1、上消化道出血的评估与护理要点上消化道出血的评估与护理要点天津医科大学总医院消化科 马颖丽护理评估护理评估抢救配合抢救配合内镜治疗内镜治疗护理要点护理要点52341上消化道出血概述上消化道出血概述上消化道出血上消化道出血概念概念是指屈氏韧带以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血上消化道出血上消化道出血 消化道大出血是消化内科常见急症 死亡率在10-14%左右 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度 大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%上消化道出血上消化道出血病因病因非静脉曲张性出血非静脉曲
2、张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血静脉曲张性出血静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 张、膨大后破裂出血上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现呕血呕血黑便黑便失血性周围失血性周围循环衰竭循环衰竭氮质血症氮质血症贫血贫血发热发热护理评估护理评估 出血病因 出血的量、性质、颜色、频度 意识状态、面色、生命体征、肢体温度 周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍 实验室检查结果 患者与家属心理情况失血量的评估失血量的评估 对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红
3、细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。失血量的临床评估（一）失血量的临床评估（一）表现表现出血量出血量粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 510ml黑粪黑粪5070ml呕血呕血250300ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml失血量的临床评估（二）失血量的临床评估（二）休克心率心率(次次/min)收缩压收缩压(mmHg)休克指数休克指数失血量失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率休克指数：心率/收缩压收缩压出血程度的临床分级出血程度的临床分级 休克程度程度
4、 出血量出血量Hb 脉搏脉搏 血压血压 尿量尿量 主要症状主要症状轻度轻度 500 全身总量全身总量的的1015正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 头晕畏寒头晕畏寒中度中度 8001000全身总量的全身总量的2080100 100 90607050 尿少尿少口渴心悸口渴心悸眩晕晕厥眩晕晕厥重度重度 1500全身总量的全身总量的30以上以上80 120 7050 少尿少尿 尿闭尿闭 水肿水肿烦躁烦躁意识模糊意识模糊昏迷昏迷 护理评估护理评估活动性出血活动性出血：1.反复呕血或血便；黑便次数、量增加2.胃管仍有鲜红色胃内液3.快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动4.
5、血象下降5.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全再出血的观察再出血的观察生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小,呼吸急促5.情绪变化6.周围循环情况再出血的观察再出血的观察 食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第78天 饮食指导：一般禁食4872h，如 无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物 活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道禁食、卧
6、床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征通畅、严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血止血措施止血措施上消化道出血上消化道出血治疗治疗上消化道出血上消化道出血药物治疗药物治疗PPI质子泵抑制剂质子泵抑制剂可提高胃内可提高胃内pH值至值至6以上，从而促进血小板凝集和以上，从而促进血小板凝集和 防止防止血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等）血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉唑等）降门脉压药物降门脉压药物主要是通过选择性收缩主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生静脉压（垂体后叶素、硝酸
7、甘油、生长抑素、奥曲肽）长抑素、奥曲肽）这两类药物合用可以预防再出血这两类药物合用可以预防再出血 药物止血缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术静脉曲张性出血的止血措施静脉曲张性出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗非静脉曲张性出血的止血措施非静脉曲张性出血的止血措施抢救护理流程抢救护理流程建立静脉通路建立静脉通路 建立有效静脉通道是抢救成
8、功的关键建立有效静脉通道是抢救成功的关键 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素 输血、血浆等 急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率内镜治疗内镜治疗内镜治疗内镜治疗-止血方法止血方法6、套扎治疗、套扎治疗EVL：是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化。当血管完全被吸入透明帽内释入皮圈，可以起到止血作用7、硬化治疗、硬化治疗EIS：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉，使血管内形成血栓以闭塞血管。内镜治疗内镜治疗-止血方法止血方法8、组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗：又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应
