1、心律失常的识别和处理心律失常的识别和处理专家的炼成专家的炼成心电图二次投影心电图就是有关平面的心电向量心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影环在相应导联轴上的投影额面及横面各导联记录心电图与额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关心肌除极、复极向量环的对应关系如右图系如右图有点烦的六轴系统心电图的精细判读l 步骤步骤l 结论结论复杂的抗心律失常药物l 倒背如流倒背如流l 点石成金点石成金普通医师的简易推广l 简化复杂的专业知识简化复杂的专业知识l 看穿不常用的药物看穿不常用的药物l 不碰易致心律失常的抗心律失常药物不碰易致心律失常的抗心律失常药物推荐研读此共识本次课
2、程开始临床医师关心的心律失常l 紊乱性房速紊乱性房速房扑房扑房颤房颤l 频发室早频发室早室速（室速（NSVT,SVT）室扑室颤室扑室颤l 宽宽或窄或窄QRS波心动过速波心动过速l LQTl II以上以上AVBl 停搏停搏 不被早搏绑架；潜在风险要重视心律失常的治疗原则l 有血流动力学障碍：快有血流动力学障碍：快电，电电，电+药物；慢药物；慢药物，起搏药物，起搏l 无血流动力学障碍：观察，药物治疗无血流动力学障碍：观察，药物治疗l 药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物的特药物治疗原则：注意基础疾病；熟悉抗心律失常药物的特点；减少抗心律失常药物致心律失常的发生；长期预防心点；减少抗心律失
3、常药物致心律失常的发生；长期预防心律失常复发的药物衡量律失常复发的药物衡量l 非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融非药物治疗：刺激迷走、食道刺激、消融 血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等用好以下药物异位心动过速处理流程一 房颤l 虽不是最多见、但最头痛虽不是最多见、但最头痛l 心电图特点不赘述心电图特点不赘述l 治疗原则：治疗原则：转复、药物控制心室率转复、药物控制心室率+抗凝（抗凝（yes/no）、少、少数起搏数起搏+药物、消融药物、消融何时抗
4、凝l 慢性房颤采用控制心室率慢性房颤采用控制心室率+抗凝（抗凝（yes or no）二 宽QRS波心动过速l 定义：定义：QRS0.12s，频率，频率100次次/分心动过速分心动过速l 发生机制发生机制:各种室上速、顺向型各种室上速、顺向型AVRT伴原有或频率依赖伴原有或频率依赖性功能性束支阻滞；性功能性束支阻滞；室上速经旁道前传；室上速经旁道前传；逆向型逆向型AVRT；AVRT(右侧右侧Mahaim纤维前传与经希氏束或另一纤维前传与经希氏束或另一旁道逆传旁道逆传)；VT；药物或电解质紊乱等因素引起药物或电解质紊乱等因素引起QRS波增宽等波增宽等宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别
5、诊断l房室分离（包括室性夺获房室分离（包括室性夺获和室性融合波）和室性融合波）诊断VT 特异性100 敏感性20左右心室夺获室性融合波l 房室分离发生有以下几个特点：房室分离发生有以下几个特点：房室分离容易在心率慢时出现（房室分离容易在心率慢时出现（DrewDrew等）等）出现的平均心率为出现的平均心率为 160 bpm160 bpm 不出现的平均心率为不出现的平均心率为 206 bpm206 bpm对频率快的宽对频率快的宽QRSQRS心动过速鉴别诊断意义不大心动过速鉴别诊断意义不大V1V1导联较其他导联更容易发现房室分离导联较其他导联更容易发现房室分离如果在如果在V1V1导联没有发现，则可能
6、在导联没有发现，则可能在QRSQRS振幅低或接振幅低或接近等电位线的导联容易发现近等电位线的导联容易发现l胸前导联胸前导联QRSQRS波同向性波同向性是指胸前V1V6导联的QRS主波均为正向波或负向波l若出现此现象则支持若出现此现象则支持VTVT的诊断的诊断一种情况例外，即旁路前传的AVRT，可表现为胸前导联QRS波形正向同向性。窦性心律有预激心电图表现有助于鉴别l 电轴极性：以下高度提示电轴极性：以下高度提示VTVT电轴极度右偏（电轴极度右偏（9090 180180）右束支阻滞（右束支阻滞（RBBBRBBB）型时电轴左偏（）型时电轴左偏（6060 9090）左束支阻滞（左束支阻滞（LBBBL
7、BBB）型时电轴右偏（）型时电轴右偏（120120 180180）敏感性为敏感性为3030左右，特异性左右，特异性9595左右左右l V V1 1导联有价值的指标导联有价值的指标RBBBRBBB型心动过速时型心动过速时V1V1出现兔耳型出现兔耳型 （RsRRsR，R RR R）（诊断（诊断VTVT敏感性敏感性2323，特异性，特异性100100）LBBBLBBB型心动过速时型心动过速时V1V1导联导联S S波有切迹，支持波有切迹，支持VTVT的诊断的诊断l V V6 6导联有价值的指标导联有价值的指标无论是无论是LBBBLBBB或或RBBBRBBB型心动过速，型心动过速，V6V6导联出现导联出
