1、体外电击治疗体外电击治疗 急诊科急诊科 徐滔徐滔 公元前800前Elijaah提出口对口人工呼吸 1956 zoll首先用胸外除颤获得成功 1958 safer再次提出口对口人工呼吸 1960 koweahoven用胸外按压建立人工循环 于是诞生现代心肺复苏 经过1966 1974 1980 1986 1992年反复修订 2000年2月AHA制定了目标指南CPR2000 2005年1月ILCOR提出了CPR治疗建议 2007年1月2007年CPR(心肺复苏)国际指南 2010年10月制定了2010年CPR指南1、立即识别心脏骤停并启动、立即识别心脏骤停并启动EMS 2、尽早进行心肺复苏，强调、
2、尽早进行心肺复苏，强调胸外按压胸外按压步骤由步骤由A-B-C 更改为更改为 C-A-B，新生儿仍然维持，新生儿仍然维持A-B-C步骤步骤3、快速除颤、快速除颤 4、有效的高级生命支持、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗、综合的心脏骤停后治疗 新指南在急救生存链的环节中，仍然强调尽快连接并新指南在急救生存链的环节中，仍然强调尽快连接并使用使用AED。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电。尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏。击后立即从按压开始心肺复苏。在有目击者的心搏骤停中，最常见的初始心律是室颤或快速的无脉性室速，心脏不能泵出血液。治疗室颤的唯一有效方
3、法是电除颤。除颤的成功率会随着时间的流逝而迅速降低。如果不治疗，室颤会恶化导致心跳停止。除颤越早，存活率越高,CPR可以为心脏和脑部提供少量血流，但不能直接恢复规律的心律。目前证据不足，还不能确定是否应建议在目前证据不足，还不能确定是否应建议在家庭配置家庭配置AED建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用苏并使用AED，以提高院外心脏骤停的存活，以提高院外心脏骤停的存活率。率。在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆等）共区域（例如，机场、赌场、体育场馆等）推广推广AED项目。
4、项目。为了提高这些程序的有效性，新指南继续强调为了提高这些程序的有效性，新指南继续强调组织、计划、培训与组织、计划、培训与EMS系统连接以及建立持系统连接以及建立持续提高质量过程的重要性续提高质量过程的重要性。理由理由：使用单相波形时，：使用单相波形时，2J/kg的首剂量可消除18%到50%的心室颤动，病例报告的记录是最高使用9J/kg的剂量进行成功除颤,且没有副作用。2005（旧）版：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首次剂量是2J/kg，第二次及后续的剂量是4J/kg。2010（新）版：可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，后续电击能量级别应至少为4J/kg并可考虑使用
5、更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。切记尽量减少胸外按压的中断中断，需要分析心律时中断CPR时间不应当超过10秒。如果有两名或三名施救者在场，应进行心肺复苏，同时拿取AED。在医院内，医务人员目睹发生心脏骤停应立即进行心肺复苏，并尽早使用准备好的AED/除颤器。理由：理由：1、心室颤动发生数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。、心室颤动发生数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。2、进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高、进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量，提高除颤并恢复自主循环的可能性。除颤并恢复自主循环的可能性。在一项回顾性研究中，发生院外心室颤动的患者立即进行心在一项回顾性
