1、1 64排CT对冠状动脉心肌桥的影像学评价 冠冠 状状 动动 脉脉 心心 肌肌 桥桥 研研 究究 现现 状状一、历 史 背 景 1、首例发现、首例发现 1922年年 Grainicanu首先描述了心肌桥的存首先描述了心肌桥的存在在（尸检较高，最近国内尸检报告最高达（尸检较高，最近国内尸检报告最高达85%）。）。2、首例影像学报道：、首例影像学报道：1960年年 Portmann和和 Iwig率先在率先在介入下发现了心肌桥，并总结了一个经典的影像学征介入下发现了心肌桥，并总结了一个经典的影像学征象象“挤牛奶征象挤牛奶征象”确立了影像检出心肌桥的金标准。确立了影像检出心肌桥的金标准。3 3、心肌桥
2、相关问题发展缓慢，直到近年发展较快：、心肌桥相关问题发展缓慢，直到近年发展较快：（1）心肌桥既往被认为是一种先天性、良性变异。）心肌桥既往被认为是一种先天性、良性变异。（2）既往的方法活体检出率低，且不全面，无法做细）既往的方法活体检出率低，且不全面，无法做细致的相关研究。致的相关研究。（3）近年来新的影像技术，特别）近年来新的影像技术，特别CTA在冠脉的应用。在冠脉的应用。目前新的观点：先天性：先天性：1、Wymore等报道等报道64例心脏移植病人的检查结例心脏移植病人的检查结果，发现最初冠状动脉造影检查时无心肌桥存在，但一年果，发现最初冠状动脉造影检查时无心肌桥存在，但一年后再造影时却发现
3、后再造影时却发现33%的病人有心肌桥的存在。的病人有心肌桥的存在。故目前认为：心肌桥的发生多数是先天性解剖异常，也故目前认为：心肌桥的发生多数是先天性解剖异常，也有可能后天某些因素参与其中。有可能后天某些因素参与其中。5 良良 性：性：近年来的研究证实，部分患者心肌桥可引起其心肌缺近年来的研究证实，部分患者心肌桥可引起其心肌缺血、心律失常、心肌梗死或猝死等相关临床事件。血、心律失常、心肌梗死或猝死等相关临床事件。故目前认为：心肌桥如果不加以重视，有时也会导致故目前认为：心肌桥如果不加以重视，有时也会导致严重后果。严重后果。二、相关的基本概念：壁冠状动脉：壁冠状动脉：正常情况下正常情况下,冠状动
4、脉及其分支走行于心外冠状动脉及其分支走行于心外膜下心肌表面脂肪组织内。当冠状动脉或其分支的某个节膜下心肌表面脂肪组织内。当冠状动脉或其分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间段行走于室壁心肌纤维之间,则被心肌纤维覆盖的动脉段则被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉。称为壁冠状动脉。7 冠状动脉心肌桥：冠状动脉心肌桥：(简称简称心肌桥心肌桥,myocardial bridging,MB)：覆盖在冠状动脉上的这段心肌纤维。：覆盖在冠状动脉上的这段心肌纤维。三、检出率、流行病学及解剖特征：据报道：据报道：1、心肌桥尸解检出率高达、心肌桥尸解检出率高达85%。2、选择性冠状动脉造影的检出率仅为、选择性冠状动
5、脉造影的检出率仅为0.4%4.6%（国（国外）。金标准外）。金标准 （原因：（原因：1、由于细的冠状动脉心肌桥仅引起轻微冠状、由于细的冠状动脉心肌桥仅引起轻微冠状动脉压缩，造影时观察不到动脉压缩，造影时观察不到“吮吸现象吮吸现象”。2、体位。、体位。3、术者经验。）术者经验。）9 3、64排冠脉排冠脉CTA 的检出率：的检出率：21.0%（冠状动脉（冠状动脉CTA诊诊断心肌桥的临床价值断心肌桥的临床价值中国医学影像学杂志中国医学影像学杂志）。）。4、流行病学：人种中黄种人和黑种人出现率较高、流行病学：人种中黄种人和黑种人出现率较高,男性男性多于女性，心脏移植者和肥厚型心肌病患者心肌桥发生多于女
6、性，心脏移植者和肥厚型心肌病患者心肌桥发生率明显增加。率明显增加。5、解剖特征：、解剖特征：Ferreira等根据心机桥形态：将心肌桥分成等根据心机桥形态：将心肌桥分成 2型型,分别为：分别为：表浅型表浅型（约占（约占75%）：主要走行于室间沟内。）：主要走行于室间沟内。纵深型纵深型（约占（约占25%）：主要走行于靠近右心室的室间隔）：主要走行于靠近右心室的室间隔内内。（目前认为纵深型较表浅型更易表现出临床症状）（目前认为纵深型较表浅型更易表现出临床症状）64排螺旋排螺旋CT对心肌桥现状的影像学评价对心肌桥现状的影像学评价检查方法及准备：同冠状动脉检查方法及准备：同冠状动脉CTACTA：以下例
7、图多采用一位患者，男，以下例图多采用一位患者，男，4646岁，既往有胸闷史。岁，既往有胸闷史。心机桥相关报告：心机桥相关报告：患者左冠状动脉前降支患者左冠状动脉前降支6-76-7区见一长约区见一长约3cm3cm表浅型心机表浅型心机桥，局部管腔较近端直径狭窄率约桥，局部管腔较近端直径狭窄率约46%46%，面积狭窄率约，面积狭窄率约71%71%，较远端直径狭窄率约，较远端直径狭窄率约36%36%，面积狭窄率约，面积狭窄率约58%58%，肌桥近心，肌桥近心端可见钙化，两端进、出桥血管平滑，建议定期随访。端可见钙化，两端进、出桥血管平滑，建议定期随访。1、心机桥的诊断标准、心机桥的诊断标准:利用多平面
