1、 肝功能的监测和治疗肝功能的监测和治疗 肝脏是人体的最大的实质性器官，位于右上腹，肝脏是人体的最大的实质性器官，位于右上腹，隐匿在右膈下和季肋部深处。肝脏右下缘可平肋隐匿在右膈下和季肋部深处。肝脏右下缘可平肋下缘，左下缘在剑突下摸到，但一般不超过剑突下缘，左下缘在剑突下摸到，但一般不超过剑突与脐联线的中点。与脐联线的中点。 从解剖上肝又分左右两叶，右大，约占从解剖上肝又分左右两叶，右大，约占3/43/4，左，左小，只占小，只占1/41/4。 一、一、 肝脏的解剖学肝脏的解剖学 肝脏内除了密集的肝细胞外，尚有供血的肝脏内除了密集的肝细胞外，尚有供血的肝动肝动脉脉，门静脉门静脉和和肝静脉肝静脉。肝
2、脏的血供。肝脏的血供25%30%25%30%来自来自肝肝动脉动脉，70%75%70%75%来自来自门静脉门静脉，门静脉接受来自肠道，门静脉接受来自肠道吸收的营养。由于吸收的营养。由于肝动脉肝动脉的压力大，含氧量高，的压力大，含氧量高，故提供肝脏氧供的故提供肝脏氧供的40%60%40%60%。肝静脉肝静脉向向下腔静脉下腔静脉输输入合成和代谢产物。肝脏的总血流量占心排出量入合成和代谢产物。肝脏的总血流量占心排出量的的1/41/4，可达，可达1500ml/min1500ml/min。 肝内有密集的毛细胆管，毛细胆管再汇集成肝内有密集的毛细胆管，毛细胆管再汇集成肝内小胆管，后成组成左右胆管，后汇成总胆
3、肝内小胆管，后成组成左右胆管，后汇成总胆管，与胰管交汇后从十二指肠降部通往肠道，管，与胰管交汇后从十二指肠降部通往肠道，肝细胞分泌的胆汁由经毛细胆管、小胆管、左肝细胞分泌的胆汁由经毛细胆管、小胆管、左右胆管、最后从总胆管流入十二指肠。右胆管、最后从总胆管流入十二指肠。二、肝脏的生理学二、肝脏的生理学 1、分泌胆汁、分泌胆汁 6001000ml/d。胆汁参与脂肪的消。胆汁参与脂肪的消化和脂溶性维生素化和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。的吸收。2 2、代谢功能、代谢功能 消化吸收后的营养物质，经消化吸收后的营养物质，经门静门静脉脉输入肝脏，肝脏将碳水化合物（糖），蛋白输入肝脏，肝脏将碳水化合物（
4、糖），蛋白质和脂肪转化为肝糖原，储存于肝。当血糖减质和脂肪转化为肝糖原，储存于肝。当血糖减少时，又将肝糖原分解为葡萄糖释入血液。少时，又将肝糖原分解为葡萄糖释入血液。 在蛋白质代谢过程中，肝主要起在蛋白质代谢过程中，肝主要起合成合成、脱氨脱氨和和转转氨氨三种作用。蛋白质经消化分解成氨基酸而被吸三种作用。蛋白质经消化分解成氨基酸而被吸收，在肝内再被合成机体需要的各种重要蛋白质，收，在肝内再被合成机体需要的各种重要蛋白质，如白蛋白，纤维蛋白原和凝血酶原等。如白蛋白，纤维蛋白原和凝血酶原等。如果肝功如果肝功能受损严重，就可能出现低蛋白血症和凝血功能能受损严重，就可能出现低蛋白血症和凝血功能障碍。体内
