1、 第二章第二章 麻醉前病情评估与准备麻醉前病情评估与准备preanesthetic evaluation preanesthetic evaluation and preparationand preparation夏瑞夏瑞 Inadequate preoperative Inadequate preoperative planning and errors in patient planning and errors in patient preparation are the most common preparation are the most common causes of ane
2、sthetic complicationscauses of anesthetic complications主要工作(main task)全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备第一节第一节 麻醉前病情评估麻醉前病情评估 section one preanesthetic evaluationsection one preanesthetic evaluation SignificanceSignificance 麻醉前病情评估的重要性麻醉前病情评估的
3、重要性 ApproachApproach 麻醉前访视的步骤和方法麻醉前访视的步骤和方法 PremedicationPremedication 麻醉前用药麻醉前用药一、麻醉访视的重要性一、麻醉访视的重要性(Significance)Significance)围手术期潜在的危险因素围手术期潜在的危险因素(risk factorsrisk factors)l大多麻醉药（治疗指数仅大多麻醉药（治疗指数仅3 34 4）、麻醉方法）、麻醉方法l手术创伤和出血手术创伤和出血l可能并存有严重的内科疾病可能并存有严重的内科疾病l老龄化社会老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致麻醉的风险性与手术大小并非完全
4、一致l疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血l术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人是保障手术病人安全的重要环节安全的重要
5、环节二、麻醉前访视的步骤与方法二、麻醉前访视的步骤与方法复习病历（史）复习病历（史）Patient History and Symptom ReviewPatient History and Symptom Review分析各项术前检查和化验结果分析各项术前检查和化验结果 Laboratory TestsLaboratory Tests访视病人和系统检查访视病人和系统检查 Physical ExaminationPhysical Examination进行麻醉和手术风险判断进行麻醉和手术风险判断知情同意知情同意 Informed ConsentInformed Consent复习病史复习病史P
6、atient History and Symptom Patient History and Symptom ReviewReview麻醉前评估首先要获得病史，应包括麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况l外科情况(surgical illnesssurgical illness)：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度l内科情况(medical illnessmedical illness)：l明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备l明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施l必要时请有关专科医师会
7、诊(consultations with other specialists)，协助评估分析各项术前检查和化验结果分析各项术前检查和化验结果Preoperative Laboratory TestsPreoperative Laboratory Tests三大常规(Blood and urine routine testsBlood and urine routine tests)凝血机制Coagulation studiesCoagulation studies肝肾功能Liver and kidney functionsLiver and kidney functions心电图(Electr
8、ocardiogramElectrocardiogram、ECGECG)线胸片Chest radiographsChest radiographs水电解质酸碱平衡serum electrolyte measurementsserum electrolyte measurements、血糖glucoseglucose 肝炎方面的检查、HIVHIV访视病人和系统检诊访视病人和系统检诊Physical ExaminationPhysical Examination观察病人的全身情况观察病人的全身情况(general condition(general condition)：l应注意精神状态、发育、营
9、养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征生命体征vital signsvital signsl体温、血压、脉搏和呼吸系统回顾系统回顾system reviewsystem reviewl有无呼吸道的急、慢性感染：有无呼吸道的急、慢性感染：l有无哮喘病史（有无哮喘病史（asthmaasthma），是否为气道高反应性），是否为气道高反应性l慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD)(COPD)的病人，进一步检查如：的病人，进一步检查如：胸部胸部X X线、线、CTCT、MRIMRI、肺功能试验、血气分析等、肺功能试验、血气分析等 呼吸系统呼吸系统 Respirato
10、ry systemRespiratory system肺部肺部pulmonarypulmonaryl观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀l有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）l有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。肺功能（pulmonary functionpulmonary function）检查（最基本的指标）l肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。lFVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。lMVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。动脉血气分析（arteri
