1、正常射血分数心力衰竭的诊断和治疗进展n女性，72岁n因喘憋，不能平卧1天入院n高血压38年，糖尿病12年，PCI术后2年nUCG：LV56，LA46，LVEF 50%什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？n定义心力衰竭并非易事n与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因n大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损n心力衰竭有多种类型(急性肺水肿、右心衰竭、心室收缩功能正常的心力衰竭心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病A A期如：高血压 心绞痛“收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭”“舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭”B B、C C、D D期左室扩张呈球形左室
2、收缩功能障碍二尖瓣返流心腔大小正常,向心性左室肥厚舒张功能不全左房扩大内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据定义和概念定义和概念n指心脏射血分数正常或接近正常指心脏射血分数正常或接近正常(0.50 or 0.45)但有症状或体征和临床表现的心力衰竭但有症状或体征和临床表现的心力衰竭nHF-PEF(Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)并非一种特异性的诊
3、断或并非一种特异性的诊断或综合征。它是由多种病综合征。它是由多种病(排除非心源性因素排除非心源性因素)引引起的一组症候群起的一组症候群nHFPEF一般等同于舒张性心力衰竭一般等同于舒张性心力衰竭正常射血分数心力衰竭正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)(HF-PEF)术语的演变术语的演变舒张功能不全性心力衰竭（DHFDHF）正常收缩功能性心力衰竭 （HF-PSFHF-PSF）正常或保存射血分数心力衰竭 （HF-PEFHF-PEF）n有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血）n收缩功能正常或仅有轻微减低n静息时伴异常的舒张性功能不全n非心脏瓣膜病n由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状，因
4、此应当将其归类到心衰C期n孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全心力衰竭患病率心力衰竭患病率Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.66-10375-8670-847550402555-95787675606865年龄段平均年龄美国(CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低左心室收缩功能保留5551684
5、671593971CHF患病率患病率(%)012345678910心力衰竭患者中心力衰竭患者中HF-PEFHF-PEF的比例的比例1.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.2.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.3.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639.4.Masoudi FA et al.J Am Coll Card.2003;41-217-223.5.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;3
6、55:251-259.6.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3(n=269)NHF Project4(n=19,710)EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)HF-PEFHF-PEF患病趋势患病趋势 Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.HF-PEFHF-PEF的主要病因的主要病因和诱发因素和诱发因素病因：病因：
7、p老年人老年人p女性女性 p高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚 p糖尿病糖尿病 p冠心病心肌缺血冠心病心肌缺血 p肥胖肥胖p限制性和浸润性心肌病限制性和浸润性心肌病诱发因素：诱发因素：p 摄盐量过多摄盐量过多p 心房纤颤心房纤颤p 高血压恶化高血压恶化p 药物：非甾体类抗炎药药物：非甾体类抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)、钙拮抗剂钙拮抗剂(CCBsCCBs)(CCBsCCBs)、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类 p 肺部感染肺部感染p 肾功能不全肾功能不全p 贫血贫血p 医源性容量负荷过重医源性容量负荷过重HF-PEFHF-PEF患者有高血压的比例患者有高血压的比例大多数大多数HF-PEFH
8、F-PEF患者有高血压患者有高血压大多数既往或目前有大多数既往或目前有LVHLVH1.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.2.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.3.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639.4.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-2595.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269Framingham2Olmste