5、产生的氨对人体有害，肝能将大部分障碍。体内产生的氨对人体有害，肝能将大部分氨合成为尿氨经肾脏排出。若肝功能严重受损，氨合成为尿氨经肾脏排出。若肝功能严重受损，脱氨作用减退，血氨就会升高。脱氨作用减退，血氨就会升高。 肝细胞有多种转氨酶，能将氨基酸转化为另肝细胞有多种转氨酶，能将氨基酸转化为另一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性。一种氨基酸，以增加人体对不同食物的适应性。当肝细胞受损细胞膜变性时，转氨酶就被释放当肝细胞受损细胞膜变性时，转氨酶就被释放入血，血清转氨酶就会入血，血清转氨酶就会。 肝在脂肪代谢中起重要作用，能维持包括磷肝在脂肪代谢中起重要作用，能维持包括磷脂和胆固醇在内的各种脂质
6、的恒定性，使之保脂和胆固醇在内的各种脂质的恒定性，使之保持一定的浓度和比例。持一定的浓度和比例。 肝脏也参与多种维生素的代谢。肝内的胡萝卜肝脏也参与多种维生素的代谢。肝内的胡萝卜素酶能将胡萝卜素转化为维生素素酶能将胡萝卜素转化为维生素A A，并加以储存。，并加以储存。 肝还储存维生素肝还储存维生素B B、维生素、维生素C C、D D、E E和维生素和维生素K K。 肝对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有肝对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭活的作用。如果肝功能受损，灭活功能就会减灭活的作用。如果肝功能受损，灭活功能就会减弱，体内雌激素就会弱，体内雌激素就会，就会产生男性乳房过度，就会产生
7、男性乳房过度发育、肝掌和蜘蛛痣；抗利尿激素和醛固酮就会发育、肝掌和蜘蛛痣；抗利尿激素和醛固酮就会增多，促进钠水潴留，引起浮肿和腹水。增多，促进钠水潴留，引起浮肿和腹水。3 3、凝血功能、凝血功能 肝除了合成纤维蛋白原、凝血酶原肝除了合成纤维蛋白原、凝血酶原外，还产生凝血因子外，还产生凝血因子、。4 4、解毒作用、解毒作用 在代谢过程中，产生的毒物或外来在代谢过程中，产生的毒物或外来的毒物，在肝内通过单核的毒物，在肝内通过单核吞噬细胞系统进行吞吞噬细胞系统进行吞噬、分解、氧化和结合而成为无毒。噬、分解、氧化和结合而成为无毒。 肝脏的再生能力和修复潜力很大肝脏的再生能力和修复潜力很大。动物试验：。
8、动物试验：肝脏被切除肝脏被切除7080%，仍然可维持正常的功能，仍然可维持正常的功能，且能在且能在6周后修复生长到接近原来的重量。周后修复生长到接近原来的重量。 但在人体，一般认为，需要但在人体，一般认为，需要1年时间才能恢复年时间才能恢复到原来的重量。到原来的重量。 另一方面，肝脏对缺氧特别敏感，在常温下，另一方面，肝脏对缺氧特别敏感，在常温下，阻断肝血流超过一定时间，就可以造成肝坏死。阻断肝血流超过一定时间，就可以造成肝坏死。5 5、吞噬和免疫作用、吞噬和免疫作用 肝通过单核肝通过单核吞噬细胞系吞噬细胞系统的统的KupfferKupffer细胞进行吞噬，将细菌、抗原抗体细胞进行吞噬，将细菌
9、、抗原抗体复合物、色素、其它碎屑从血液中除去。复合物、色素、其它碎屑从血液中除去。 6、肝内有铁、铜、维生素、肝内有铁、铜、维生素B12、叶酸等造血因、叶酸等造血因素，故间接参与造血。素，故间接参与造血。三、肝脏常用的监测指标三、肝脏常用的监测指标 肝功能障碍的本质是肝细胞的变性、坏死肝功能障碍的本质是肝细胞的变性、坏死。其。其结果必然导致肝细胞内的酶向血中逸出，肝细胞结果必然导致肝细胞内的酶向血中逸出，肝细胞合成蛋白、糖元的异生能力下降，需要经过肝脏合成蛋白、糖元的异生能力下降，需要经过肝脏处理的胆红素、氨等在血中滞留。因此，常规的处理的胆红素、氨等在血中滞留。因此，常规的酶学、蛋白和胆红素