6、研究中，发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比，发现恢复后的神经系统状态有所提高。肺复苏和立即除颤相比，发现恢复后的神经系统状态有所提高。因此先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动的整体存活率。因此先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动的整体存活率。对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤前进行心肺复苏。从心室颤动到给予电击的时间不应超过从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。心肺复苏。2010版未更改版未更改2005版的内容版的内容 人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤
7、停进行了比较。单次电击除颤方案可显著提高存活率。考虑到这一事实，再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响，所以支持进行单次电击后立即进行心肺复苏而不是连续电击除颤。如果进行2或3次电击之后,室颤/无脉性室速仍持续,可考虑使用一种下述抗心律失常药物：重点人群胺碘酮(室颤/无脉室速仍持续者)利多卡因(胺碘酮的替代药物)硫酸镁(QT间期延长的患者的扭转型室速)2010版未更改版未更改2005版的内容版的内容 院内院外研究数据表明，双相波电击的能量设定相当于200J或更低，终止心室颤动的成功率相当或更高。目前还不能确定哪种波形（单相波和双相波）对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好。20
8、10版未更改版未更改2005版的内容版的内容 根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相同的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。2005（旧）版：前（右胸前方，锁骨下）-側（左乳房的側壁）位置。其他可接受的电极片位置有二种，右侧和左侧双腋部；或左侧放在心尖部位置,其他放在右或左侧上背部。主电极主电极侧电极侧电极 理由：如果电极片过于靠近起博器或植入理由：如果电极片过于靠近起博器或植入式心律转复除颤器式心律转复除颤器,则在除颤后对应装置可能会则在除颤后对应装置可能会出现故障。出现故障。单极起搏的起搏器尖峰可能会使单极起搏的起搏器尖峰可能会使AED软件软
9、件混淆，妨碍心室颤动检测。混淆，妨碍心室颤动检测。2005（旧）版：如果放置电极片的位置有植入式医疗装置，放置的电击片应距离该设备至少2.5厘米。2010（新）版：前方-后方以及前方-侧壁位置通常是植入式起博器和除颤器安装的位置，应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。室上性快速室上性快速心律失常心律失常 2005（旧）版：（旧）版：1、心房纤颤电复律治疗的建议单相波能量首剂量是100至200J。2、现在可以使用双相波进行电复律治疗，但尚未确定进行电复律治疗的最佳剂量,根据对心房纤颤 进行选择性电复律治疗的经验推断，首剂量在100至120J之间可以消除心房纤颤的有效率为80%至85%，并可
10、根据需要增强。理由：多项研究证明理由：多项研究证明,使用能量设定为使用能量设定为100至至200J的心房纤的心房纤颤双相波电复律治疗的有效性取决于特定波形。颤双相波电复律治疗的有效性取决于特定波形。2010（新）版：1、心房纤颤电复律的治疗建议双相波首剂量是120至200J。2、心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是200J。3、成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低的能量，使用单相波或双相波装置时，一般采用50J至100J的首剂量，如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。（依据最新的（依据最新的CPR2010国际指南）国际指南）根据根据CPR2010国际新指南，贯国际新指南，
11、贯彻落实其精神要点，医护专业人员彻落实其精神要点，医护专业人员多 人 实 施 的 现 场 体 外 电 击 除 颤多 人 实 施 的 现 场 体 外 电 击 除 颤（A E D)，建 议，建 议 统 一统 一 遵 循 下 列遵 循 下 列 操作程序指引操作程序指引 注释注释字母编码字母编码abcd代表基础生命支持代表基础生命支持 数字编码序号表示先后操作步骤数字编码序号表示先后操作步骤 数字数字“0”表示需提早做的前期准备表示需提早做的前期准备 1.a0判断周围环境是否安全：判断周围环境是否安全：看天看地后报告看天看地后报告 （简称“一看”，由第一目击者首先施救）2.a1判断患者有无反应：判断患