9、d1CHS3Owan4Bhatia5373617060597888015702167 2429n=患者患者(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常尚正常EF降低降低从危险因素到心力衰竭从危险因素到心力衰竭吸烟高脂血症糖尿病高血压心梗心梗左室左室肥厚肥厚收缩功能收缩功能不良不良舒张功能不舒张功能不良良左室结构和功能正常左室重构无症状左室功能不良症状性心力衰竭年年/月 Levy et al.JAMA,275:1557,1996发病机制和主要病理生理发病机制和主要病理生理（一）一）左心室向心性重构左心室向心性重构血管-心室僵硬度增加扩张储备
10、功能降低左心室舒张左心室舒张功能障碍功能障碍左心室收缩左心室收缩功能障碍功能障碍对运动的心率对运动的心率变时效应减弱变时效应减弱RAS和交感神经和交感神经系统激活系统激活舒张功能障碍机理舒张功能障碍机理NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation 2005发病机制和主要病理生理发病机制和主要病理生理左心室容积左心室容积舒张功能不全舒张功能不全高血压高血压 高龄高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重构向心性重构左心室压力左心室压力收缩功能不全收缩功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌病、容量
11、负荷过重容量负荷过重高血压高血压离心性重构离心性重构Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-1393.（二）（二）左心室功能不全的压力左心室功能不全的压力/容积机制容积机制舒张期压力舒张期压力-容积曲线容积曲线心室顺应性明显偏移心室顺应性明显偏移左心室舒张功能不全的进程左心室舒张功能不全的进程高血压高血压老龄老龄动脉粥样硬化动脉粥样硬化糖尿病糖尿病血管血管肥厚肥厚弹力蛋白和胶原改变弹力蛋白和胶原改变钙化钙化内皮功能不全内皮功能不全顺应性丧失顺应性丧失心肌心肌肥厚肥厚纤维化纤维化/胶原改变胶原改变凋亡凋亡心梗心梗/缺血缺血细胞功能不全细胞功能
12、不全顺应性丧失，舒张受损顺应性丧失，舒张受损心力衰竭心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1.Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.Kass DA,et al.Circulation Res.2004;94:1533-1542.HF-PEFHF-PEF患者主动脉可扩张性降低患者主动脉可扩张性降低Hundley WG,et al.J Am Coll Cardiol.2001;38:796-802.Distensibility(10-3 mm Hg)内内 容容n定
13、义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据参数参数SHFHF-PSF病史病史冠心病高血压糖尿病瓣膜性心脏病阵发性呼吸困难+体格检查体格检查心界扩大心音低钝S3 奔马律S4 奔马律高血压瓣膜返流啰音水肿颈静脉充盈+收缩性收缩性HF(SHF)HF(SHF)与与HF-PEF:HF-PEF:症状与体征症状与体征Givertz MM et al.In:Braunwald E,Zipes DP,Libby P,eds.Heart Disease,7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561
14、.参数参数SHFHF-PSF胸部胸部X线线(X-ray)心脏扩大肺淤血+心电图心电图l心房颤动及其它心律失常l心肌梗死、缺血征象l左室肥厚征象+化验化验l血浆BNP,NT-proBNP+收缩性收缩性HF(SHF)HF(SHF)与与HF-PEF:HF-PEF:症状与体征症状与体征Kitzman,et al.JAMA.2002;288:2144-2150.神经内分泌功能神经内分泌功能Picograms per MililiterControlsSHFDHFControlsSHFDHFControlsSHFDHFNorepinephrineBrain Natriuretic PeptideC-Ter
15、minal Atrial Natriuretic Peptide250020001500100050009008005004001000700600200300500450300250500400350100200150左心室舒张功能超声心动图分析左心室舒张功能超声心动图分析超声心动图特征：超声心动图特征：n左心室舒张评估方法：p等容舒张时间(IVRT)p二尖瓣血流多普勒速度p组织多普勒测定的二尖瓣环舒张早期速度(Ea)pM-型二尖瓣彩色血流传播速度(Vp)n意义：p心肌舒张异常时，LV压力降低速度减慢，IVRT延长，但LV充盈压不一定升高p舒张异常的患者运动和/或心率加快时充盈压可能上升，导
16、致LV舒张期充盈时间缩短、LV充盈总体代偿超声心动图数值超声心动图数值n左心室射血分数（LVEF）n频谱多普勒波形：pIVR波（等容舒张波）：反映的是左心室节段心肌舒张运动pE波/E波（快速充盈波）：E波反映心房血流进入心室后，产生左心室游离壁离心性运动速度；E波可以在部分健康人检出，故快速充盈波可以呈现EE双峰pA波（室壁舒张速度波）：发生在舒张晚期，心房发生机械收缩nE/A比值 IVRT(等容舒张时间)EDT(E峰减速时间)n肺静脉血流频谱：肺静脉内左房逆向血流 An二尖瓣环组织多普勒：舒张期心肌速度 Ee(E)、Aa(A)左心室舒张功能超声心动图分析左心室舒张功能超声心动图分析三种异常的