10、的含量和浓度的测定，是肝酶学、蛋白和胆红素的含量和浓度的测定，是肝功能评定的重要内容。功能评定的重要内容。 1 1、酶学：在肝功能不全早期，临床症状不甚明、酶学：在肝功能不全早期，临床症状不甚明显时，部分病人可能已有丙氨酸氨基转移酶显时，部分病人可能已有丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、谷丙转氨酶（）、谷丙转氨酶（GPTGPT）、门冬氨酸转氨酶）、门冬氨酸转氨酶（ASTAST）、谷草转氨酶（）、谷草转氨酶（GOTGOT）、乳酸脱氢酶（）、乳酸脱氢酶（LDHLDH）的增高。与肝内胆汁淤滞有关的酶，如碱性磷酸的增高。与肝内胆汁淤滞有关的酶，如碱性磷酸酶（酶（ALPALP）、）、谷氨酰转移酶（谷氨酰
11、转移酶（GGTGGT）也会升高。）也会升高。肝功能恢复时，首先是肝功能恢复时，首先是LDHLDH、ALTALT下降，而后下降，而后GGTGGT也也趋于正常。趋于正常。 关于酶的检查，需要说明的是，其数值浓度关于酶的检查，需要说明的是，其数值浓度容易受其它因素的影响，如心肌状态，骨骼肌容易受其它因素的影响，如心肌状态，骨骼肌损伤，肝外疾病、细菌和病毒的感染情况等，损伤，肝外疾病、细菌和病毒的感染情况等，分析这些指标时，要全面考虑，不要单独考虑分析这些指标时，要全面考虑，不要单独考虑肝脏疾病。肝脏疾病。 （1）如何从酶学分析肝功能）如何从酶学分析肝功能A、了解肝细胞功能的主要指标：丙氨酸转移酶（、
12、了解肝细胞功能的主要指标：丙氨酸转移酶（ALT）、谷丙转氨酶（）、谷丙转氨酶（GPT）和门冬氨酸转氨酶）和门冬氨酸转氨酶（AST）、谷草转氨酶（）、谷草转氨酶（GOT）。其中）。其中ALT和和AST最常用。正常值为最常用。正常值为040国际单位。这两种酶分国际单位。这两种酶分布在肝细胞内，但布在肝细胞内，但ALT主要存在肝细胞质内，主要存在肝细胞质内，AST不仅在肝细胞质，还存在线粒体内。不仅在肝细胞质，还存在线粒体内。 肝细胞受损时，肝细胞受损时，ALT和和AST 因分布不同，因分布不同， 其升高其升高的程度就不同。例如急性肝炎和轻型慢性肝炎虽的程度就不同。例如急性肝炎和轻型慢性肝炎虽有细胞
13、损伤，但线粒体完好，释放入血的只有有细胞损伤，但线粒体完好，释放入血的只有ALT，故表现为，故表现为ALT升高，升高，AST/ALT1。肝硬化和肝癌病人的肝细胞质和线粒体均严重肝硬化和肝癌病人的肝细胞质和线粒体均严重受损，受损，ALT和和AST均升高，均升高，AST升高更明显，故升高更明显，故AST/ALT1，甚至于，甚至于20。 酒精性肝病者酒精性肝病者AST也常大于也常大于ALT。 B、了解胆道情况的主要指标：碱性磷酸酶、了解胆道情况的主要指标：碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（）和谷氨酰转肽酶（GGT）。）。 ALP存在人体各组织。正常血清中的存在人体各组织。正常血清中的ALP由成骨由
