1、关节镜下重建前交叉韧带关节镜下重建前交叉韧带ARTHROSCOPIC ACL SURGERY RECONSTRUCTIONARTHROSCOPIC ACL SURGERY RECONSTRUCTION南京大学医学院南京大学医学院附属附属鼓楼医院鼓楼医院Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University蒋蒋 青青 陈东阳陈东阳Jiang Qing Chen Dongyang1 ACL的解剖特点的解剖特点ANATOMY of ACL1、ACL起于胫骨髁起于胫骨髁间棘前方稍偏内侧，间棘前方稍偏内
2、侧，斜向后上止于股骨斜向后上止于股骨外髁髁间侧面后部；外髁髁间侧面后部；长约长约15-20mm(胫胫骨后推骨后推)2ACL的解剖特点的解剖特点ANATOMY of ACL2、胫骨端附着部较、胫骨端附着部较粗大，呈卵圆形，粗大，呈卵圆形，面积约面积约3平方厘米。平方厘米。3ACL的解剖特点的解剖特点ANATOMY of ACL3、股骨附着部相对、股骨附着部相对细小，呈扇形，细小，呈扇形，面积约面积约2平方厘米。平方厘米。4ACL的解剖特点的解剖特点ANATOMY of ACL5ACL三束：三束：前内束前内束屈膝时紧张；屈膝时紧张；后外束后外束伸膝时紧张；伸膝时紧张；中间束中间束在膝关节屈在膝关节
3、屈伸运动中始终保持伸运动中始终保持张力。张力。正常正常ACL与胫骨平台保持一定的角度，屈膝与胫骨平台保持一定的角度，屈膝90度时约度时约30度，伸直时为度，伸直时为4045度。度。ACL的解剖特点的解剖特点ANATOMY of ACL6交叉韧带损伤症状交叉韧带损伤症状Symptoms of an ACL TearPain Swelling“Giving Way”of the Knee 1.受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内受伤时感觉到关节内有断裂声，后即感关节内剧痛剧痛2.受伤后立即不能活动或继续参加运动受伤后立即不能活动或继续参加运动3.受伤后膝关节很快肿胀受伤后膝关节很快肿胀,伤后伤
4、后12小时以内膝关小时以内膝关节肿胀达到最高峰。节肿胀达到最高峰。多数多数运动创伤运动创伤患者有典型的损伤体位：小腿外翻患者有典型的损伤体位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。外旋半屈曲位，多在单腿落地时发生。7体格检查体格检查 medical examination抽屉试验抽屉试验Drawer test at 90 degrees of flexion8体格检查体格检查 medical examination Lachman Test9体格检查体格检查 medical examination轴移试验轴移试验Pivot Shift Test10MRI image正常前交叉韧带前交叉韧带
5、损伤后形成的疤痕组织Normal ACL Injured ACL11关节镜下观关节镜下观Arthroscopy Video 正常前交叉韧带前交叉韧带损伤后形成的疤痕组织Normal ACL Injured ACL12重建材料重建材料 graft（1）自体组织）自体组织 autograft:骨髌腱骨复合体骨髌腱骨复合体 B-P-B：腘绳肌腱腘绳肌腱 hamstring 跟腱跟腱 Achilless tendon（2）同种异体材料）同种异体材料 allograft：（3）人工材料）人工材料 Synthetic material：有有Leeds-Keio人工人工韧带，韧带，Kennedy LAD等等
6、13手术目的手术目的 purpose of surgery 重建膝关节的重建膝关节的稳定性，改善稳定性，改善功能，希望防功能，希望防止、延缓和止、延缓和 减减轻继发损伤。轻继发损伤。Reconstruct stability of knee14麻醉麻醉Choices for Anesthesia 连硬外麻醉连硬外麻醉 Combined Spinal-Epidural Anesthesia 快速、安全、持续有效，能使肌肉充分快速、安全、持续有效，能使肌肉充分松弛，保证止血带效果。松弛，保证止血带效果。15取材取材Graft Harvesting髌腱中三分之一髌腱中三分之一the central
7、third of the patellar tendon 16取材取材Graft Harvesting最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨，防止损伤髌骨软骨17取材取材Graft Harvesting最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击最好使用摆锯，避免垂直于软骨面敲击，防止损伤髌骨软骨，防止损伤髌骨软骨18取材取材Graft Harvesting也有使用环钻取腱的也有使用环钻取腱的19髌腱修整髌腱修整Graft fitting测量套管测量套管:=7,8,9,10,11,12 mm套管内径套管内径=钻头直径钻头直径=髌腱标本直径髌腱标本直径20髌
