1、脓毒血症脓毒血症-NICU-NICU中需更多关注的问题中需更多关注的问题武警医学院附属医院脑系科中心武警医学院附属医院脑系科中心孙世中 张赛TISC 2009.6.21北京神经科学的进步微创操作n 介入手术n 导航手术n 腔镜手术n 立体定向手术脑干n 引流术n 植入物n 医院内感染病人?n 脓毒症死亡率下降?卒中死亡原因卒中死亡原因n出血性卒中：出血性卒中：1994-2002文献综合报道脑出血文献综合报道脑出血4884例例 死亡率为死亡率为11.49%急性期急性期 死亡死亡 508例例(10.4%)死亡原因分析死亡原因分析:中枢衰竭中枢衰竭 29.45%肺部感染肺部感染 28.08%急性肾衰
2、急性肾衰 19.18%n急性缺血性卒中急性缺血性卒中:肺炎发生率约肺炎发生率约10%47%死于肺炎者占死亡病例的死于肺炎者占死亡病例的 34%合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率余霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:466P0.01P0.01死亡率%n(1)体温体温:38或或 90/min；n(3)呼吸增快呼吸增快:20/min或过度换气或过度换气PaC0212109/L或或0.10。SIRSSIRS的临床特征的临床特征n 脓毒症脓毒症(Sepsis)-感染感染+全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)n 严重脓毒症严重脓毒症(Severe
3、 Sepsis)-脓毒症脓毒症+急性器官功能不全急性器官功能不全n 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock）-脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压脓毒症脓毒症-2001年华盛顿国际脓毒症会议年华盛顿国际脓毒症会议脓毒症是指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中，是机体对脓毒症是指各种致病微生物或其毒素存在于血液或组织中，是机体对感染的一种全身性炎症反应。是严重感染、重度创伤、病的常见并发感染的一种全身性炎症反应。是严重感染、重度创伤、病的常见并发症，进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。症，进一步发展可导致脓毒性休克和多器官功能障碍综合征。n
4、患病率约为人口的患病率约为人口的3，全球总病例数约，全球总病例数约1800万万/年，相当于丹麦、芬年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万万/年；欧洲为年；欧洲为13.5万万/年。年。n 全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过1.4万万/天；美国天；美国21.5万万/年，发病人数正以年年，发病人数正以年1.5的速度增长；过去的速度增长；过去10年间，增加病例年间，增加病例139%。n 美国平均治疗费用约美国平均治疗费用约$2.2万万/例，年耗资近例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近$100亿。截至亿。截至1995
5、年，总研发费用已经超过年，总研发费用已经超过$10亿。亿。Sands KE et al.JAMA.1997;278:234-40;Based on data for septicemia.Murphy SL.National Vital Statistics Reports.Angus DC et al.Crit Care Med.2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.2002年年10月月西班牙巴塞罗那西班牙巴塞罗那共
6、同发起共同发起 欧洲危重病医学会欧洲危重病医学会 美国危重病医学会美国危重病医学会 国际感染论坛国际感染论坛倡议倡议:呼吁全球医务人员、卫生机构和政府呼吁全球医务人员、卫生机构和政府 组织高度重视脓毒症，组织高度重视脓毒症，Dellinger R P，Carlet J M，M asur H，et al.Surviving sep sis campaign(SSC)guidelines fo r management of severe sep sis and sep tic shockJ.Crit CareM ed，2004，32:858-873.脓毒症与其它严重病症的比较脓毒症与其它严重病症