17、左室充盈模式三种异常的左室充盈模式n松弛受损型（轻度舒张功能异常）：E E峰下降A峰增高，E EA A减小n假性正常化充盈（中度舒张功能异常）：E EA A和减速时间正常n限制型充盈模式（重度舒张功能异常）：）：E E峰升高/减速时间缩短，E EA A显著增大(2:1)左心室舒张功能超声心动图分左心室舒张功能超声心动图分析析Ho CY et al.Circulation.2006;113:e396-398e.The Hong Kong Diastolic Heart The Hong Kong Diastolic Heart Failure StudyFailure Study Normal
18、DHF p-value Number 38 151 Female/Male 24/14 93/58 Age(years)72 7 74 7 0.11 IVSd(cm)1.2 0.2 1.4 0.3 0.001 LVEDD(cm)4.4 0.5 4.9 0.7 0.001 LVESD(cm)2.9 0.5 3.4 0.7 0.068 FS(%)36 6 32 8 0.0.005 LVEF2d(%)62 8 67 10 0.12 LVmass(g)211 61 305 94 0.001 LAD(cm)3.4 0.4 4.1 0.7 0.001 E(m/s)0.67 0.2 0.65 0.2 0.5
19、2 A(m/s)0.79 0.2 0.92 0.2 0.0005 E/A 0.9 0.3 0.7 0.3 0.0005 DT(ms)200 63 259 77 0.0005 IVRT(ms)100 18 117 32 0.0005 E/Em 12 3 20 9 45%45%），），左心腔大小正常pECHOECHO有左室舒张功能异常的证据pECHOECHO检查无瓣膜病，排除心包疾病、肥厚或限制型（浸润性）心肌病等舒张性心力衰竭的诊断标准舒张性心力衰竭的诊断标准 1.Yturralde RF and Gaasch WH.Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319.2.K
20、orenstein D et al.BMC Emerg Med 2007;7:6主要标准主要标准1.临床 心衰证据弗莱明翰标准(2个主要或1个主要2个次要标准)波士顿标准(5-7分:可能HF;8-12分:确诊HF)血浆BNP升高(400 pg/ml3)或胸部X-线示肺淤血心肺运动试验示肺功能减弱2.LVEF及心腔大小正常3.左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬明确证据明确证据1.左心室肥厚或向心性重构2.左房扩大3.多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据HF-PEFHF-PEF诊断步骤诊断步骤(ESC(ESC共识共识,2007),2007)HF的症状或体征的症状或体征LVEF 50%且且
21、左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg或或左心室舒张末压左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织组织多普勒多普勒E/E 8 From Paulus.Eur Heart J.2007HF-PSFHF-PSF治疗建议治疗建议(ACC/AHA,2005)(ACC/AH
22、A,2005)nI级(益处 危险)p控制血压(证据水平:A)p控制房颤患者的心室率(C)p利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C)nIIa级(益处 危险)p冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应(C)nIIb级(益处 危险)p房颤患者转复为窦律(C)p使用阻滞剂、ACEI、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状(C)p地高辛减轻心衰症状(C)Hunt et al.J Am Coll Cardiol.2005:46;e1-e82.证据水平证据水平A资料来源于多中心、随机临床研究或荟萃分析结果B资料来源于单中心随机临床研究或非随机研究C仅仅是专家意见、病例研究或临床实践的共识HF-PEFHF-PEF治疗推
23、荐治疗推荐Heart Failure Society of America Practice Guideline Heart Failure Society of America Practice Guideline(2006)(2006)p 低钠饮食 Cp容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂 Cp使用ARBs或ACEIs ARBs:B,ACEI:Cp合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs Cp使用阻滞剂 心肌梗死史 A 高血压 B 需要控制心室率的心房颤动 Bp使用CCB diltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状 A 高血压 CAdams K
24、F,et al.J Card Fail 2006;12:10-38内内 容容n定义和定义和病因病因n临床表现临床表现n诊断要点和治疗建议诊断要点和治疗建议n循证医学证据循证医学证据2007年中国慢性心力衰竭指南有关年中国慢性心力衰竭指南有关舒张性心衰循证医学证据概述舒张性心衰循证医学证据概述n治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究只有老年心衰培哚普利研究（PET-CHF）和坎地沙坦治疗心力衰竭尚存研究（CHARM）。nPET-CHF研究未能显著减少主要终点事件，但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。nCHARM研究可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点。n2007年ACC公布VA