8、重建的三维正交技术，沿着冠脉的最长轴利用多平面重建的三维正交技术，沿着冠脉的最长轴做切面，以及在最长轴的垂直方向上做切面，都可看到冠做切面，以及在最长轴的垂直方向上做切面，都可看到冠状动脉的某一阶段位于心肌内，充盈造影剂时的血管被一状动脉的某一阶段位于心肌内，充盈造影剂时的血管被一定厚度的软组织所覆盖或局部官腔受压变窄定厚度的软组织所覆盖或局部官腔受压变窄,即可诊断为即可诊断为心肌桥心肌桥。（检出率高：（检出率高：21.0%（冠状动脉（冠状动脉CTA诊断心肌桥的临床诊断心肌桥的临床价值价值中国医学影像学杂志中国医学影像学杂志）。）。左冠状动脉前降支一段冠状动脉走形于心肌下。左冠状动脉前降支一段
9、冠状动脉走形于心肌下。桥血管最长轴切面桥血管最长轴切面桥血管垂直长轴切面桥血管垂直长轴切面 2、心肌桥的位置（目前常用、心肌桥的位置（目前常用17段分法）。段分法）。该心机桥位于该心机桥位于前降支前降支6-7区区 3、心肌桥的厚度：厚度是指自动脉外侧管壁到心肌外膜、心肌桥的厚度：厚度是指自动脉外侧管壁到心肌外膜最大距离最大距离。（表浅型、纵深型）。（表浅型、纵深型）表浅型贴壁心肌表浅型贴壁心肌 4、壁冠状动脉的长度：血管被心肌包绕的层数、壁冠状动脉的长度：血管被心肌包绕的层数间隔间隔(1mm)（轴位像）（轴位像）.X 1mm1mm层面数层面数 5、壁冠状动脉两端的成角情况：当壁冠状动脉近段或远
10、、壁冠状动脉两端的成角情况：当壁冠状动脉近段或远段血管显示平直或平滑弧形段血管显示平直或平滑弧形,判断为血管平滑判断为血管平滑,出现可测量出现可测量角度时角度时,判断为近或判断为近或(和和)远端成角。远端成角。6、壁冠状动脉的狭窄度：目前分两端比较，较近心、壁冠状动脉的狭窄度：目前分两端比较，较近心端；端；较远心端较远心端（轻度狭窄轻度狭窄75%）内窥镜示桥血内窥镜示桥血管段管腔明显狭窄。管段管腔明显狭窄。6464排排CTCT狭窄度测量软件（较进心端测量）狭窄度测量软件（较进心端测量）6464排排CTCT狭窄度测量软件（较进心端测量）狭窄度测量软件（较进心端测量）狭窄段较近心端血管直径狭窄率约
11、狭窄段较近心端血管直径狭窄率约46%46%；面积狭窄率约面积狭窄率约71%71%6464排排CTCT狭窄度测量软件（较远心端测量）狭窄度测量软件（较远心端测量）6464排排CTCT狭窄度测量软件（较远心端测量）狭窄度测量软件（较远心端测量）狭窄段较远心端血管直径狭窄率约狭窄段较远心端血管直径狭窄率约36%36%；面积狭窄率约面积狭窄率约58%58%7、心肌桥与粥样硬化的关系：全程分为心肌桥近段冠状、心肌桥与粥样硬化的关系：全程分为心肌桥近段冠状动脉、心肌桥本身和心肌桥远段冠状动脉。动脉、心肌桥本身和心肌桥远段冠状动脉。近端可见一类椭圆形高密度钙化影近端可见一类椭圆形高密度钙化影64排CT的优缺
12、点：（1）图像时间空间分辨率高，诊断心肌桥的敏感性及特异）图像时间空间分辨率高，诊断心肌桥的敏感性及特异性均较高。性均较高。（2）图像可任意角度旋转，观察有无合并冠脉粥样硬化及）图像可任意角度旋转，观察有无合并冠脉粥样硬化及其他冠脉疾病。其他冠脉疾病。（3）可确切显示心肌桥厚度及壁冠状动脉的长度，并对其）可确切显示心肌桥厚度及壁冠状动脉的长度，并对其狭窄程度进行初步评价。狭窄程度进行初步评价。（4）无创伤、安全易行。）无创伤、安全易行。（5）检查时间短，费用少。）检查时间短，费用少。（6）但是相对）但是相对DSA检查，患者接受的曝光剂量会多一些。检查，患者接受的曝光剂量会多一些。综述：综述：目
13、前目前64层螺旋层螺旋CT可以无创性及客观地检出心机桥，可以无创性及客观地检出心机桥，并且可做到对心肌桥较全面精细量化的评价并且可做到对心肌桥较全面精细量化的评价,能给临床医能给临床医生提供更多的有效信息，因此对于心肌桥大范围的群体普生提供更多的有效信息，因此对于心肌桥大范围的群体普查带来可能，故查带来可能，故64排螺旋排螺旋CT将是目前检测、诊断和量化将是目前检测、诊断和量化心肌桥以及监控心肌桥的演变的首选手段。心肌桥以及监控心肌桥的演变的首选手段。我们影像中心：结合我们影像中心所做的工作，做一个分析：结合我们影像中心所做的工作，做一个分析：（冠脉（冠脉CTA至至2007年年12月月25日至日至2009年年2月月6日）日）1、共做冠脉、共做冠脉CTA 97人次。人次。2、其中诊断心肌桥及疑似患者、其中诊断心肌桥及疑似患者 29人。人。（位于前降支（位于前降支22人。人。回旋支回旋支3人。人。右冠状动脉右冠状动脉5人。）人。）3、检出率约为、检出率约为24%。2930