8、腱修整髌腱修整Graft fitting修整修整 后骨后骨腱腱骨复合体骨复合体：1.毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管毫无阻碍地顺利通过所选用的测量套管2.骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道骨端应修整得稍圆滑，以利于进入骨隧道3.两端穿线，用于引导牵引用两端穿线，用于引导牵引用21清理髁间窝清理髁间窝 clean the notch刨削切除刨削切除ACL残端，以保残端，以保证视野清晰以及准确定位证视野清晰以及准确定位髁间窝狭窄者可行髁间窝髁间窝狭窄者可行髁间窝成形术成形术陈旧性ACL损伤清理髁间窝22ACL定位器定位器the tibial drill guide23准确放置准确放置ACL定位
9、器定位器The tibial drill guide is positioned on the tibia股骨导针为直径股骨导针为直径1mm克氏针克氏针24钻胫骨导针钻胫骨导针 The guide wire is drilled into the tibia25AB/AC平均为平均为44AB/AC平均为平均为4526在导针引导下制作胫骨骨道在导针引导下制作胫骨骨道the tibial hole is drilled测量套管测量套管:=7,8,9,10,11,12 mm套管内径套管内径=钻头直径钻头直径=髌髌腱标本直径腱标本直径27在导针引导下制作胫骨骨道在导针引导下制作胫骨骨道the tibi
10、al hole is drilled出口打磨清理出口打磨清理28股骨定位器与股骨导针股骨定位器与股骨导针the femoral drill guide29准确放置股骨定位器准确放置股骨定位器The guide is positioned on the back of the femur按照左膝按照左膝1点、右膝点、右膝11点点(髁间窝后顶为髁间窝后顶为12点点)定位的基本方定位的基本方法定位，在能够保法定位，在能够保证骨道后壁完整的证骨道后壁完整的前提条件下，尽可前提条件下，尽可能向后接近过顶处。能向后接近过顶处。30股骨引导器引导下，钻股骨导针股骨引导器引导下，钻股骨导针 The guide
11、 wire is drilled股骨导针为直径股骨导针为直径1mm克氏针克氏针31制作股骨隧道制作股骨隧道 the femoral hole is drilled股骨骨道深度一般为：股骨骨道深度一般为：2.22.7cm32制作股骨隧道制作股骨隧道 the femoral hole is drilled清理骨道内残渣，检查骨道四壁的完整性清理骨道内残渣，检查骨道四壁的完整性the hole is inspected33拉进移植物拉进移植物The graft is placed through the tibia,through the knee joint,and into the femora
12、l drill hole34界面螺钉固定移植物界面螺钉固定移植物a screw is inserted into the femoral drill hole35界面螺钉固定移植物界面螺钉固定移植物a screw is inserted into the femoral drill hole36界面螺钉固定移植物界面螺钉固定移植物a screw is inserted into the femoral drill hole检查界面螺钉深度检查界面螺钉深度37上胫骨端界面螺钉上胫骨端界面螺钉A second screw is inserted into the tibia 拉紧拉紧B-P-B，并
13、行后，并行后抽屉试验，紧张重建抽屉试验，紧张重建韧带，上胫骨端的界韧带，上胫骨端的界面螺钉，必要时可用面螺钉，必要时可用门型钉或普通螺丝钉门型钉或普通螺丝钉加强固定。加强固定。38上胫骨端界面螺钉上胫骨端界面螺钉A second screw is inserted into the tibia正确上界面螺钉正确上界面螺钉39用探钩检查，重建韧带张力良好，用探钩检查，重建韧带张力良好，前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。前抽屉试验阴性，膝关节屈伸正常。40缝合切口缝合切口the incisions are closed放置关节内及皮下负压引流各一根，是减放置关节内及皮下负压引流各一根，是减少术后肿胀