25、LIDD试验(缬沙坦），提示降压治疗有益，可以改善部分舒张功能。n2008年公布的厄贝沙坦在收缩功能尚存心衰患者中的研究(I-PRESERVE),未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率，也没有降低预先设定的次要终点发生率。HF-PEFHF-PEF的相关研究的相关研究nNHLBI DIG EF 45%(地高辛)nPEP-CHF(培哚普利)nCHARM“preserved”(坎地沙坦)nVALIDD(缬沙坦）缬沙坦）nI-Preserve(厄贝沙坦)nSWEDIC(卡维地洛卡维地洛)nSENIORS Study(普奈洛尔普奈洛尔)nNHLBI TOPCAT(螺内酯)n小规模临床研究，如：
26、极老年舒张性心衰治疗研究小规模临床研究，如：极老年舒张性心衰治疗研究DIG EF 45%研究PEP-CHF培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭n入选标准:n 年龄70岁n 最近6个月内因心衰住院n 临床诊断HFn 利尿剂治疗n 舒张功能不全的证据n随机:培哚普利培哚普利2mg安慰安慰剂剂n=426n=424Cleland JG.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.Cleland,et al.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.PEP-CHF培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭HF hospitalization D
27、eath and HF hospitalization37069PlaceboPt.at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr=HR 0.6995%CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295%CI 0.70-1.21 P=0.545Time(y)Proportion having an event(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1 yr=HR 0.6395%CI 0
28、.41-0.97P=0.033Overall:HR 0.85995%CI 0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportion having an event(%)Time(y)CHARM 添加添加CHARM尚存尚存CHARM研究研究坎地沙坦治疗心力衰竭的三项临床研究坎地沙坦治疗心力衰竭的三项临床研究CHARM替代替代n=2028 LVEF 40%不耐受不耐受ACEI患者患者n=2548LVEF 40%用用ACEI治疗治疗n=3025LVEF 40%用用/不用不用ACEI治疗治疗各研究的主要终点各研究的主要终点 :心血管死亡或心力衰竭住院心血管死亡或心力衰竭
29、住院总研究的主要终点总研究的主要终点 :全因死亡全因死亡Lancet 2003;362:759-766.CHARM研究研究坎地沙坦治疗心力衰竭的三项临床研究坎地沙坦治疗心力衰竭的三项临床研究n目的：目的：验证验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能尚坎地沙坦能否使左心室收缩功能尚 存的慢性心力衰竭患者受益存的慢性心力衰竭患者受益n设计：设计：多国多中心、随机、双盲、多国多中心、随机、双盲、安慰剂安慰剂对照试验对照试验n患者：患者：年龄年龄18岁的症状性心力衰竭患者岁的症状性心力衰竭患者3023例例(NYHA分级分级 IIIV),左心室射血分数左心室射血分数40%n终点：终点：心血管死亡心血管死亡
30、或因心力衰竭住院或因心力衰竭住院.平均随访平均随访36.6月月 n治疗：治疗：安慰剂安慰剂或或坎地沙坦坎地沙坦,剂量逐渐增加到剂量逐渐增加到32 mg,每每天一次天一次Yusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.CHARM研究研究 Primary outcome:CV death or CHF hospitalisationYusuf S et al.Lancet.2003;362:777781.0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118Adjusted H
31、R 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195CV death,CHF hosp.333 366 -CV death170170 -CHF hosp.241276CV death,HF hosp,365399 MI CV death,HF hosp,388429 MI,stroke CV death,HF hosp,460497 MI,stroke,revasc candesartan betterHazard ra
32、tioplacebo better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13Candesartan Placebo0.890.990.850.900.880.91CHARM研究研究Primary and secondary outcomesYusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.Valsartan In Diastolic Dysfunction:Effect of the Angiotensin II
33、Antagonist Valsartan on Diastolic Function in Patients with Hypertension and Diastolic DysfunctionScott D.Solomon,Rajesh Janardhanan,Anil Verma,Mikhail Bourgoun,Yves LaCourcier,Stephen Hippler,William A.Kaye,Harold Fields,Tasneem Z.Naqvi,William L.Daley,Susan Ritter,Sharon Mulvagh,J.Malcolm O.Arnold