11、al blood-gas analysisarterial blood-gas analysis）简单易行的肺功能估计方法有：简单易行的肺功能估计方法有：l胸腔周径法胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者l吹火柴试验吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好l屏气试验屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差l吹气试验吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍l
12、呼吸困难程度呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级与麻醉风险相关与麻醉风险相关l心血管疾病的类型：l先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常l心功能状态l超声心动图l提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF25%高危病人）心血管系统心血管系统cardiovascular systemcardiovascular system心脏功能的临床估计方法有以下几种心脏功能的临床估计方法有以下几种 l体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能l心脏功能分级及其意义心脏功能分级及其意义
13、心功能屏气试验心功能屏气试验临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级 30 30秒以上秒以上普通体力劳动、负重、快速普通体力劳动、负重、快速心功能正常心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短步行、上下坡，不感到心慌气短级级 20302030秒秒能胜任正常活动，但不能跑步或能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好 级级 10201020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短活
14、动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加麻醉中避免任何心脏负担增加级级 10 10秒以内秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差心功能衰竭。麻醉耐受力极差 任何轻微活动即出现心慌气短。任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟手术必须推迟 心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计简易的方法判断病人的心肺储备能力l屏气试验l爬楼梯试验l6分钟步行试验肝肾功能肝肾功能Liver and kidney functionsLiver and kidney functions肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响其他方面 Other Prob
15、lems血液系统疾病(Bleeding ProblemsBleeding Problems)内分泌系统(Endocrine disturbancesEndocrine disturbances)神经系统(Neurologic DiseaseNeurologic Disease)个人史(HistoryHistory)妊娠并存外科疾病(PregnancyPregnancy)四、四、ASAASA（American Society of American Society of AnesthsiologistAnesthsiologist）病情评估分级病情评估分级ASA classASA classDe
16、scriptionDescription No organic No organic diseasedisease Mild or moderate systemic disease Mild or moderate systemic disease without functional without functional impairmentimpairment Organic disease with definite Organic disease with definite functional impairment functional impairmentSevere disea
17、se that is life-threateningSevere disease that is life-threatening Moribund patient,not expected to survive Moribund patient,not expected to survive知情同意知情同意Informed ConsentInformed Consent是术前评估的必要部分是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字性以及并发症后，病人认可并签字建立良好
18、医患关系，防范医疗纠纷建立良好医患关系，防范医疗纠纷麻醉前用药麻醉前用药 Premedication Premedication 目的目的l镇静l镇痛l抑制呼吸道腺体分泌l调整自主神经功能常用药物常用药物l麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 ：吗啡吗啡 、哌替啶、芬太尼、美沙酮、哌替啶、芬太尼、美沙酮l苯二氮卓类药苯二氮卓类药 ：地西泮：地西泮 、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）l巴比妥类药：主要选用长效（巴比妥类药：主要选用长效（6 69h9h）的鲁米那。）的鲁米那。l 神经安定类药：氯丙嗪神经安定类药：氯丙嗪 、异丙嗪、异丙嗪 、氟哌啶或氟哌啶醇、氟哌啶或氟哌啶醇 l抗胆碱药抗
19、胆碱药 ：有干燥呼吸道的作用：有干燥呼吸道的作用 l阿托品阿托品、东莨菪碱东莨菪碱l新型药物盐酸戊乙奎醚（新型药物盐酸戊乙奎醚（M1M1、M3M3受体），商品名长托宁受体），商品名长托宁lH2受体阻断药基本原则基本原则l根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间注意事项注意事项l需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：l一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；1 1岁以下不用岁以下不用l需酌增抑制性药物剂量者：年轻
20、、体壮、紧张激动、甲亢需酌增抑制性药物剂量者：年轻、体壮、紧张激动、甲亢l禁用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇禁用中枢性镇痛药者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内高压，产妇l抗胆碱药抗胆碱药 剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大剂量宜较大：硫喷妥钠、氯胺酮等；小儿按体重计算较成人大l宜不用或少用抗胆碱药宜不用或少用抗胆碱药 者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜者：心动过速、甲亢、高热，必须用以长托宁或东莨菪碱为宜l多种麻醉前用药复合时，应酌减多种麻醉前用药复合时，应酌减第二节第二节 麻醉和手术前准备麻醉和手术前准备临床意义临床意义麻醉和