12、者有无反应：低头呼唤并掐低头呼唤并掐“人中人中”,（“二唤”）观察呼吸是否正常，限观察呼吸是否正常，限4秒钟完成秒钟完成3.a2确定昏迷呼救：确定昏迷呼救：呼叫来人、启动急救系统呼叫来人、启动急救系统 （“三呼”）携带面罩携带面罩-球囊和急救箱、并拿取球囊和急救箱、并拿取AED 助手回应助手回应 “是是”4.c0摆放抢救体位：摆放抢救体位：去枕、解上衣、垫背板，去枕、解上衣、垫背板，（准备）下达口头医嘱下达口头医嘱“建立静脉通路建立静脉通路”助手回应助手回应 “是是”5.c1判断循环征象：判断循环征象：触摸颈动脉搏动，并抬头触摸颈动脉搏动，并抬头 （判断）巡视四肢和面色改变，限巡视四肢和面色改
13、变，限6秒完成，秒完成，口述口述“无循环征象无循环征象”6.c2胸外心脏按压：胸外心脏按压：快速定位后快速定位后，用正确的手，用正确的手势和势和 姿势、姿势、18秒钟连续用力地完成秒钟连续用力地完成30次按压次按压7.c3下达紧急医嘱：下达紧急医嘱：“立即开放气道立即开放气道”“保持气道通畅保持气道通畅”（边压边说）“肾上腺素肾上腺素1mg静脉推注静脉推注”助手回应助手回应 “是是”8.a3检查清理口腔：检查清理口腔：与此同时，助手跪在患者与此同时，助手跪在患者 的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，装配面罩装配面罩-球囊，必须始终维持气道畅通球囊，必须始终维
14、持气道畅通9.a4徒手开放气道：徒手开放气道：助手用助手用“托举双颌托举双颌”手法手法使使 患者头后仰，并且全程保持头部无回位，患者头后仰，并且全程保持头部无回位，管理气道是助手最重要职责管理气道是助手最重要职责（稍后用器械）（稍后用器械）10.b0准备准备呼吸器械呼吸器械：助手用规范的助手用规范的“E-C”手手法法,单单/双手固定密闭双手固定密闭面罩，复苏球囊面罩，复苏球囊接接通氧气通氧气11.b1给予人工呼吸：给予人工呼吸：手捏球囊缓慢通气两次，手捏球囊缓慢通气两次，每次通气每次通气 11秒至胸部抬起，共用时秒至胸部抬起，共用时55秒秒 两次通气结束。两次通气结束。12 d0由第三者（考官
15、）将由第三者（考官）将AEDAED送达患者身旁。送达患者身旁。13 d1立即下达医嘱：立即下达医嘱：“打开打开AEDAED、清洁胸部皮肤、连接、清洁胸部皮肤、连接 电极片电极片”（助手要回应（助手要回应“是是”，并打开，并打开AEDAED、用纱、用纱 布擦拭病人胸部皮肤）布擦拭病人胸部皮肤）术者继续胸外心脏按压。术者继续胸外心脏按压。新指南强调在除颤过程中新指南强调在除颤过程中 即使是非常短暂的即使是非常短暂的CPRCPR中断也是有害的。中断也是有害的。14.d2 连接除颤仪连接除颤仪：助手遵循助手遵循AEDAED语音提示，语音提示，按照图示将电极贴在病人胸部的皮肤按照图示将电极贴在病人胸部的
16、皮肤 上（要求电极位置正确），将电极插头上（要求电极位置正确），将电极插头 插入亮灯处的插座上，接上电极，插入插入亮灯处的插座上，接上电极，插入 插头，正在分析病人心律不要碰触病人。插头，正在分析病人心律不要碰触病人。15.d3 助手口述助手口述：停止胸外心脏按压停止胸外心脏按压“闪开闪开”并做人墙保护动作，并做人墙保护动作，要求动作规范，要求动作规范，并在第并在第2轮的轮的30次胸外按压即次胸外按压即18秒钟内完成。秒钟内完成。16.d4 判断是否室颤：判断是否室颤：AED自动分析心自动分析心律律 建议除颤建议除颤正在充电，不要接触病人身正在充电，不要接触病人身体体 术者下达医嘱：不要碰触病
17、人，术者下达医嘱：不要碰触病人，“闪开闪开”。并做人墙保护动作。并做人墙保护动作。17.d5 尽快给予一次电击：尽快给予一次电击：放电前再放电前再次次 确认确认“我已离开、你已离开、大家都我已离开、你已离开、大家都 离开离开放电放电”，按下橘黄色按下橘黄色 按钮，除按钮，除颤颤 完成。完成。18.c/b 继续继续CPR轮回：从轮回：从按压开始，按压按压开始，按压/通气通气 遵循遵循30:2交替交替、2分钟不间断地完成分钟不间断地完成5个周期个周期19.BLS 全面检查评估：包括呼吸与循环征象、全面检查评估：包括呼吸与循环征象、意识瞳孔、意识瞳孔、P和和BP，尤其，尤其12导导ECG描图描图 2