34、,Michael Zile,James D.Thomas,Gerard P.Aurigemma for the VALIDD Study InvestigatorsVALIDD研究研究VALIDD 研究设计研究设计Men and Women 45 yrs oldHistory of or Newly Diagnosed HypertensionPreserved Ejection Fraction(50%)Evidence of Diastolic Dysfunction:(by DTI:age 45-55,E 10cm/s;age 55-65,E 9cm/s;age 65+E 8 cm/s)
35、Valsartan 320 mg qd(plus Standard Antihypertensive Therapy)n=186Non-RAAS(plus Standard Antihypertensive Therapy)n=198Primary Endpoint:Change in Diastolic Myocardial relaxation velocity(E),baseline to 9 monthsSecondary Endpoints:IVRT,S,DT,LV MassBlood Pressure Treated to a target of 135/80 in both ar
36、ms utilizing a menu of concomitant medications(diuretics,beta or calcium-channel blockers,alpha blockers)excluding RAAS inhibitorsMulti-center,randomized,placebo controlled,double-blind trialn=384n=482VALIDD研究研究Change in Mitral Annular Relaxation Velocity(E)From Baseline to Follow-UpBaseline9 Months
37、Baseline9 Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5Annular Relaxation Velocity(E)(cm/s)P 0.0001P 40%)n与低射血分数心衰不同，收缩功能尚存的心衰(HF-PEF)主要发生于老年患者，特别是女性患者；高血压是其主要的潜在病因，冠心病和心肌梗塞次之 nHF-PEF 患者住院率高，且死亡率也在增加n对心血管重塑具有主要影响的肾素-血管紧张素系统(RAS)被认为与 HF-PEF 发病机制有关n在以往RAS抑制剂 HF-PEF 的研究中虽然出现了一些令人鼓舞的迹象，但总体都没有阳性结果n至今仍没有改
38、善患者预后的循证医学证据I-PRESERVE:I-PRESERVE:研究目的研究目的 n确定血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦的治疗是否可以降低 HF-PEF 患者的死亡率和发病率。n更好地了解这一心衰人群的分布特点、疾病自然史以及潜在的发病机制。NYHA 分级分级 III/IV 超声超声(左室肥大左室肥大,左心房左心房 扩大扩大)心电图心电图(左室肥大左室肥大,左束支左束支 传导阻滞传导阻滞)胸片胸片(充血充血)I-PRESERVE:入选标准入选标准NYHA 分级分级 II-IV 充血性心衰住院充血性心衰住院 6 months主要排除标准主要排除标准:SBP 160 mm Hg;入组前 EF 2.
39、5,血红蛋白 11年龄年龄 60岁岁具有心衰症状具有心衰症状左室射血分数左室射血分数 LVEF 0.45I-PRESERVEI-PRESERVE:治疗方案治疗方案*Forced titration 2 weeks M24-484 133 patients randomised May 2005;completion April May 2008InclusionTitrationMaintenanceI-PRESERVE:研究终点研究终点n主要终点：各种原因导致的死亡，以及研究所设定的心血管原因住院（心衰、心梗、不稳定心绞痛、中风、室颤或房颤）n次要终点：n各种原因所致死亡率n心血管死亡率n心
40、衰死亡率或住院率n心血管死亡率、心梗或中风发生率n生活质量(明尼苏达)nB型钠尿肽原水平的变化I-PRESERVE:主要终点主要终点死亡率或研究所设定的心血管原因住院率死亡率或研究所设定的心血管原因住院率随机治疗时间（月）随机治疗时间（月）主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率(%)40-0-10-20-30-061218243642304860542067 1929 1812 1730 16401513 1291156910884978162061 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776No.at Risk厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂HR(
41、95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank p=0.35安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦I-PRESERVE:次要终点次要终点治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk140411871622901 55720671966 18691806 17270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84 1.09)Log-rank p=0.51厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂166936240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦135311461579859 50320611951 18571777