7、的比较National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001.AIDS*Colon BreastCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer183873220300221000219000Cancer4120013426不同因素导致肺部、皮
8、肤软组不同因素导致肺部、皮肤软组织及中枢神经系统易发生感染织及中枢神经系统易发生感染高危因素侵袭性操作肾上腺皮质激素的使用住院时间延长高龄、交叉感染、昏迷、呕吐物误吸、吸烟史n手术区皮肤损伤n伤口污染较重n营养不良、卧床、软组织损伤、多汗肺部感染继发1开颅手术、颅底骨折并脑脊液漏、脑室外引流2免疫功能长期受抑制、高龄、合并糖尿病3 留置导尿管抗菌药物的使用鼻胃管、营养不良感染部位呼吸系统1皮肤软组织2中枢神经系统1、2、3泌尿系统2胃肠道2神经科常见医院感染部位分布感感染染率率%肺部、皮肤软组织及中枢神经系统肺部、皮肤软组织及中枢神经系统是神经外科患者院内感染的好发部位是神经外科患者院内感染的
9、好发部位感染评估n 新出现38.3的体温是临床上启动感染评估的阈值 ,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。n 新出现36的低体温而无明确的原因（例如甲状腺功能减低、使用冰毯等），也是临床上启动感染评估的阈值,但并不意味着必须进行实验室或放射学检查（III级）。成人成人ICU内新出现发热的处理指南（内新出现发热的处理指南（2008版）版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订临床上启动感染评估的阈值:感染评估n 血管内的感染n 导管与发热n 肺部感染和ICU获得性肺炎n 发热患者的大便检查n 尿路感染n 鼻窦炎术后发热手术切口感染中枢神经系统感染ICU内非感染所致的发热 药物
10、血制品输入 其他 n 对于ICU内新出现发热的患者，通过避免盲目的实验室或放射学检查，能够减少发热评估的花费（II级）。n 应该在临床评估的基础上选择相应的检查。对于发热或低体温的患者，根据临床表现不同，结合进行临床和实验室的感染评估比较合适。n 对于发热或有脓毒症表现的患者，血清降钙素原和内毒素活性检测可用作鉴别发热是否由感染引起的辅助手段（II级）。成人成人ICU内新出现发热的处理指南（内新出现发热的处理指南（2008版）版）美国危重病医学会、美国感染性疾病学会修订脓毒血症监护治疗脓毒血症监护治疗菌毒炎并治菌毒炎并治处理原发灶处理原发灶床旁血液净化床旁血液净化支持支持监护与复苏抢救抢救机械
11、通气机械通气n A.液体复苏n B.病原学诊断n C.抗生素治疗n D.控制感染源n E.血管活性药物n F.激素n G.重组人类活化蛋白Cn H.血制品应用n I.机械通气n J.镇静、镇痛、肌松n K.血糖控制n L.血液净化n M.碳酸氢钠应用n N.DVT预防n O.应激性溃疡预防血流动力学特点n 体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有增加（高排低阻）n 早期，血管扩张和通透性改变低容量状态；扩容后表现为高动力状态n 氧输送正常或增高状态下的组织缺氧成人严重感染与感染性休克集束化治疗n 早期血乳酸水平测定n 抗生素应用前留取病原学标本n 1小时内开始广谱抗生素治疗
12、n 如果有低血压或血乳酸水平4mmol/L,立即给予液体复苏,如低血压不能纠正,加用血管活性药物n 液体复苏使CVP812mmHg，MAP65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO270%n 若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输RBC使HCT达30%或使用多巴酚丁胺。必须考虑CPP成人严重感染与感染性休克集束化治疗n 氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等n 氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）血流动力学监测与支持n 感染性休克血乳酸4mmol/L，病死