18、0.除颤除颤成功成功：恢复体位、吸氧、转送：恢复体位、吸氧、转送ICU 自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation,ROSC）心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）终极目标：出院存活率 次级目标：减少神经系统损伤生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤。心脏按压质量：频率、深度、回弹、减少中断。CO 全身缺血导致组织器官损伤 及再灌注发生损伤1.脑损伤2.心肌功能障碍3.全身缺血再灌注反应 强调强调CPR质量质量 尽量缩短停止按压和除颤间的停顿,可提高除颤成功率和存活率。应用具有感知和反馈CPR能力的除颤仪并从其
19、获得有价值的信息，能提高院内外复苏团队的训练质量,以提高CPR质量Q-CPR探头探头 在胸外按压时测量胸部的起伏速度 多功能多功能电极片电极片根据通气量测量胸部阻抗 按压和通气算法视频和声频反馈按压按压:1.1.释放是否完释放是否完全全2.2.按压深度按压深度 3.3.按压速度按压速度4.4.工作循环工作循环通气通气:1.1.通气量通气量2.2.通气频率通气频率3.3.通气时间通气时间2010指南的亮点指南的亮点 从“A-B-C”到到“C-A-B”2010 CPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者（除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道，人工通气，胸外按压）到
20、“C-A-B”（胸外按压，开放气道，人工通气）的变化。对于成人CA按压深度欧洲复苏协会（ERC）/AHA推荐4-5cm/1.5-2英寸，增加按压深度5cm与增加除颤成功率是相一致的 CT研究表明按压深度5cm/2英寸几乎等于胸廓前后径的20%，在儿童按压深度4cm/1.5英寸（胸腔前后径1/3）对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。因此在成人应推荐按压深度为5cm/2英寸，在小儿为4cm/1.5英寸。在分析CPR不成功时，除胸外按压深度不到4cm外，还有一个重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普通。在实施CPR时，施救者仍将手放在胸壁上，没有特别评介此种情况的RO
21、SC期间的存活率、住院存活率、出院存活率与伴有否胸壁完全回弹有关。关于按压的频率关于按压的频率 虽然施救人员常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，结果导致实际按压次数减少 实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复神经完好的决定因素 由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部按压100次/分，120次/分，要极少中断。2010 指南继续强调的重点指南继续强调的重点 早期识别成人CA关键是评估病人的反应及异常的呼吸。CA患者开始可能有喘息样呼吸和癫痫样发作。导致呼救或CPR延迟。培训的重点使救援者警觉CA的这种特殊表现。尽量减少有效的胸外按压中断，直至ROSC或终止CPR。医务人员检查脉搏不再重
22、要,时间不超过10秒。如患者突然倒地，无意识，呼吸或呼吸异常，施救者不查脉搏，而必须假定是CA。电除颤电除颤 对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此，给予电除颤后必须立即重新开始CPR.在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。高级生命支持高级生命支持重点集中在能最大限度的改善预后的措施上。不能致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（I级）。在CPR期间应用声门上气道装置替代气管插管。腺苷用于诊断和治疗稳定
23、性的、节律规整形态一致的宽QRS波心动过速对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这时体外起搏具有同等疗效。目前推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复 对院外室颤自主循环恢复后无意识的心脏骤停患者，将温度诱导降至3234至少24小时，可能有益处。尽管开始适当时间未确定，但应尽早开始，迅速滴注冷液体30ml/kg/h是简单有效的来自来自2929个国家的个国家的356356名复苏专家对复苏研究进行为名复苏专家对复苏研究进行为期期3636个月的分析、讨论个月的分析、讨论制作了包括制作了包括277277个复苏和心血管急救主题的个复苏和心血管急救主题的