14、成骨细胞产生，再经血循环到达肝脏、经胆道排外。细胞产生，再经血循环到达肝脏、经胆道排外。 若血清若血清ALP明显升高，常提示存在淤胆型肝炎或明显升高，常提示存在淤胆型肝炎或肝外胆管梗阻，胆汁排泄受阻。肝外胆管梗阻，胆汁排泄受阻。 谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GGT）广泛分布肾、肝、胰脏等）广泛分布肾、肝、胰脏等内脏器官。血清中内脏器官。血清中GGT增高主要来源于肝脏，特别增高主要来源于肝脏，特别是患有胆道系统疾病时，如酒精性肝炎、阻塞性黄是患有胆道系统疾病时，如酒精性肝炎、阻塞性黄疸时，疸时，GGT会很高。会很高。 2、胆红素代谢：黄疸是临床上肝病较早出现的、胆红素代谢：黄疸是临床上肝病较早出
15、现的症状。一般来说，早期黄疸有时与大量输血有关，症状。一般来说，早期黄疸有时与大量输血有关，肝损伤后黄疸出现较晚。肝损伤后黄疸出现较晚。反映肝脏代谢功能的主要指标是总胆红素（反映肝脏代谢功能的主要指标是总胆红素（STB）和直接胆红素（和直接胆红素（SDB）。人体的红细胞寿命）。人体的红细胞寿命120天，天，死亡后转变为间接胆红素，再经肝脏转化为直接死亡后转变为间接胆红素，再经肝脏转化为直接胆红素，再由胆道排入肠道。胆红素，再由胆道排入肠道。 一般来说，一般来说， 若总胆红素（若总胆红素（STB）和直接胆红素（）和直接胆红素（SDB）均明）均明显升高，常提示有肝细胞受损或肝胆疾病。显升高，常提示
16、有肝细胞受损或肝胆疾病。 若以总胆红素（若以总胆红素（STB）升高为主，直接胆红素）升高为主，直接胆红素（SDB）正常或略偏高，多考虑溶血性黄疸，红细）正常或略偏高，多考虑溶血性黄疸，红细胞破坏过多，间接胆红素生成过多；胞破坏过多，间接胆红素生成过多； 若以直接胆红素升高为主，则提示胆道梗阻、胆若以直接胆红素升高为主，则提示胆道梗阻、胆红素排汇受阻。红素排汇受阻。血清总胆红素（血清总胆红素（STB）=直接胆红素（直接胆红素（SDB） +间接胆红素（间接胆红素（SIB）STB：1.717.1mol/L, SDB：06.8mol/L SIB：1.710.2mol/L 判断黄疸程度：判断黄疸程度：轻
17、轻度黄疸度黄疸STB：34.2171 mol/L,（溶血性或（溶血性或肝细胞坏死性）肝细胞坏死性） 中中度黄疸度黄疸STB：171342 mol/L, （肝细胞坏（肝细胞坏死性或梗阻性）死性或梗阻性）重重度黄疸度黄疸STB：1342mol/L, (完全梗阻性完全梗阻性)黄疸类型：黄疸类型：溶血性黄疸：溶血性黄疸：直接胆红素直接胆红素SDB /间接胆红素间接胆红素SIB1/2 3、肝功能代谢、肝功能代谢 （1）蛋白质代谢试验：）蛋白质代谢试验： 血清总蛋白（血清总蛋白（Total Protein）、白蛋白（）、白蛋白（Albumin）、球蛋白（）、球蛋白（Globulin）测定，测定，TP=A+
18、G TP：6080g/L，A：4055g/L，G：2030g/L A：G = 1.5 2.5：1急性肝炎时，蛋白质指标多为正常，急性肝炎时，蛋白质指标多为正常，TP和和G不高不高，A不低，不低，A/G正常；正常；慢性肝炎、肝硬化、和肝癌时，慢性肝炎、肝硬化、和肝癌时，A，G，TP不不定，定，A/G倒置。倒置。 了解肝脏合成功能的主要指标为血清总蛋白了解肝脏合成功能的主要指标为血清总蛋白（Total Protein）、白蛋白（）、白蛋白（Albumin）、球蛋白）、球蛋白（Globulin）和胆碱脂酶（）和胆碱脂酶（CHE）。总白蛋白）。总白蛋白（PA）白蛋白（）白蛋白（AIB）指标降低，白球比