8、现QSQS型型 （诊断（诊断VTVT的敏感性的敏感性3030 ，特异性，特异性100100）RBBBRBBB型心动过速，型心动过速，V6V6导联导联R/S1R/S1 （诊断（诊断VTVT的敏感性的敏感性3838，特异性，特异性100100）l 其他其他 QRSQRS波时限波时限 R R波宽度波宽度 Q Q波宽度等指标也对鉴别有帮助波宽度等指标也对鉴别有帮助 BrugadaBrugada诊断标准诊断标准u 1991年提出年提出u对对VT诊断的敏感性诊断的敏感性为为98.7，特异性为，特异性为96.5l 临床上约临床上约10不能明确诊断不能明确诊断l 在电生理检查时，有在电生理检查时，有80宽宽Q
9、RS心动过速为心动过速为VTl 在临床上大约在临床上大约90为为VTl 宽宽QRS心动过速首先应考虑心动过速首先应考虑VT，在不能鉴别时，按，在不能鉴别时，按VT处理处理l 如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后如果血流动力学不稳定，立即电转复恢复窦性心律，然后再分析心电图，决定是否行电生理检查再分析心电图，决定是否行电生理检查宽宽QRSQRS心动过速的鉴别诊断（小结）心动过速的鉴别诊断（小结）三三 窄窄QRSQRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断l 主要包括：主要包括：窦性心动过速；房性心动过速；心房扑动；房室结折返性窦性心动过速；房性心动过速；心房扑动；房室结折返性心动过速
10、；房室折返性心动过速等心动过速；房室折返性心动过速等l 一般血流动力学稳定一般血流动力学稳定l 鉴别出房扑鉴别出房扑 可等比可不等比下传；注意可等比可不等比下传；注意F波波300 bpm 2:1下传类似下传类似PSVTl AVNRT和和AVRT可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激可药物转复、刺激迷走、食道脉冲刺激l 房扑：可减慢心室率、转复房扑：可减慢心室率、转复 进一步消融进一步消融 节律绝对规则节律绝对规则可见可见RP70msRP70msRP70msAVRT心室率为心室率为150bpm150bpm时，首先除外房扑时，首先除外房扑2 2：1 1下传下传四四 L-QTL-QT和和Td-PTd-P
11、l 定义：指具有心电图上定义：指具有心电图上QTQT间期延长，间期延长，T T波异常，易产生室波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdPTdP）、晕厥和猝）、晕厥和猝死的一组综合征死的一组综合征l 根据病因分类：获得性、遗传性根据病因分类：获得性、遗传性l 获得性获得性LQTS:LQTS:通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和应用某些药物有关常和应用某些药物有关l 遗传性遗传性LQTS:LQTS:-Romano-Ward -Romano-Ward综合征综合征最常见，无耳聋最常见，无耳聋 -Jervell-
12、Lange-Nielsen-Jervell-Lange-Nielsen综合征综合征少见，伴耳聋少见，伴耳聋遗传性LQTS的诊断标准诊断依据 记分ECG表现 QTc 480 ms 3 460470 ms 2 450 ms（男）1 TdP*2 T波交替 1 T波切迹（3个导联以上）1 静息心率低于正常两个百分位数 0.5临床表现 晕厥：紧张引起 2 非紧张引起 1 先天性耳聋 0.5家族史 家族成员中有肯定的LQTS 1 直系亲属中有4分为肯定的分为肯定的LQTS，23分为可能的分为可能的LQTSLQTSLQTS短长周期诱发短长周期诱发TdPTdPLQTSLQTS的治疗策略的治疗策略l 标准治疗：
13、抗肾上腺素能治疗（可预防标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防9090以上的猝死）以上的猝死）l阻滞剂l -心得安应用最为广泛心得安应用最为广泛l -阻滞剂的用量：阻滞剂的用量：“最大耐受量（最大耐受量（2 23mg/kg3mg/kg）l左侧心脏去交感神经支配术（LCSD）l -用于接受了充分剂量的阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受阻滞剂的患者LQTSLQTS的治疗策略的治疗策略l 起搏治疗起搏治疗 -主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为主要用于部分患者中过多的心动过缓，作为阻滞阻滞剂治疗的辅助手段剂治疗的辅助手段l ICDICD -在接受充分剂量的在接受充分剂量的阻滞剂和阻滞剂和LCSDLCSD治
14、疗后仍有晕厥治疗后仍有晕厥发作发作 -在在阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需复苏）发生，阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停或记录到首次心脏事件是心脏骤停五 室速/室颤风暴l指指24 h内自发的室性心动过速心室颤动内自发的室性心动过速心室颤动I2次，并需紧急治疗的临床症候群。次，并需紧急治疗的临床症候群。诊治建议l 纠正诱因、加强病因治疗。纠正诱因、加强病因治疗。l VTVT风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。l 抗心律失常药物抗心律失常药物:1):1)首选胺碘酮。首选胺碘酮。2)2)联合使用联合使用B B受体阻滞剂。