24、411411份份科学证据总结科学证据总结20102010年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗建议年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗建议国际指南会议国际指南会议德克萨斯德克萨斯 针对医务人员的主要问题及更改2010成人生存链 立即识别心脏立即识别心脏骤停并启动急骤停并启动急救系统救系统 尽早心肺复尽早心肺复苏，着重胸苏，着重胸 外按压（新）外按压（新）快速除颤快速除颤 有效的有效的高级生高级生命支持命支持 综合的心综合的心脏骤停后脏骤停后治疗（新）治疗（新）肾上腺素肾上腺素IV/IO IV/IO 剂量剂量 1 mg/3-5 min 1 mg/3-5 min 垂体后叶素垂体后叶素 IV/IO IV/
25、IO 剂量剂量 40 U40 U可取代第一或第二剂肾上腺素可取代第一或第二剂肾上腺素 胺碘酮胺碘酮IV/IO IV/IO 剂量剂量 首剂首剂300 mg300 mg输液，第二剂输液，第二剂150 mg150 mg药物治疗阿托品阿托品 不建议常规使用，不建议常规使用，已从已从 ACLS 流程中去除流程中去除 腺苷腺苷 05 05指南仅用于窄指南仅用于窄QRSQRS波折返型室上性心动过速波折返型室上性心动过速 新指南建议在稳定的单形性宽新指南建议在稳定的单形性宽QRSQRS波心动过速波心动过速首选腺苷首选腺苷 禁用于不规则宽禁用于不规则宽QRS波心动过速，可造成波心动过速，可造成 VF 3.药物治
26、疗系统的心脏停止后监护（复苏后处理）复苏后处理预防及治疗预防及治疗MODS，避免，避免过度通气与氧过度通气与氧过剩）过剩）移送至移送至ICU加强监护加强监护维持心肺功能维持心肺功能及重要器官血及重要器官血流灌注流灌注控制体温以达控制体温以达到最理想的神到最理想的神经系统复原经系统复原对对ACS及其它及其它可逆因素的辨可逆因素的辨识与治疗识与治疗 道德伦理问题道德伦理问题1.1.对仅接收对仅接收BLSBLS的院前心脏停止成人患者，救护车的院前心脏停止成人患者，救护车运送前停止运送前停止BLSBLS应满足以下全部条件应满足以下全部条件 （1 1）心脏停止在沒有心脏停止在沒有 EMS 人员或第一旁观
27、者目击人员或第一旁观者目击的状况下发生的状况下发生（2）完成）完成3个完整的个完整的 CPR 循环与循环与 AED 分析后沒有分析后沒有 ROSC或心肺复苏进行或心肺复苏进行30分分钟以上没有自主循环恢复钟以上没有自主循环恢复 致死性心律失常防治致死性心律失常防治 所谓致命性心律失常是指心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死。因此预防和治疗致死性心律失常是心搏骤停与围心搏骤停期救治的一个极其重要的内容心电监测 任何心律失常的处理都离不开及时心电监测，尤其是CPR成功后，即心脏复跳后或者是围心搏骤停期的心电监测更是十分重要的。过速性心律失常窄QRS波形快速(室上性)心律失常 窦速、房颤、房扑
28、、室上速等等宽QRS波形心动过速室速、室颤、异常畸变的室上速（伴束枝阻滞，室内阻滞），房颤等等 急救人员必须熟悉各类室上性与室性心律失常，同时应明确大多数宽QRS波心动过速均为室性心律失常。如患者出现无脉、休克或心衰时更应立即判断为室性心律失常所致，果断作出正确处理 窄QRS心动过速（室上性）的急性期处理 迷走神经刺激法：规则的窄QRS型心动过速多数为折返性室上速，刺激迷走神经可终止。冠心病患者易伴颈动脉斑块，慎用颈动脉窦按压法抗心律失常药物 常用钙离子拮抗剂，异搏定仍为首选，对于急性冠脉综合症患者慎用腺苷，避免使用心律平。可减慢房室传导延长不应期，剂量为5mg稀释后五分钟静注完毕，若无效或无
29、不良反应，1530分后可重复给药5mg异搏定异搏定急性房颤的处理 宜个体化，处理方法依伴发症状，生命体征是否稳定，发作严重程度及基础疾病不同而不同。血液动力学稳定的急性房颤：不论持续时间长短，均宜控制心室率，将快速房颤的心室率降到7090次/分，既可缓解症状又可保护心功能常用药物洋地黄制剂：急性心肌梗死病人24h内避免使用钙离子拮抗剂：如异搏定，心衰患者禁用受体阻滞剂：如心得安，心衰者禁用，慢阻肺，哮喘禁用静脉使用受体阻滞剂可较快降低心室率，一般在用药后10分左右起效，最大药效时间在用药后3060分左右。禁用于收缩性心衰及急性心衰病人常用美托洛尔 国产制剂4mg稀释后缓慢静注。进口制剂5mg稀