19、例下降，）指标降低，白球比例下降，常提示肝脏合成功能下降，下降的程度和损害的常提示肝脏合成功能下降，下降的程度和损害的程度相一致。程度相一致。胆碱脂酶（胆碱脂酶（CHE）活性与肝病严重程度及预后相）活性与肝病严重程度及预后相关，胆碱脂酶活性持续降低，则示预后不良。关，胆碱脂酶活性持续降低，则示预后不良。 （2）蛋白质代谢产物测定：血氨正常值：）蛋白质代谢产物测定：血氨正常值：1135mol/L。肝炎时，血氨正常或轻度肝炎时，血氨正常或轻度；重症肝炎（肝昏迷）；重症肝炎（肝昏迷）时，血氨显著时，血氨显著 。（3）凝血因子的测定：绝大多数凝血因子都在肝）凝血因子的测定：绝大多数凝血因子都在肝内合成
20、，肝受损越严重，合成凝血因子能力就越内合成，肝受损越严重，合成凝血因子能力就越低，出血的机率和程度越严重。低，出血的机率和程度越严重。（4）脂蛋白的代谢：肝脏是脂蛋白代谢的重要场）脂蛋白的代谢：肝脏是脂蛋白代谢的重要场所。肝脏受损必然导致脂蛋白代谢紊乱，其中包所。肝脏受损必然导致脂蛋白代谢紊乱，其中包括甘油三酯、胆固醇等。括甘油三酯、胆固醇等。 胆固醇正常值：胆固醇正常值： 3.35.9mmol/L 甘油三酯正常值：甘油三酯正常值： 0.561.46mmol/L 4、肝功能受损严重度评分、肝功能受损严重度评分测定项目测定项目 评评 分分 1 2 3腹水腹水 无无 轻度轻度 中至重度中至重度脑病
21、脑病 无无 轻度轻度 中至重度中至重度胆红素（胆红素（mg/dL） 3血清蛋白（血清蛋白（g/L）35 2835 70 4070 40注：注： 56为肝功能为肝功能A级级，79为肝功能为肝功能B级级，1015分为肝功能分为肝功能C级级。四、肝病的发病基础四、肝病的发病基础 肝损伤的常见原因肝损伤的常见原因 1、创伤合并休克创伤合并休克 严重创伤休克时，肝脏受到双严重创伤休克时，肝脏受到双重打击：本身钝性暴力机械性损伤和肝细胞低血重打击：本身钝性暴力机械性损伤和肝细胞低血供或血供中断。特别是长时间低血压低灌注（包供或血供中断。特别是长时间低血压低灌注（包括肝脏手术长时间阻断血流）均可致肝细胞缺血
22、、括肝脏手术长时间阻断血流）均可致肝细胞缺血、缺氧性改变，黄疸，继而出现肝萎缩，肝功能衰缺氧性改变，黄疸，继而出现肝萎缩，肝功能衰竭。竭。 2、肿瘤肿瘤 特别是肝癌，会产生多重不良后果。特别是肝癌，会产生多重不良后果。破坏效应破坏效应：癌细胞释放大量有害毒素，侵蚀毒害：癌细胞释放大量有害毒素，侵蚀毒害正常肝细胞，使之丧失功能。结果，蛋白质不能正常肝细胞，使之丧失功能。结果，蛋白质不能合成，出现低蛋白血症，低蛋白性水肿；不能脱合成，出现低蛋白血症，低蛋白性水肿；不能脱氨、转氨，血氨升高，严重者出现肝性脑病；氨、转氨，血氨升高，严重者出现肝性脑病；对抗利尿激素失去灭活作用，结果钠水潴留，对抗利尿激