15、受体阻滞剂。3)3)胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。4)4)抗心律失常药抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。l 应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。l 必要时予以循环辅助支持，如必要时予以循环辅助支持，如IABPIABP、ECMOECMO。l 若患者已安装若患者已安装ICDICD，应调整，应调整ICDICD的参数，以更好地识别和终止的参数，以更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。六 起搏器介导的心动
16、过速七 缓慢心律失常l 有症状或可诱发严重快速心律失常者需治疗有症状或可诱发严重快速心律失常者需治疗l 无灌注缓慢心律失常者需有效复苏无灌注缓慢心律失常者需有效复苏l 请注意阿托品的非适应证请注意阿托品的非适应证l 药物不能纠正或需长期治疗者起搏最有效药物不能纠正或需长期治疗者起搏最有效病例分享病例分享病例一l 59岁男性。岁男性。l 因因“胸闷气短胸闷气短”诊断为诊断为“DCM”8y，8d前行急性阑尾炎手术。前行急性阑尾炎手术。反复胸闷晕厥于反复胸闷晕厥于3月月18日转入我科。日转入我科。l 3月月21日血钾日血钾3.1mmol/L。3月月22日血钾日血钾3.6mmol/L。l 转入时转入时
17、ECG：窦性心律，频发室早。：窦性心律，频发室早。l UCG：LV 83mm，LA 67mm，EF 44%，IVS 7mm。l 转入后第三天胸闷、晕厥一次。转入后第三天胸闷、晕厥一次。转入时转入时 转入后第三天转入后第三天l 纠正心衰纠正心衰l 纠正低钾血症纠正低钾血症l 临时利多卡因静脉滴注临时利多卡因静脉滴注l 逐步增加美托洛尔逐步增加美托洛尔病例2l 76y76y，M M。l 反复心悸入院。反复心悸入院。l UCGUCG：LV/LA/EFLV/LA/EF正常。正常。l ECGECG：窦性心律，间歇性预激。：窦性心律，间歇性预激。静脉应用胺碘酮后复查静脉应用胺碘酮后复查l 诊断：预激综合征
18、诊断：预激综合征 房性心律失常（房早房性心律失常（房早 房颤房颤 ）伴旁）伴旁路前传路前传l 静脉应用胺碘酮可控制心动过速静脉应用胺碘酮可控制心动过速l 心内电生理证实左侧旁路并房性心律失常心内电生理证实左侧旁路并房性心律失常l 消融后无预激，可见早搏消融后无预激，可见早搏病例3l 57y,Fy,Fl 2013-5-31“2013-5-31“胸闷、气短胸闷、气短1年年”l ECGECG：窦性心律：窦性心律,频发室性早搏频发室性早搏,下壁导联下壁导联ST段水平下移约段水平下移约0.05mv,T波倒置波倒置l Holter示：频发室性早搏（共计示：频发室性早搏（共计39108次）次）l UCGUC
19、G：左心扩大，少量：左心扩大，少量ARAR，中等量，中等量MRMR，TRTR，EF%31%l 2013-06-06冠脉造影：正常冠脉冠脉造影：正常冠脉l 给予地高辛、速尿、螺内酯、倍他乐克、缬沙坦、胺碘酮给予地高辛、速尿、螺内酯、倍他乐克、缬沙坦、胺碘酮等处理后，带药出院等处理后，带药出院l 2013-09-23UCGUCG：LALA35mm，LVLV50mm，轻度，轻度ARAR，EF62%l Holter早搏数量明显减少早搏数量明显减少l 逐渐停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺内酯等药物逐渐停用地高辛、胺碘酮、速尿及螺内酯等药物l 2013-12-10Holter：窦性心律：窦性心律，频发室性早搏
20、（共计，频发室性早搏（共计24077次）伴短阵室速，偶发房性早搏次）伴短阵室速，偶发房性早搏l 2013-12-162013-12-16再次入院再次入院l UCGUCG：LVLV52mm，少量，少量ARAR，少量，少量MRMR，EF 49%l 室早消融室早消融 此患者诊断为心动过速型心肌病此患者诊断为心动过速型心肌病病例4l 59y,M9y,Ml 2015-7-12“2015-7-12“胸闷、胸痛、心悸、晕厥胸闷、胸痛、心悸、晕厥2y，再发加重，再发加重1w”l ECGECG：正常：正常l 心肌酶、脑钠肽正常心肌酶、脑钠肽正常l 胸部胸部CT示：尘肺示：尘肺l UCG：心内结构及血流未见明显异常：心内结构及血流未见明显异常l 肝胆脾胰、双肾输尿管彩超未见明显异常肝胆脾胰、双肾输尿管彩超未见明显异常l 血分析正常血分析正常l 肝肾功能电解质；血糖血脂正常；凝血功能正常肝肾功能电解质；血糖血脂正常；凝血功能正常l 2015-07-06 CAG：左主干未见狭窄，前降支近段管壁不规：左主干未见狭窄，前降支近段管壁不规则、回旋支未见狭窄，右冠中段管壁不规则则、回旋支未见狭窄，右冠中段管壁不规则l 喉镜：急性咽喉炎喉镜：急性咽喉炎入院后l UCGUCG：同外院：同外院l Holter如下如下谢谢谢谢