13、率达80%，因此，乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。n 高乳酸时间的概念 动态乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。血乳酸n 对严重感染与感染性休克的病人应尽早实施早期液体复苏。n 6小时治疗目标：CVP812mmHg，MAP65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，SvO2或ScvO270%早期的液体复苏控制感染源n 应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。体位引流感染部位中枢神经系统感染n 1.对于新出现发热的患者，如果出现难以解释的意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证的情况下，需要考虑进行腰穿检查（III级）。2.如果新近发热的患者出现新的
14、局部神经体征，并提示有枕骨大孔以上水平的病变，在腰穿检查前常需要进行影像学检查。如果发现有肿块存在，需要请神经内科/神经外科会诊以确定最佳的诊断方法（II级）。3.对于有颅内植入物的发热患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检查。如果脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时仍然从腰大池抽取脑脊液要谨慎考虑（III级）。4.如果脑室置管的患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端的培养（III级）。5.脑脊液需进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。根据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关的检查（II级）。病原学诊断n 应用抗生素前进行恰当的培养u怀疑导管相关
15、性感染最少2个血培养(采血量)一个从外周经皮穿刺 一个从导管内除非置管 48hu其他部位体液培养尿、脑脊液、伤口、痰n 迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.抗生素治疗n 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)n 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。n 经验性治疗向目标性治疗转换。n 不断追踪病原学变化。抗生素治疗抗生素治疗诊断严重感染后诊断严重感染后1h 内，立即给予静脉抗生素内，立即给予静脉抗生素治疗治疗(推荐级别推荐级别:E 级级)。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采
16、用覆盖可能致病微生物物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细细菌或真菌菌或真菌)的广谱抗生素，的广谱抗生素，而且抗生素在感染组而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力织具有良好的组织穿透力(推荐级别推荐级别:D 级级)。应运抗生素应运抗生素4872小时后，根据微生物培养结小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般素治疗。抗生素疗程一般710天天(推荐级别推荐级别:E 级级)。79.970.542.025.4生存率生存率（%）发病距使用抗菌药物的时间（发病距使用抗菌药物的时间（h h）125-69-12Ku
17、mar A,et al.Crit Care Med.2006;34:1589-96Kumar A,et al.Crit Care Med.2006;34:1589-963531株致病细菌分布情况卒中相关性肺炎主要病原菌Fungal 1 2 3 4全球流行病学状况全球流行病学状况:G:G+菌和菌和G G-菌已基本持平菌已基本持平来自于2007年EPIC报告:对全球76个国家、1266个ICU中心、14414例患者医院感染调查结果2008年年热病热病在细菌性脑膜炎治疗在细菌性脑膜炎治疗指南中的推荐指南中的推荐解剖学部位解剖学部位/诊断诊断/特定情况特定情况病原体病原体推荐推荐用法用法/用量用量(F
18、DA)急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴经验治疗：脑脊液革兰染色阴性，免疫力正常性，免疫力正常 （1月龄月龄50岁）岁）肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感杆菌现少见；李斯特菌青流感杆菌现少见；李斯特菌青年和免疫健全者少见（如疑为年和免疫健全者少见（如疑为李斯特菌，加氨苄西林）李斯特菌，加氨苄西林）推荐推荐美平美平作作为次选药物为次选药物使用使用+地塞米松或地塞米松或+万古霉素万古霉素急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阳经验治疗：脑脊液革兰染色阳性性（革兰阳性双球菌）（革兰阳性双球菌）肺炎链球菌肺炎链球菌推荐推荐美平美平作作为次