30、释后缓慢静注。间隔5分钟无效可重复给药，总量可达12mg 宽QRS心动过速的急性期处理直流电复律：对血流动力不稳定的应立即行直流电复律。对不规则的宽QRS心动过速（房颤并预激）建议电复律使用抗心律失常药物：对血流动力学稳定，可选用抗心律失常药物。常用药物为胺碘酮，尤其对合并心功能不全者更为安全。对阵发性室上速合并逆传型预激症候群患者，对难于识别室速抑或室上速并完全性束支阻滞者均可使用胺碘酮治疗胺碘酮给药方法胺碘酮给药方法 先静推150mg/10min,后1mg/min持续静滴6小时，再减0.5mg/min。每天最大量不超过2g。另据报告，在受体阻滞剂随机的临床研究中证实：对危及生命的心律失常或
31、猝死，只有受体阻滞剂有效。因为现有的抗心律失常药物（AAD）均可延长心室复极时间，并有可能引发危及生命的室速。这种AAD致心律失常作用大多与剂量有关。-阻滞剂能有效抑制心室异位激动和心律失常。可减少猝死发生。是安全有效的抗心律失常药物。其他治疗：其他治疗：血小板制剂和抗凝血酶：可减少心性猝死发生，可减少高危病人冠脉血栓闭塞的风险。电解质：当病人低钾、低镁时，补充钾镁特别有效心肺复苏与心心肺复苏与心脏紧急救治脏紧急救治指南推荐用药指南推荐用药 CPR时,初级生命支持（BLS）的CABD完成后，相继进行的就是高级生命支持（ACLS）。药物治疗是药物治疗是ACLSACLS的的一个重要措施一个重要措施
32、复苏用药的目的复苏用药的目的 有利于提高器官的血液灌注 有利于电除颤 预防恶性室性心律失常的再发生 增加心肌和传导组织的兴奋性、传导性 纠正代谢紊乱 保护脑组织 给药途径主要考虑药物的时效效应，“时间就是生命”肘静脉给药 中心静脉给药 气管内给药 心内注射给药 复苏用药给药的途径复苏用药给药的途径 如果基础生命支持抢救失败，失败如果基础生命支持抢救失败，失败的标志就是给了一的标志就是给了一次次(仅需仅需1次次)电电击击除颤以后，心电图仍然没有恢复除颤以后，心电图仍然没有恢复窦性心律，则必须立即进入第二个窦性心律，则必须立即进入第二个CPR，由医护专业人员组成的抢救，由医护专业人员组成的抢救团队
33、实施高级生命支持团队实施高级生命支持ACLS！这五个环节环环相扣构成这五个环节环环相扣构成“生存之链条生存之链条”早早呼救呼救 早早CPR 早除颤早除颤 早早ACLS最初紧急处置：第一个最初紧急处置：第一个ABCD(基础生命支持基础生命支持BLS，最为重要，最为重要)A+C Assessment+Circulation 快速判断后徒手胸外心脏按压快速判断后徒手胸外心脏按压 A Airway 徒手开放气道徒手开放气道 B Breathing 口对口或面罩人工呼吸口对口或面罩人工呼吸 D Defibrillation 体外电击除颤体外电击除颤(AED)如果一次电击失败，则立即转入如果一次电击失败，
34、则立即转入“第二个第二个ABCD”第二阶段处置：第二个第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持高级生命支持ACLS，技术后盾，技术后盾)A Airway 建立人工气道建立人工气道 B Breathing 人工正压通气人工正压通气 C Circulation 持续人工循环持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物给予复苏药物复苏药物的适应症复苏药物的适应症肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性肾上腺素：无论心电图呈一条直线、室性逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为粗大室颤，大大提高电
35、击除颤的成功率。粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素过敏）过敏）新指南仍推荐血管加压素作为新指南仍推荐血管加压素作为CPR用用药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上腺素好，血管加压素上腺素好，血管加压素40u40u肾上腺素肾上腺素1mg乙胺腆呋酮乙胺腆呋酮150mg/利多卡因利多卡因75mg：静静脉注射适用于严重的心动过速，如频发脉注射适用于严重的心动过速，如频发室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室室早、短阵或无脉性室速，甚至室扑室颤，称之为颤，称之为“药物除颤药物除颤”（但效果较差）（但效果