23、素失去灭活作用，结果钠水潴留，引起浮肿和腹水；不能合成纤维蛋白原、凝血引起浮肿和腹水；不能合成纤维蛋白原、凝血酶原和多种凝血因子，发生出血倾向；减弱了酶原和多种凝血因子，发生出血倾向；减弱了其解毒作用，体内的毒物或外来毒物，不能在其解毒作用，体内的毒物或外来毒物，不能在肝内被分解和氧化。肝内被分解和氧化。 占位效应占位效应：肝癌生长迅速，：肝癌生长迅速，“日新月异日新月异”，使，使正常肝细胞很快被侵蚀和吞噬，日渐萎缩，最正常肝细胞很快被侵蚀和吞噬，日渐萎缩，最后，肝功能衰竭。后，肝功能衰竭。 消耗消耗：癌细胞生长扩张需大量能量，无节制：癌细胞生长扩张需大量能量，无节制的大量消耗，最终使机体供不
24、应求，耗竭贻尽。的大量消耗，最终使机体供不应求，耗竭贻尽。3、感染感染（主要为病毒性）它对肝脏的侵害呈弥（主要为病毒性）它对肝脏的侵害呈弥漫性的，且对象是肝细胞，可引起肝脏浊肿，肝漫性的，且对象是肝细胞，可引起肝脏浊肿，肝功能多项改变，黄疸。功能多项改变，黄疸。 4、化学药物化学药物 许多药物和食物对肝脏是有害的，许多药物和食物对肝脏是有害的，如四氯化碳，黄磷，中毒，如四氯化碳，黄磷，中毒，毒蕈毒蕈，即可致肝功能，即可致肝功能衰竭。长期大量衰竭。长期大量酗酒酗酒，可致酒精性肝硬化。肝硬，可致酒精性肝硬化。肝硬化又可引起门静脉高压、消化道大出血。化又可引起门静脉高压、消化道大出血。 五、肝病的临
25、床表现和诊断五、肝病的临床表现和诊断 1、症状症状：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹水、黄疸：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹水、黄疸.2、意识改变意识改变：主要是血氨增高所致。轻者，迟钝、：主要是血氨增高所致。轻者，迟钝、嗜睡，重者昏迷。嗜睡，重者昏迷。3、肝臭肝臭。主要是肝功能低下，体内代谢产物不能。主要是肝功能低下，体内代谢产物不能正常排除。正常排除。4、出血出血。由于肝脏生成纤维蛋白原和凝血因子受。由于肝脏生成纤维蛋白原和凝血因子受损，出血倾向在所难免。损，出血倾向在所难免。 5、引起其它器官功能受损引起其它器官功能受损：最常见的有肾脏，肠：最常见的有肾脏，肠道，大脑。肝脏产生的许多代谢产物是从肾
26、脏排道，大脑。肝脏产生的许多代谢产物是从肾脏排出的，两者休戚相关，出的，两者休戚相关，“肝肾综合症肝肾综合症”一词足以一词足以说明两者关系。说明两者关系。6、实验室检查实验室检查：高胆质血症：胆管阻塞、狭窄、：高胆质血症：胆管阻塞、狭窄、肿胀，致使胆汁排泄受阻；肝细胞受损，或胆汁肿胀，致使胆汁排泄受阻；肝细胞受损，或胆汁排泄不畅，在细胞内淤滞，均出现黄疸增高；凝排泄不畅，在细胞内淤滞，均出现黄疸增高；凝血时间延长，多项指标受损。转氨酶增高，但大血时间延长，多项指标受损。转氨酶增高，但大片肝细胞坏死时，转氨酶可能下降片肝细胞坏死时，转氨酶可能下降。六、肝病的治疗六、肝病的治疗 肝功能一旦完全衰竭，再恢复正常非常困难肝功能一旦完全衰竭，再恢复正常非常困难。预防肝脏受损是上策预防肝脏受损是上策。对肝脏有损害药物尽量对肝脏有损害药物尽量不用或少用不用或少用；不酗酒不酗酒；利胆；利胆；尽可能早的利用尽可能早的利用肠道功能，减少肠源性感染肠道功能，减少肠源性感染；给肝安等护肝的给肝安等护肝的氨基酸氨基酸；给乳果糖通便，保持肠道通畅，减少给乳果糖通便，保持肠道通畅，减少毒素的重吸收毒素的重吸收；肝移植肝移植。 谢谢各位！谢谢各位！