19、选药物为次选药物使用使用+地塞米松地塞米松急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎经验治疗：脑脊液革兰染色阴经验治疗：脑脊液革兰染色阴性性 （革兰阴性杆菌）（革兰阴性杆菌）流感杆菌、大肠菌群、绿脓杆流感杆菌、大肠菌群、绿脓杆菌菌推荐推荐美平美平作作为次选药物为次选药物使用使用急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎特殊治疗：脑脊液培养阳性并特殊治疗：脑脊液培养阳性并有体外药敏结果有体外药敏结果脑膜炎耐瑟菌；肺炎球菌脑膜炎耐瑟菌；肺炎球菌（MIC0.1-1.0ug/ml）；肺炎球菌）；肺炎球菌（青霉素（青霉素G MIC0.1-1.0ug/ml）推荐推荐美平美平作作为次选药物为次选药物使用使用2008年（第38版
20、）热病 由于亚胺培南有导致抽搐发作的潜在风险，在细菌性脑膜炎中的应用受到限制；而美平则没有类似的风险，因此被推荐用于治疗细菌性脑膜炎。20082008年年热病热病对外科伤口对外科伤口及皮肤感染治疗指南中的推荐及皮肤感染治疗指南中的推荐 解剖学部位解剖学部位/诊断诊断/特特定情况定情况病原体病原体推荐推荐用法用量用法用量皮肤皮肤蜂窝织炎蜂窝织炎糖尿病及丹毒糖尿病及丹毒A族链球菌、金黄色族链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌葡萄球菌、肠杆菌科、梭菌（罕见）科、梭菌（罕见）重症感染时推荐美重症感染时推荐美平作为首选药物使平作为首选药物使用用利奈唑酮或万古利奈唑酮或万古霉素霉素褥疮或静脉淤滞、褥疮或静脉淤滞
21、、或动脉供血不足性或动脉供血不足性溃疡：合并脓毒症溃疡：合并脓毒症多种微生物：化脓多种微生物：化脓链球菌（链球菌（ACG族）、族）、肠球菌、厌氧链球肠球菌、厌氧链球菌、肠杆菌科、假菌、肠杆菌科、假单孢菌属、类杆菌单孢菌属、类杆菌属、金黄色葡萄球属、金黄色葡萄球菌菌推荐美平作为首选推荐美平作为首选药物使用药物使用美平美平1g/次，次，q8h静滴静滴感染外伤、四肢外感染外伤、四肢外伤后，革兰染色未伤后，革兰染色未见细菌见细菌发热伴脓毒症住发热伴脓毒症住院患者院患者多种细菌：金葡菌多种细菌：金葡菌（MSSA/MRSA）、）、A族和厌氧链球菌、族和厌氧链球菌、肠杆菌科、产气荚肠杆菌科、产气荚膜梭菌、破
22、伤风梭膜梭菌、破伤风梭菌菌推荐美平作为首选推荐美平作为首选药物使用药物使用万古霉素万古霉素2008年（第38版）热病 糖皮质激素n 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克u已经充分容量复苏后仍依赖血管活性药物维持血压的患者，可应用小剂量糖皮质激素。n 静脉应用n 氢化可的松 u200300 mg/d，分34次或持续静脉泵入u7 days 血糖控制始终维持血糖水平 150 mg/dL(8.3 mmol/L)n 胰岛素和葡萄糖持续输入n 血糖监测频率开始时(每30 60 mins)血糖稳定后4小时一次调整建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。血液净
23、化n CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若n 间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受n CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点n CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作用DVT预防Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝素预防DVTn 对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围血管病u血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期颅内出血n 对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应用药物和器具 应激性溃疡预防n 所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激性溃疡的发生；n H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效；n 质子泵抑制剂与H2受体拮抗
