1、心律失常的识别心律失常的识别课前测试题一课前测试题一课前测试题二课前测试题二课前测试题三课前测试题三课前测试题四课前测试题四课前测试题五课前测试题五课前测试题六课前测试题六 临床上病人心脏骤停时的心电图有临床上病人心脏骤停时的心电图有 哪些？哪些？学习目标学习目标 掌握正常心电图的波形 掌握常见恶性心律失常的类型 掌握房颤、室颤、室速、室上速、房室传导阻滞心电图表现 掌握心脏骤停的心电图表现及处理心律失常（cardiac arrhythmia）指心脏指心脏冲动：冲动：频率频率 节律节律 起源部位起源部位 传传导导速度速度 激激动动次序次序心律失常的病因心脏正常的传导系统 60100次/分窦房结
2、窦房结房室结房室结心室肌心室肌心房肌 心电图心电图诊断心律失常诊断心律失常最重要最重要的的 一项无创检查一项无创检查 其他检查：其他检查：动态心动图、心电图运动动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等试验、食管心电图等正常心电图 P波：左右两心房除极的电位波：左右两心房除极的电位变化，时间变化，时间 宽度不超过宽度不超过0.11秒秒 P-R间期：心房开始除极至心间期：心房开始除极至心室开始除极的时间室开始除极的时间0.12秒秒-0.20秒秒 QRS波：心室除极时的电位波：心室除极时的电位变化变化0.06秒秒-0.10秒秒 T波：心室复极的电位变化波：心室复极的电位变化正常心电图正常心电图正常窦
3、性心律心电图 P P波规律波规律，来自来自窦房结窦房结，（、avFavF直立，直立，avRavR倒倒置）置）P P波后必有波后必有QRSQRS波群（波群（P-QRS-TP-QRS-T顺序出现）顺序出现），P P-R-R间期间期0.120.120.20s0.20s 正常成人正常成人频率频率6060100100次次/min/minPQRTSPQRTS窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速 成人窦性心率成人窦性心率100100次次/min/min 病因：病因：健康人运动和情绪紧张健康人运动和情绪紧张 酒、茶、咖啡和药物酒、茶、咖啡和药物 临床表现临床表现
4、:可没有症状或主诉心悸可没有症状或主诉心悸心电图特点 窦性窦性P P波，波，P P波速率波速率超过每分钟超过每分钟100100次次 P P-R R间期和间期和QRSQRS波均正常波均正常处理要点 主要是针对病因主要是针对病因 必要时可应用镇静剂或必要时可应用镇静剂或受体阻受体阻滞剂用于减慢心率滞剂用于减慢心率窦性心动过缓 窦性心律窦性心律慢于每分钟慢于每分钟6060次次 病因：病因：健康成人、运动员、睡眠状态健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内压增高、低温等其它原因：颅内压增高、低温等药物药物器质性心脏病器质性心脏病 临床表现：临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等可有胸闷、头晕、晕厥等心电图
5、特点 窦性心律，心率窦性心律，心率低于每分钟低于每分钟6060次次，常伴，常伴有窦性心律不齐（有窦性心律不齐（P-RP-R间期差间期差0.12S0.12S以上以上）处理要点 如心率如心率不低于每分钟不低于每分钟5050次次，一般不需治疗，一般不需治疗 如心率如心率低于每分钟低于每分钟4040次次伴心绞痛、心功能伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率 期前收缩期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房室交界性期前收缩房室交界性期前收缩室性性期前收缩室性性期前收缩房性期前收缩 简称早搏，也
6、称期前（期外）收缩简称早搏，也称期前（期外）收缩 窦房结以外窦房结以外的的异位起搏点异位起搏点提前发出激动所致提前发出激动所致 病因病因生理性：过度疲劳、情绪激动等生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱药物作用、电解质紊乱 临床表现临床表现可无症状，也可有心悸或心跳暂停感可无症状，也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低频发早搏可使心排血量降低房性期前收缩心电图特点 提前出现的提前出现的P P波波，形态与窦性，形态与窦性P P波不同波不同 P P-R R间期间期0.120.12秒秒 QRSQRS波群大多与窦性心律相
7、同波群大多与窦性心律相同 期前收缩后常见不完全性代偿间歇期前收缩后常见不完全性代偿间歇房早处理要点去除诱因，去除诱因，积极治疗病因积极治疗病因药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂，受体阻滞剂，心得安心得安101020mg20mg，3 34 4次日次日 异搏定异搏定404080mg80mg，3 34 4次日次日 以上两类药物对以上两类药物对低血压低血压和和心力衰竭者心力衰竭者忌用忌用 洋地黄类，洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg0.25mg,1,1次日次日 房室交接性期前收缩1异博起源房室结2出现倒置P波3多为
8、完全性代偿间隙 过早出现过早出现QRSQRS波波，宽大畸形，时间多，宽大畸形，时间多0.120.12秒秒 T T波与波与QRSQRS波群主波方面波群主波方面相反相反 其前其前无相关的无相关的P P波波 有有完全性代偿间歇完全性代偿间歇室性期前收缩室早二联律室早二联律室早三联律、四联律室早三联律、四联律室早室早RonT、多源室早、多源室早 阵发性室性心动过速1 有3个或3个的室性的期前收缩连续 出现2 QRS波群宽大畸形，时限0.12S；ST-T 波方向与QRS波群主波方向相反。3 心室率常为140200次/分，心律规则或不规则。4 P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆
9、传夺获心房，出现逆行P波。5 心室夺获与室性融合波。室性心动过速、尖端扭转性室速扑动与颤动概念 发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。动性异位心律。心房扑动心房扑动：心房异位起搏点的频率达：心房异位起搏点的频率达250250-3 35 50 0次分，心次分，心房收缩快而协调房收缩快而协调 心房颤动心房颤动：频率：频率350350-600-600次分。心室律绝对不规则次分。心室律绝对不规则 心房扑动：心房扑动：频率频率 150-300 150-300次次/分分 心室颤动：心室颤动：频率频率 150-500 150-500次次
10、/分分心房扑动心电图 P P波消失、代以锯齿样波消失、代以锯齿样心房扑动波（心房扑动波（F F波波），），形态、间距及振幅绝对规则形态、间距及振幅绝对规则 频率每分钟频率每分钟250250350350次次 最常见的最常见的房室传导比例房室传导比例为为2:1 2:1 QRSQRS波群形态波群形态多与窦性心律相同多与窦性心律相同心房颤动心电图 P P波消失，代以波消失，代以心房颤动波（心房颤动波（f f波），波），形形态，间距及振幅均绝对不规则态，间距及振幅均绝对不规则 频率每分钟频率每分钟350350600600次次 QRSQRS波群波群一般一般是正常的，是正常的，房颤的危害 引起心悸不适，恶性
11、心律失常猝死引起心悸不适，恶性心律失常猝死 引起心功能不全或加重引起心功能不全或加重 血栓栓塞血栓栓塞 有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等均为发生栓塞的危险因素。预防栓塞应接受长期抗凝治疗。可口服华法林。不适宜应用华法林的患者、以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林。房颤的治疗 急性心房颤动对于症状显著者，应迅速给予治疗，静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在6080次分钟。必要时，洋地黄可与受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律房颤的治疗 阵发性房颤常能自行终止，当发作频繁或伴随阵发性房颤常能自行终止
12、，当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘明显症状，可应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。酮，减少发作的次数与持续时间。持续性房颤应给予至少一次复律治疗机会，普持续性房颤应给予至少一次复律治疗机会，普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。如选用电复律治疗，应在电复律前给予抗心律。如选用电复律治疗，应在电复律前给予抗心律失常药。失常药。永久性房颤治疗目的应为控制房颤过快的心室永久性房颤治疗目的应为控制房颤过快的心室率。首选的药物为地高辛，可单独或与率。首选的药物为地高辛，可单独或与受体阻受体阻滞剂或钙通道阻
13、滞剂合用滞剂或钙通道阻滞剂合用最严重最严重的心律失常，的心律失常，致命性致命性心室扑动心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤快而不协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏两者对血液动力学的影响均等于心室停搏 心室扑动与心室颤动临床表现 迅即出现心脑缺血综合征（即迅即出现心脑缺血综合征（即AdrmsAdrms-StokesStokes综合征）综合征）表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。检查时听不到心音也无脉搏检查时听不到心音也无脉搏 心电图特点心室
14、扑动心室扑动 P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之以波群消失，代之以150-300150-300次波次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）幅大而较规则的正弦波（室扑波）心室颤动心室颤动 P-QRS-T波群消失，波群消失，代之以形态、振幅代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波，频率与间隔绝对不规则的颤动波，频率150500次次/min心电图特点无脉性电活动（无脉性电活动（PEA）心脏有电活动心脏有电活动，同时评估，同时评估患者无反应、无呼吸和脉患者无反应、无呼吸和脉搏搏 心脏电活动（心脏电活动（EKG）表现表现可多种多样（窦性，窦速可多种多样（窦性，窦速伴室早伴室早QRS窄等），但无窄等），
15、但无脉搏脉搏，（，（VT，VF，停搏除停搏除外）外）很容易搞错的！很容易搞错的！室颤室颤/无脉性室速的处理无脉性室速的处理 首要措施是尽早首要措施是尽早除颤除颤，当除颤仪尚未到，当除颤仪尚未到达时目击护士应行达时目击护士应行CPR。除颤能量：单相除颤仪：除颤能量：单相除颤仪：360J 双相除颤仪：双相除颤仪：200J 儿童：儿童：2-4J/kg 除颤后，立即除颤后，立即CPR2分钟后再分析节律，分钟后再分析节律，根据需要再次除颤根据需要再次除颤49胺碘酮（可达龙）150mg/3ml 2.5-5mg/kg为负荷量 常用150mg稀释于5%GS中10minivst 有效后以0.51mg/min静脉
16、维持24小时 总量不超过2000mg 150mg+NS 12ml 6ml/h 1mg/min利多卡因 100mg/5ml 50-100mgivst 必要时5-10min后重复 1小时总量不超过300mg 有效后以1-3mg/min维持利多卡因原液利多卡因原液20ml 3ml/h 1mg/min室速/室颤药物防治胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VF治疗：治疗：不推荐利多卡因不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南年指南HF合并室性心律失常合并室性心律失常 不主张应用不主张应用I类类AAD ACC/AHA 2005年指南年指南H
