣音，两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，律，肺动脉瓣第二心音亢进。肺动脉瓣第二心音亢进。心力衰竭心力衰竭?临床表现?症状突发重度呼吸困难呼吸频率速?强迫坐位，临床表现?胸部胸部X线片线片?早期间质水肿早期间质水肿上肺静脉充盈、肺门血管影模上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚糊、小叶间隔增厚?肺水肿肺水肿 蝶形肺门蝶形肺门严重肺水肿严重肺水肿 弥漫满肺的大片阴影弥漫满肺的大片阴影?重症患者重症患者?漂浮导管床旁血液动力学监测，肺毛楔压增高漂浮导管床旁血液动力学监测，肺毛楔压
47、增高临床表现?胸部X 线片?早期间质水肿上肺静脉充盈、肺门血管影模治 疗?基本处理基本处理?体位体位 半卧位或端坐位，双腿下垂半卧位或端坐位，双腿下垂?吸氧吸氧 高流量，严重可无创呼吸机持续加压高流量，严重可无创呼吸机持续加压(CPAP)或双水平气道或双水平气道?正压给氧（正压给氧（BiPAP）救治准备救治准备 静脉通道开放，留置尿管，心电监护及氧饱和度监测静脉通道开放，留置尿管，心电监护及氧饱和度监测镇静镇静吗啡吗啡3-5mg静脉注射，必要时隔静脉注射，必要时隔15分钟重复，分钟重复，2-3次，老次，老年减量或肌注年减量或肌注快速利尿快速利尿 呋塞米呋塞米20-40mg于于2分钟内静注，分钟
48、内静注，4小时后重复小时后重复氨茶碱氨茶碱 解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管洋地黄类药物洋地黄类药物毛花甙毛花甙C静脉给药，首剂静脉给药，首剂0.4-0.8mg，2小时后小时后酌情再酌情再0.2-0.4mg心力衰竭心力衰竭治疗?基本处理?体位半卧位或端坐位，双腿下垂?吸氧高流量，严治 疗?血管活性药物血管活性药物?血管扩张剂血管扩张剂?硝普钠硝普钠?硝酸酯类硝酸酯类?受体拮抗剂受体拮抗剂?正性肌力药物正性肌力药物?受体兴奋剂受体兴奋剂?磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂?机械辅助治疗机械辅助治疗?主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏（intra-a
49、orticballooncounterpulsation，IABP）用用于冠心病急性左心衰患者。于冠心病急性左心衰患者。极危重患者，可采用极危重患者，可采用 LVAD和和临时心肺辅助系统。临时心肺辅助系统。?病因治疗病因治疗治疗?血管活性药物?血管扩张剂?硝普钠?硝酸酯类?受体拮抗病例分析患者男，患者男，40 40 岁，因活动后心悸、气促岁，因活动后心悸、气促 2 2 月伴下肢水肿月伴下肢水肿 1 1 天入院。天入院。诉诉 2 2 月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。月前起在上楼或行走较快时出现心悸、气促，休息后症状缓解。逐渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳
50、嗽，咯白逐渐日常活动后亦感心悸、气促，夜间喜卧高枕，有时有咳嗽，咯白色黏液痰。色黏液痰。3 3 天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气天前受凉，咳嗽加重，出现黄绿色脓痰，益感心悸、气短，不能平卧。入院前短，不能平卧。入院前 1 1 天，发现踝部浮肿，尿量减少。天，发现踝部浮肿，尿量减少。既往无胸既往无胸痛、胸闷发作，无高血压病史痛、胸闷发作，无高血压病史.体查：体查：T T：37.8 P37.8 P：110110次次/分分 R R：2626次次/分分 BPBP：100/80mmHg 100/80mmHg 发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静发育正常，营养中等，口唇轻度发绀，颈静脉怒