14、的有效手段之一。可于术后少术后肿胀的有效手段之一。可于术后4872小时拔除。小时拔除。41术后界面螺钉位置良好术后界面螺钉位置良好42Endobutton 技术重建技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton 43Endobutton 技术重建技术重建ACLACL reconstruction with Endobutton 44术后康复训练术后康复训练rehabilitation training康复目的：康复目的：1、锻炼肌力、锻炼肌力2、恢复膝关节完全活动范围、恢复膝关节完全活动范围3、晚期进行膝关节灵巧性训练、晚期进行膝关节灵巧性训练4、防止早期重
15、建韧带损伤、断裂、防止早期重建韧带损伤、断裂45术后康复训练术后康复训练rehabilitation training活动支架活动支架 目的：目的：防止早期重建韧带损伤、断裂防止早期重建韧带损伤、断裂伸直固定伸直固定3周周46手术中可能出现的问题手术中可能出现的问题1.切取骨切取骨腱腱骨复合体时可出现骨骨复合体时可出现骨折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；2.术中要注意切取髌骨骨块的长度和术中要注意切取髌骨骨块的长度和深度；切取髌腱时要注意其走行方深度；切取髌腱时要注意其走行方向，防止附着部的损伤；向，防止附着部的损伤；3.修整骨块时要防止其破损或坠落到修整骨块时要防止
16、其破损或坠落到地上。地上。47制作骨道注意问题制作骨道注意问题1.胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、胫骨平台骨软骨骨折、髁软骨损伤、外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损外髁骨道后壁穿破、后交叉韧带损伤；伤；2.胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征；胫骨骨道偏前将会引起撞击综合征；3.股骨骨道偏前将会使重建的韧带受股骨骨道偏前将会使重建的韧带受到异常的牵张力而逐渐松弛。到异常的牵张力而逐渐松弛。48移植物固定注意问题移植物固定注意问题1.挤压螺钉损伤重建挤压螺钉损伤重建ACL的腱组织；的腱组织；2.固定上方骨块的螺钉位置不正确固固定上方骨块的螺钉位置不正确固定不牢靠；螺钉误入软组织内、穿定不牢靠；螺钉误入软组
17、织内、穿破骨道后壁；破骨道后壁；3.镙钉将导针切断，断端残留。镙钉将导针切断，断端残留。49术后可出现的并发症术后可出现的并发症1.关节肿胀或血性关节炎；关节肿胀或血性关节炎；2.下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞；3.感染；感染；4.髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症状；状；5.膝关节粘连。膝关节粘连。50前交叉韧带双股重建前交叉韧带双股重建51 解剖基础解剖基础52关节镜显示AM，PL53尸体标本显示AM，PL54伸直时AM，PL的股骨点垂直排列，两束平行。55屈曲90时，AM
18、，PL的股骨点平行，两束交叉56膝关节屈曲90 时PL松弛，而伸直时PL紧张状态57理论基础 双束重建能更好的解剖重建交叉韧带，使得重建的交叉韧带更加符合生物力学。目前此观点占主流。双束重建与单束重建相比，在关节稳定性和本体感觉的恢复上，并没有优势。部分人也持这种观点。58外科技术采用三切口入路：前外，前内和内侧辅助入路。AM和PL的分界可见一个骨嵴59移植物来源 髌腱 股四头肌腱 腘绳肌腱 胫前肌腱 同种异体肌腱 人工肌腱 腱长80mm60辅助内侧入路钻PL股骨隧道 屈曲90，导针在前侧关节软骨边缘后方5-7MM，上方3MM进入，屈曲110 钻隧道。用直径6或7MM的钻头。61胫骨隧道：胫骨隧道：PL在在55 AM在在45 在胫骨皮在胫骨皮质上，质上，PL入点位于入点位于AM入点的远端后内侧。入点的远端后内侧。PCL，外侧半月板根部和，外侧半月板根部和AM的止点构成三的止点构成三角，角，PL位于距其后角大约位于距其后角大约3-5MM，探针是，探针是单束重建的位置。单束重建的位置。62AM股骨隧道：在PL后侧边缘后方大约2MM，可以由胫骨隧道建立，直径一般7-8MM。穿胫骨隧道可能有半数患者不能得到正确的隧道位置，这是可以用辅助入路。63植入：先PL后AM64重建术后双束图65重建术后X片66Single PL reconstruction6768