36、较差）异丙肾上腺素异丙肾上腺素/阿托品阿托品1mg：适用于严适用于严重的心动过缓，如病窦、高度重的心动过缓，如病窦、高度AVB甚至甚至室性逸搏，但异丙肾只能静脉点滴室性逸搏，但异丙肾只能静脉点滴 碳酸氢钠：碳酸氢钠：5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静脉点静脉点滴，只能纠正代酸，用滴，只能纠正代酸，用药药不宜积极；等不宜积极；等气管插管成功给人工正压通气后才考虑气管插管成功给人工正压通气后才考虑 复苏用药的复苏用药的“三不一快三不一快”1）不主张一次大剂量地使用，推荐常）不主张一次大剂量地使用，推荐常规的标准剂量。如肾上腺素规的标准剂量。如肾上腺素1mg/次次标准剂量，每隔标准剂量，每隔35分钟可
37、重复给药分钟可重复给药一次，没有累积总量的限制一次，没有累积总量的限制2）不主张联合用药，应根据临终心电）不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择图的表现，选择12种最合适的抗心种最合适的抗心律失常药物。请注意，所谓律失常药物。请注意，所谓“心三联心三联针针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰3）不主张心内注射，这种给药途径早已）不主张心内注射，这种给药途径早已被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉（离心脏越近越好），并可考虑（离心脏越近越好），并可考虑“弹丸弹丸式式”给药，以加速药物尽快回流到心脏给药，以加速药物尽快回流到心脏发挥效应；其次
38、可选择气管内给药，在发挥效应；其次可选择气管内给药，在气管插管成功后，通过气管导管注入，气管插管成功后，通过气管导管注入，但用量要翻但用量要翻1倍，加倍，加10ml 生理盐水稀释生理盐水稀释即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）4）尽快建立静脉通路，并且及早注射）尽快建立静脉通路，并且及早注射复苏药物。开始心肺复苏时，只要现复苏药物。开始心肺复苏时，只要现场有护士赶到，即可马上下达第一个场有护士赶到，即可马上下达第一个口头医嘱：口头医
39、嘱：“打开除颤仪，建立静脉打开除颤仪，建立静脉通路！通路！”。一旦静脉通路已开通，或。一旦静脉通路已开通，或者气管插管成功，就应立即给予复苏者气管插管成功，就应立即给予复苏药物，而不管药物，而不管ABCD进行到哪一步。进行到哪一步。所以，尽管所以，尽管“D”（电击除颤和复苏（电击除颤和复苏药物）是排在第四步的，但并不意味药物）是排在第四步的，但并不意味着要最后去做，应该越早越好！着要最后去做，应该越早越好！总结最常见的前三位原因是：总结最常见的前三位原因是：（1）缺血，包括全身缺血与心肌缺血）缺血，包括全身缺血与心肌缺血（2）缺氧，区别真性）缺氧，区别真性和和假性低氧血症假性低氧血症（3）电解
40、质紊乱，如低血钾或高血钾）电解质紊乱，如低血钾或高血钾 所以，在开始所以，在开始CPR时，必须毫无例时，必须毫无例外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快送检验科做血常规、血生化、酶谱和血送检验科做血常规、血生化、酶谱和血气分析，首先确定或除外这三大因素；气分析，首先确定或除外这三大因素；如果这些因素存在，则立即纠正之！如果这些因素存在，则立即纠正之！第三阶段处置：第三个第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）心肺复苏成功后的进一步治疗）A Assist 多器官功能支持多器官功能支持B Brain 脑保护与冬眠、促清醒脑保护与冬眠、促清醒C Car
41、e ICU重症监护重症监护 D Diagnosis 确诊并祛除病因确诊并祛除病因 内容已超出内容已超出复苏医学复苏医学的范围，故从略的范围，故从略心肺心肺脑脑复苏复苏（CPCR）早在早在19851985年，美国年，美国版版CPR指南就提出了指南就提出了“心肺脑复苏心肺脑复苏(CPCR)”)”的概念，强调的概念，强调脑复苏（脑复苏（CR）的重要性；）的重要性；心肺复苏心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心必须争分夺秒，在心搏骤停的最初搏骤停的最初8分钟内进行，方可避免分钟内进行，方可避免脑死亡，脑死亡，“时间就是大脑时间就是大脑”！CPR只是手段，及时、正确地实施心肺只是手段，及时、正确地实施心肺