17、F合并室性心律失常合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在年指南在VT/VF救治中救治中 胺碘酮为首选药物胺碘酮为首选药物VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)AMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗肾上腺素治疗)34个临床荟萃分析个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因：例室律失常应用利多卡因：无助于死亡率降低无助于死亡率降低(O
18、R 1.06(0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止利多卡因中止VT/VF后复发率高后复发率高 所有药物中可达龙抗VT疗效最好。Atrioventricular Block房室传导阻滞房室传导阻滞窦房结房间结心室肌1 传导时间长2部分不能传人3完全不能传人概 念 冲动在房室传导过程中受到阻滞冲动在房室传导过程中受到阻滞 不完全性不完全性 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞 完全性完全性 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞 阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及阻滞部位可在心房、房
19、室结，希氏束及双束支双束支 病 因 各种原因的心肌炎症最常见各种原因的心肌炎症最常见 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 药物：多数停药后消失药物：多数停药后消失 各种器质性心脏病各种器质性心脏病 特发性的传导系统纤维化、退行性变等特发性的传导系统纤维化、退行性变等 外伤，手术时误伤或波及房室传导组织外伤，手术时误伤或波及房室传导组织 临床表现 一度一度房室传导阻滞患者常无症状房室传导阻滞患者常无症状 二度二度型：型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏脱漏 二度二度型：型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全心功能不全 完全性：完全性：症状取决于是否建立了
20、心室自主症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况节律及心室率和心肌的基本情况一度房室传导阻滞心电图 P P-R R间期间期0.200.20秒秒 每个每个P P波后，均有波后，均有QRSQRS波群波群 二度房室传导阻滞心电图 部分心房激动不能传至心室，部分心房激动不能传至心室，一些一些P P波后没波后没有有QRSQRS波群，房室传导比例可能是波群，房室传导比例可能是2:12:1；3:23:2；4:34:3。第二度房室传导阻滞可分为第二度房室传导阻滞可分为两型两型。型型又称文氏（又称文氏（WenckebachWenckebach）现象，或称）现象，或称莫氏（莫氏（MobitzMob
21、itz）型，常见型，常见 型型又称莫氏又称莫氏型型 二度二度型传导阻滞型传导阻滞文氏现象文氏现象 P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至，直至P P波受阻与心波受阻与心室脱漏室脱漏 R R-R R间期逐渐缩短间期逐渐缩短，直至，直至P P波受阻波受阻 包含受阻包含受阻P P波的波的R R-R R间期比两个间期比两个P P-P P间期间期之和为短之和为短 二度二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型型 P-R间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长 QRS波群有间期性脱漏波群有间期性脱漏，可为，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等等处理要点 首先首先针对病因针对病因 一度与二度
22、一度与二度型房室传导阻滞预后好，型房室传导阻滞预后好，无无需特殊处理需特殊处理 阿托品阿托品0.3mg0.3mg 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 症状明显者，安装人工心脏起搏器症状明显者，安装人工心脏起搏器 完全性房室传导阻滞 P P波与波与QRSQRS波群相互无关波群相互无关 心房速率比心室速率快心房速率比心室速率快 心室心律由交界区或心室自主起搏点维持心室心律由交界区或心室自主起搏点维持 QRSQRS波群的形态波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，希氏束分支以上，QRSQRS波群不增宽，室率每分钟波群不增宽，室率每分钟40406060次；位于双束支，增宽或畸形次；位于双束支，增宽或畸形心脏骤停的三种心电图表现 室颤 心室停顿 心电机械分离心脏骤停的三种心电图表现 室颤 心室停顿 心电机械分离思考题思考题 病例：张某，女性，62岁，既往有冠心病心绞痛病史10年。近两周持续发生心悸气短就诊。查体：P84次/分，Bp110/70mmHg，HR110次/分，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，肺部听诊未及异常。ECG如下图所示：思考题思考题 问题：1.该患者发生了什么心律失常？2.试分析该种快速心律失常与窦性心动过速心电图波形有何区别？3.这种心律失常容易导致患者发生哪些并发症？4.当患者心律增快至154次/分，伴心绞痛时该如何处理。