21、手术前准备的目的麻醉和手术前准备的目的l在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态l提高病人的麻醉耐受力和安全性提高病人的麻醉耐受力和安全性l避免麻醉意外的发生避免麻醉意外的发生l减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行减少麻醉后的并发症，保证手术顺利进行 麻醉前准备的任务麻醉前准备的任务l 病人体格和精神方面病人体格和精神方面l 给予恰当的麻醉前用药给予恰当的麻醉前用药l 做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备l 有一些麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）有一些
22、麻醉不良事件是由于准备欠妥而发生的（病情、麻醉器材）Tasks of preanasthetic preparation First of all,the patients physical condition and psychological aspect should be well prepared.To prescribe suitable premedication.To keep the anesthesia equipments,monitoring instruments and drugs(including those for emergency use)in worki
23、ng order,and adequate supplies for all possible emergency procedures at hand.术前准备的临床要点术前准备的临床要点术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机利的手术时机改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力备功能，增加对麻醉
24、和手术的耐受力全身情况全身情况呼吸系统呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：l控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力心血管系统心血管系统主要危险因素：l充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术次要危险因素：l糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善肝肾肝肾重度肝功能不全
25、危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析。病患者术前行血液透析。内分泌系统内分泌系统甲状腺
26、功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L中枢神经系统中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者近期曾有脑缺血发作史者 认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史癫痫病史 有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面血液系统血液系统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查胃肠道胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃择
27、期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为胃排空时间正常人为46 46 小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少成人一般应在麻醉前至少8 8 小时，最好禁食小时，最好禁食1212小时，以保证胃彻底排小时，以保证胃彻底排空；小儿小于空；小儿小于3636月者禁食（奶）月者禁食（奶）6 6 小时，禁水小时，禁水2323小时，但乳婴儿术小时，但乳婴儿术前前4 4 小时可
28、喂一次葡萄糖水。大于小时可喂一次葡萄糖水。大于3636月者禁食月者禁食8 8 小时，禁水小时，禁水2323小时小时有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管清醒气管插管是否停用麻醉手术前的治疗用药是否停用麻醉手术前的治疗用药抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药麻醉方法、器械与药品方面麻醉方法、器械与药品方面麻醉方案制订的原则麻醉
29、方案制订的原则：l良好麻醉效果，保障病人安全，尽量满足手术的要求。麻醉的选择麻醉的选择l取决于病情特点、手术性质和要求取决于病情特点、手术性质和要求l麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验l以及设备条件等几方面因素以及设备条件等几方面因素l同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定验，以及设备条件等因素进行
30、全面分析，然后才能确定麻醉器械和药品的准备麻醉器械和药品的准备防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护防止任何意外事故的发生，麻醉前必须对麻醉和监护设备、麻醉用具及药品进行准备和检查设备、麻醉用具及药品进行准备和检查无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机、急救设备和药品，以备不测药品，以备不测病人入手术室后的复核病人入手术室后的复核健康情况，精神状态，特殊病情（发烧、月经）对病人的假牙、助听器、人造眼球、隐性眼镜片、首饰、手表、戒指等均应摘下保管，并记录在麻醉记录单。明确有无假牙或松动牙，作好记录 复习最近一次病程记录，包括：体温、脉率；术前用药的种类、剂量；最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉知情同意书的签署意见；病人提出的专门要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后刀口不痛等）手术方面手术方面l手术体位，预防手术体位损伤的措施，重点明确手术部位、切口、体位；手术者对麻醉的临时特殊要求、对术中意外并发症的处理意见，以及对术后止痛的要求等。特别在手术体位的问题上，要与术者取得一致的意见器械药品器械药品 l麻醉机、监测仪及其他器械用具：喉镜、气管导管、吸引装置等麻醉机、监测仪及其他器械用具：喉镜、气管导管、吸引装置等l麻醉药品，辅助药品，肌松药，急救药品麻醉药品，辅助药品，肌松药，急救药品