42、17021645因心衰死亡或住院因心衰死亡或住院死亡死亡治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk1569133417841026 6342067 2029 19761949 18930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88 1.14)Log-rank p=0.98厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂183336240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦152112981761980 5792061 2020 1974 19291877 1827I-PRESERVE:小结小结nI-PRESERVE研究入选的为老
43、年患者，且女性占大多数，这与流行病学 HF-PEF 患者的分布特点相似。n虽然这些患者得到很好的治疗，但仍有较高的死亡率和心血管发病率。n厄贝沙坦并未降低主要终点死亡率和研究设定的心血管原因住院率，也没有降低预先设定的次要终点发生率。治疗可以良好耐受。瑞典卡维地洛舒张功能不全研究瑞典卡维地洛舒张功能不全研究Swedish Study in Patients with Diastolic Dysfunction Treated with Carvedilol SWEDIC 研究研究2002.6.欧洲心衰会研究概况：研究概况：第一个安慰剂对照的卡维地洛（达利全）治疗舒张功能不全的大规模研究。随机、
44、双盲、安慰剂对照、平行多中心研究病例数：病例数：113名终点：终点：多普勒超声心动图检测的舒张功能转归 Placebo Carvedilol p Baseline 6 mos.Baseline 6 mos.ValueE:A Radio 0.71 0.76 0.72 0.83 0.046MRT(ms)106 99 101 100 0.53DT(ms)215 223 224 234 0.71PvS/D radio 1.55 1.62 1.56 1.52 0.87 MRT:Isovolumic relaxation time DT:Deceleration timePv S/D:radio of s
45、ystolic/diastolic pulmonary venous flow velocitySWEDIC SWEDIC 研究：研究：卡维地洛治疗卡维地洛治疗6 6个月对舒张功能参数的影个月对舒张功能参数的影响响SWEDIC研究结论p卡维地洛对慢性舒张性心功能不全患者有效：与基线相比，加用卡维地洛治疗6个月后可以明显改善E/A比率（P=0.046），提示舒张功能不全明显改善p多普勒超声心动图的评估舒张功能不全的其他参数无改变奈必洛尔舒张功能不全奈必洛尔舒张功能不全研究研究SENIORS StudySENIORS StudyFlather,et al.Eur Heart J.2005;26:2
46、15-225.0612182430SENIORS Study:(A)primary outcome of all-cause death or CV hosp.,(B)all-cause death,(C)interaction with EF0612182430Time in study(months)P=0.039Proportion having an event(%)50403020100NebivololPlacebo(A)P=0.214Time in study(months)Proportion having an event(%)50403020100NebivololPlac
47、ebo(B)NebivololPlaceboNumber at riskp=0.420.5 0.60.7 0.80.91.11.01.21.31.4(C)Ejection Fraction35%的患者全因死亡率与安慰剂组相比无显著差异。TOPCAT研究极老年舒张性心衰极老年舒张性心衰治疗研究治疗研究Am J Cardiology.2009,103:829极老年舒张性心衰疗研究病例入选情况：n共入选142例nLVEF 50%n首次因心衰入院时平均年龄87岁，女性占69%Am J Cardiology.2009,103:829结果：n69%入组患者（98例）在5年随访期死亡n常用的心血管药物不能显
48、著改善患者生存和减少再住院p利尿剂（P=0.30）p地高辛（P=0.22）p受体阻滞剂（P=0.89）pACEI/ARB（P=0.91）p他汀类（P=0.32）p钙拮抗剂（P=0.69）p硝酸盐类（P=0.22）极老年舒张性心衰疗研究Am J Cardiology.2009,103:829HF-PEFHF-PEF治疗目标治疗目标n 减轻充血n 控制高血压n 预防和治疗心肌缺血n 预防心动过速n 维持心房的收缩功能n 阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转n 改善左室松弛功能HF-PEFHF-PEF的的治疗尚未明确治疗尚未明确n利尿剂n限钠nACEACE抑制剂、ARBsARBs(如CHARMCHARM
49、研究-边界性结果，I-PreserveI-Preserve研究-中性结果)n受体阻滞剂-相关研究不确切n钙通道阻滞剂-无相关证据n醛固酮受体阻滞剂？（TOPCATTOPCAT研究）研究）HF-PEFHF-PEF治疗现状治疗现状n医学个案(Anectode(Anectode-based Medicine)-based Medicine)n机理研究和非确定性试验n基于症状的经验性治疗n有关机制与治疗措施的共识很有限n随机试验的结果通常与观察性研究数据不一致总总 结结nHF-PEF患者多见于老年人和女性nHF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,较多患者合并高血压或心房颤动nHF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,发生率增长明显，虽然死亡率相对较低，但住院率类似nHF-PEF的治疗益处尚缺乏确切的循证证据