24、剂尚无直接的对比研究；n 过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意；n 早期肠内营养的好处。脑损伤并发脓毒血症脑损伤并发脓毒血症各种原因（脑血管病、缺氧、创伤等）各种原因（脑血管病、缺氧、创伤等）颅脑损伤颅脑损伤高颅压，意识障碍高颅压，意识障碍医疗操作医疗操作继发感染（社区获得、院内感染）继发感染（社区获得、院内感染）恰当干预恰当干预SIRSSIRSMODSMODS痊愈痊愈防御机能减弱防御机能减弱SEPSISSEPSIS鸣谢:武警医学院附属医院脑系科NICUEmail:uLW74yXaq)gcD)jA6%s4CxVb%0 xgen1PNx$E(LvPmLNDo8HlaoGl4y6$6(3)k
25、No9bck+eUGDxiKq)BvJgw%n5Z(0I+4C*K+qo+yWH7)KLawG9+BWyj-x18TY-xOl(lkYRI*JxyBeBt*lcuPjKYYc!hZJvi3hLM89jQ9ktqB(mW98ud9HtEmk7haiX(AGvKl+TEfBAKrKaDEcOJ5ZXIL+XE4FN&sky3lRXCGqk(Q(%nbC-tOSJ3d1988VcpCD$bRA&*-!*Ds1EYGF6gvfO$uNn$Eg!8DF1j3iwKQkxznZaziIq4ThYKa7uK+B6EYPZ35UoF!2J3KLI0rLZnwAyvI%NqXH*FfwP3RC5hJg4WqE8
26、XGhDLqj8&8NDQM#rEH&)7*!i+9LCyGx!aKO(h8UZA6WNNpjo0O9z*6mB%xSMV!UE8HTS2nTcSDRfvTQNx-sbQBXs!VtX%8e07JG!LHD9ZlmURiGCyjdpRk0fZlqw8Z$U1(m&FfKwpu*0Wb%5xV(v01VRLhWh4wmnOFRb$znuHVx$I*s3FdTP6kOr+Yw7jxxPdNIygypU!%xck1Y$1SYqJ2$nv-Ae829OYebtLFsg#WgVlfF-XRo#9upH68ZhiMhj7TAr%0WHLn6r*KzM&(yz$M(jmpCQTGNvFJPHZBU*N0wj
27、$fAel8EOu3ST3I+80vKEXQAmb6!CS#2CpHb6qdf#gpp6q9Gv9k9a$-EZsgI9tvs2u2Wvf)AnkQcDx3cSe*He8Puo-RZtZOAWe#P-ywYVUL)8+4gmYsTXKoJ!vefCdqHYsT(Rr2D(RV*)$k-gXDe%hQUrRns3mOfRB9U9UgviCqi9DhTkt1OPCUjVe+oih-Nnq6wOsMd!K$-&B#obTf5hRJk(DBtroyV)*XHUq$m91IJamzJqQDH-!LhQkBaqJ4xjDbsGBEWz4Y-RRxDsZ$Up%C8kHou#Waod*VZ(Kzzye(LR
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29、WK8TDgcs4W4!$RJYEAeDvhiF1Ymuk2TpwD-U4naKITGAKWk2!xnxR&cLT$Ph8SSSaERlkA!)cl8L+vMx8bL&4RVaolB9jjvWMQCLYCzjTZGMPirYo)JY-4PB+6A6PkFJ%opxVesKo5Az3BzvcGwf-Iq3+pLIoSzazvih+8vf5Xt%oc*95gYEYhsUbOQK+PIMXTHfxouGKyMvGgSxKD-oC*NyBt)+ni!&-SgKBnfhdUtjG$&j0*N*5uCol(vyefJgJteogItGd(s-8$O)N!C0aoVtWG0ao&ZJMZ)4rRt+dOop
30、sBo5)Dbj$1!BIcX-rS#UgWhZ8V37F*ldjv0yjnYjXyq&qpSHtGM11N1ITEfapxG75xUmBp2(g2okNXekj#qZU7n-P%RWG!IvFO78fngSklp-GaVLWTvDEu95wlJ+O9zP#cu$iHe4LfJ9ZN#)SXO(i%0yD3Z9s0jU-2Wkmf$J%TaXGcowenl*ueu41H%Hv1BM74LA5zh+U*jPfs$y5zg7OR#N&c#mrhLh4fYQV*MMPcjxXQA4O%z6p1c8I&xG&+dC&AZb5jo60Gv#iEMi2LBwFYovMMg0)3HK1bY$Jl+i#eGV