9、，使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，注射时速 度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射针被粘于曲张静脉中 气囊压迫止血气囊压迫止血1.作用机制：利用气囊压迫食管和/或胃底部黏膜下静脉，达到止血目的2.临床应用：作为药物治疗无效的暂时措施3.并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、黏膜糜烂坏死护理目标护理目标保持呼吸道保持呼吸道通畅，保证通畅，保证患者安全患者安全无出血迹无出血迹象象,无并发症无并发症 挽救生命早日康复挽救生命早日康复稳定生命体稳定生命体征，纠正血征，纠正血容量不足容量不足护理要点护理要点-病情观察病情观
10、察1心率血压心率血压周围循环周围循环情绪变化情绪变化3观察止观察止血效果血效果活动性活动性出出 血血2观察出观察出血程度血程度监测出监测出血征象血征象大便大便呕血呕血护理要点护理要点休息与体位休息与体位患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢 抬高15-30度，以保证脑部供血注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助 患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必 要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液和呕吐物 避免腹压增高的因素，如饱餐、恶心、频繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力过猛以及过度兴奋等护理要点护理要点心理护理心理护理患者出血处于高度应激状态，同时 抢救中种种刺激，进行良好的心理 护理可以缓和其紧张情
11、绪，使之更 好地配合治疗。建立良好的护患关 系，可以提高治疗、护理效果。护理要点护理要点补液护理补液护理1 1、输血指征输血指征：血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%收缩压 90mmHg，如收缩压 120 次/分大量呕血或便血加压输血装置加压输血装置大量输血后注意：大量输血后注意：补充钙：输注库存血较多时，每600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml护理要点护理要点补液护理补液护理2、血容量充足的指征血容量充足的指征：收缩压90-120、脉压差 30mmHg脉搏 100次min、有力血Na40mL/h四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润意识清楚，无明显脱水貌护理要点护理要点补液护理补液护
12、理3 3、补液注意的问题：、补液注意的问题：输液开始时宜快，输液一般遵循先 快后慢、先盐后糖、先晶后胶的原 则，必要时参考CVP值调整输液量和速度 对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意 监测输液速度，防止输液量过多、过快引起急性肺水肿 肝硬化患者尽可能采用新鲜血呕吐后应及时漱口，呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持清理呕吐物，保持口腔清洁口腔清洁嘱病人卧床休息，嘱病人卧床休息，如出现头晕、心慌、如出现头晕、心慌、出汗时，立即告知出汗时，立即告知护士护士病人烦躁不安或神志不清病人烦躁不安或神志不清时应加强巡视，加床档并时应加强巡视，加床档并适当使用约束器具，做好适当使用约束器具，做好卧位护理，预防皮肤压
13、疮卧位护理，预防皮肤压疮大小便时应注意勿用力大小便时应注意勿用力过度避免导致再次出过度避免导致再次出血；排便次数多者应血；排便次数多者应注意肛周皮肤清洁注意肛周皮肤清洁活动活动指导指导口腔口腔护理护理患者患者舒适舒适护理要点护理要点基础护理基础护理安全安全护理护理排便排便护理护理护理要点护理要点用药护理用药护理生长抑素生长抑素 半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度 能减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压12.5%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生长抑素生长抑素 使用方法：使用方法：首剂量250ug/3-5分快速静脉滴注或缓慢推
14、注后持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入)，疗程5d 当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐生长抑素生长抑素安全用药安全用药使用注射泵使用注射泵或输液泵，或输液泵，勤巡视勤巡视保证静脉管保证静脉管路通畅，无路通畅，无渗出；备用渗出；备用药药眩晕、颜面潮眩晕、颜面潮红、血糖波动红、血糖波动等；冲击量时等；冲击量时恶心呕吐恶心呕吐严格控严格控制滴速制滴速确保用药确保用药连续性连续性观察不观察不良反应良反应避免与其他避免与其他药物共用，药物共用，保证药效保证药效独立静独立静脉通道脉通道饮食指导饮食指导大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后流质流质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主半流质半流质主要为稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。全流质无渣半流质半流质少渣软食遵医嘱进行饮食指导