42、复苏，通过它才能达至复苏，通过它才能达至CR的成功；只的成功；只有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的唯一标志和最终目的加强加强心肺心肺复苏成功后的综合治疗复苏成功后的综合治疗 为为2010指南的新增部分指南的新增部分，目的是提高在，目的是提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的出恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的出院存活率，应当通过统一方式实施综合性、院存活率，应当通过统一方式实施综合性、结构化、完整、多学科的结构化、完整、多学科的“心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗”体系，主要包括：体系，主要包括：送入送入ICU预测和防治多器官功能障碍；预测和
43、防治多器官功能障碍；进一步优化心肺功能和重要器官灌注；进一步优化心肺功能和重要器官灌注；亚低温治疗促进中枢神经功能恢复；亚低温治疗促进中枢神经功能恢复；识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因 全身亚低温疗法的目标，是将病人体温全身亚低温疗法的目标，是将病人体温降低到降低到 3234、并且维持、并且维持1224小时小时 衡量病人体温只能用深部温度即食道或衡量病人体温只能用深部温度即食道或者直肠温度、而不是浅表体温，应使用者直肠温度、而不是浅表体温，应使用体温探头持续地进行床旁体温监测体温探头持续地进
44、行床旁体温监测 降低病人体温的方法，仅仅采用头部冰降低病人体温的方法，仅仅采用头部冰帽局部降温是远远不够的，必须全身物帽局部降温是远远不够的，必须全身物理降温，如使用专门降温毯、低温盐水理降温，如使用专门降温毯、低温盐水静脉点滴、冰盐水高位灌肠等，甚至加静脉点滴、冰盐水高位灌肠等，甚至加用冬眠合剂药物进行人工冬眠疗法用冬眠合剂药物进行人工冬眠疗法 第二步第二步(1)(1)徒手开徒手开放放气道气道:压头抬压头抬颏颏(2)(2)建立人工建立人工气道气道:气管插气管插管管(3)(3)多器官功多器官功能支持能支持 第三步第三步(1)(1)口对口口对口/面面罩人工呼吸罩人工呼吸(2)(2)人工正压通人工
45、正压通气气:呼吸机呼吸机(3)(3)脑保护与冬脑保护与冬眠、促清醒眠、促清醒 第一步第一步(1)(1)徒手胸外徒手胸外心脏按压术心脏按压术(2)(2)持续人工持续人工循环循环:药物器械药物器械(3)(3)ICU重症重症监护、亚低温监护、亚低温 第四步第四步(1)(1)体外电击体外电击除（除（AED）(2)(2)应用复苏应用复苏药物药物:副肾素副肾素(3)(3)诊断与鉴诊断与鉴别、祛除别、祛除病因病因心肺复苏的方法与流程心肺复苏的方法与流程阶段一阶段二阶段一阶段二 阶段三阶段三用五句话将用五句话将CPR步骤总结如下：步骤总结如下：1、先做第一个、先做第一个cabd，如果失败再进，如果失败再进 入
46、第二个入第二个ABCD(失败与进入的标志失败与进入的标志)2、原则遵循、原则遵循cabd的操作顺序的操作顺序 3、实施、实施cabd之前一定要先快速判断之前一定要先快速判断 4、初期按、初期按30:2将将c与与b交替不断地做交替不断地做 5、每、每2分钟检查评估一次，直到心肺分钟检查评估一次，直到心肺 复苏成功时为止，决不轻易放弃！复苏成功时为止，决不轻易放弃！常温下心脏停搏的持续时间已经常温下心脏停搏的持续时间已经超过半小时（生理极限时间），超过半小时（生理极限时间），或或最初最初1010分钟一直无人做心肺复苏分钟一直无人做心肺复苏 高级生命支持各种能够使用的手高级生命支持各种能够使用的手段都用完，所有抢救方法均告失败段都用完，所有抢救方法均告失败 持续地心电图描图始终呈一条直线持续地心电图描图始终呈一条直线（至少正规描图（至少正规描图1 1分钟以上），看不分钟以上），看不见任何心电活动，此乃最为重要的客见任何心电活动，此乃最为重要的客观证据，必须毫无例外描死亡心电图观证据，必须毫无例外描死亡心电图 病人已经出现早期尸体现象，如尸病人已经出现早期尸体现象，如尸冷、尸斑、尸僵等冷、尸斑、尸僵等 当上述四条全部吻合，方可诊断当上述四条全部吻合，方可诊断生物学死亡，考虑终止医疗抢救，无生物学死亡，考虑终止医疗抢救，无奈地下最后一个医嘱：奈地下最后一个医嘱：“尸体料理尸体料理”