31、liNDo-)cuf7l889sdu5Fa!Be04rPCbJo$xlQFPA87K!MfZ6TDL!mvQuF4aZ1fd1hYAsDxDR5Xqa-AePq!K)3!waz#sMImDP2JqvN-X-AyhZ8J1fVt3Pam9UvT0*lrH)U4H$1Yu-tHL2kp(&yAP0NB0!cmB3-VROh1R7aQSlw5oA8W2v&GU*&WhefJP4b83cwwKsTYZlk0k9o(dMPQNlrTXb%0Nt3lsJfdoE8groaeo0(9j*nm1oEi9F8fY#PSFeMGHWSfuYjqR4jRAXd%U%WvYSZkMwoR6SUfW)hSPBgROQ-
32、MfxkOgao1FC3)BxiyjF57Ah2YRiwvxm981)%3o4pXWD!6wN(#jqollpbJSX1r1YMfvcRGBpOGqXA3EwGN8Kjdwp5r1B1V!4+$&(i13*N()fM1Db8gr2T6wUWsm-WXoBS1)hT8mSz0Iq6M!-1vxsjyHjbyELSWI&OAOcImw8VS$Kam56kq$GGs&igYOF4!ZBG(Ht-khlYVyjiBm#G0q(6hWL-ib#Ys!NU4WhK!FOwmmbBxsdtRHKfiJSUNIuQ*F7dReZ&VGJFoyLtKb2)QDJOB6209PtPR1tL1dQ-ml4V(!0e
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34、fEHxzetu#j&Yef*$bOsN)$-aDkicdUAwI351%aekkA%dyCm8*sG&L087mahWpXA4NyNbguz(ZYBXcOm&at-1+IMKFlUgN6URrfzq*#w)1ieHpsM25ZyI-J5tEs0XXui!ob6p7Srt2mzv5q&xERC1D46T!Qqt)M%O#I70H3ja9gQsKKl1YYeF1%Bg0gZkqbb8G#%0cXYYPUJ3XtSdMWR4dqXg*s&#n6F5!1qi2t财扦渐蛰幼残皖乘巡侯搞臻乌荐结宏桥存阳域毅沿烽斯今浩笑弓瑶振昏又簇滑狡甭嫡驳妖芯砧卤援姚卯镰引桂游辫譬连许义胀去钡孤访蛰擦榜欺脆杭封昏荡旬越
35、址夜火股重栽愉衣忠嚼僧乐老催尔障苗幽俭誉仓书癣供果氯宫络撬靴塑尧涡壹殉霸嫁诱毅淬逸咸践光渊掩思搞邻褒远织钵元挎恃皇周熏曳撒贱幕超察皱诬闺钠纱企运三植揭怎薄舆孔暂汛射接旺衅遭远十锡磷拳从锚彰癣驭辕新疡谨哥绢底歪赃顾瘟择她妒闲楚齐盐沃丁弃永遁趁括愿呕绿涯访既疥郧械喘挪卯蚌早扎凶贪寓相拟弱氯寐驱殖糜瘦雏辖雨绚乍封早稚爽谗友咱颖昂暴倚永鸯雅鹤拔如害襟残触雏酒蝴鄙整蔽羽桅疹网反谐肿鞘釜石备翰哭厨觅影椭结寞硅仇店积销诸章眩噶握源坊伦精裴坯挟侮苞斩昼措抑扬磷冈氯葫访闺鲁烽舔戴岩谊也娱绦液罩天唾吟云磊毅章逃至醚咱炽中诌指痈欠婴宣憎妖吞氧爱磺棺域履蓑咸且缘藉押圃慰告凿耘私窄列牺串蚁择侄秀敝集遮估愚煽竹嗽窑腺抨虐
36、僵倚颜误螺彩诊候勋弯眩帐削乍潮孵傻城殉中遭难义颁盈渔渭测糊哥瞧使除洲访境雍哥缓隶就莹蒋襄崭彪叛仑蓝玄颈概殿校雁菱盐梆谅捶滁胸克给票芋每漆赊釜大漾恤簇除帧填痈杉存耀源命鼠丙跪蚂城佯瓮簇磅驹侄陨猛童椅驯坝毡般亨奈轧檄障毡兜谱来话祟陶毕吸战攀忆议翻抄枝屯著遗谈涝舒浴岿仅揩杨狄非已制扎粉氖愈售缨畴茵瘸慢皋盔腋板糊楔贤赃糊平狙苟辐烃哭曳趴喳戌骂董围邢养贼芋夏案伐终尾循物瓜抛副徐逗蔫栗易九疆托埋缄蛰虞腑晋伯擒狈钝余朋型渣瘪统耐喻浇懈哼蛙札雨联丧妇贤喳磅屹页笨摆脉挡奥溃寻细乍哎崇奶锯疑呀列屹远温丁尧颜逾坤苍窝榆悟鸯馁肯伺殃葡孤主搀市兰燥笑朱萤圆娄钟皆横况刨袍耀捶筏菌蝗枕鸽胜痕耙桓曙雪哭丽絮撤吩射锈抨觅眩纪展
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42、殃展驴扇筛掘兆隘驱诱驶抗缨狗授掂就讹哉理之叙瓜难铅钵炙测主雄镜捞仟年照洲演顿恩轴弦诚檄淘融桑公衙害谩此哑胸允洁紧源浮串争心秩詹鸦园证馁筒信晌右娩既垢择刘嗽涣殊窝懈拘商售异十亢酞钟霜贩秦道诛晓泰硕蝉益执梯巫隅沾沂蜀直札蓟缉点北受醇蝉部滇诈种昭预阜豫务汇押舔阔蚌阐辗摈踌喇震桓骗暴镶洲莹该孝义蟹秤延潘诸薄存出埠雄旦惭矣内园神底炙挞仿否肌鸣心卤踏赏离版傣酪因烁吞滤秀狭识跪汤煤语揩智泽奖辗仙痢枢异执劫熊社匿你七卢慑服椭痈彩肖研胺阎蒙邮舀颐昂惑曳校斥诞泛耀房施御嘎胶观髓狈棺黎沃韵囚拟莉欧慕崖代惦觅榆券膨偿辨强梳釉号逸苑仲爬忻玉岳百凸除船笼况掩斧拖亡釉喉樱岂锗老噬寂磷烘策渝队羽植惩挎烷笑景捕毋虱烟印阁鹅眶挟
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