1、慢性硬膜下血肿(3)神经外科神经外科慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿概述慢性硬膜下血肿概述慢性硬脑膜下血肿，系外伤后慢性硬脑膜下血肿，系外伤后3周周以后出现症状，位于硬脑膜与蛛以后出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有网膜之间，具有包膜包膜的血肿。的血肿。血肿增大缓慢，由于脑的直接受血肿增大缓慢，由于脑的直接受压和颅内增高两种原因出现临床压和颅内增高两种原因出现临床症状。症状。大多数头部外伤轻微，不经意的大多数头部外伤轻微，不经意的外伤，部分外伤史缺乏。早期临外伤，部分外伤史缺乏。早期临床表现症状轻微，血肿达到一定床表现症状轻微，血肿达到一定量后症状迅速加重。临床上在经量后症状迅速加
2、重。临床上在经影像检查确诊之前，易误诊为颅影像检查确诊之前，易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性急性脑血内肿瘤、缺血或出血性急性脑血管病。管病。3n 好发于小儿及中老年人，好发于小儿及中老年人，其中以老年人为主，大多其中以老年人为主，大多在在66-74岁。占颅内血肿岁。占颅内血肿的的10%，占硬膜下血肿的，占硬膜下血肿的25%其中双侧血肿发生率其中双侧血肿发生率高达高达14%。n 从受伤到发病，一般在从受伤到发病，一般在1个月，文献报告长达个月，文献报告长达34年。年。发病人群发病人群4影响因素影响因素u酗酒酗酒u头部外伤头部外伤(往往外伤较轻微）往往外伤较轻微）u药物药物u其他（肿瘤、血管病、炎其
3、他（肿瘤、血管病、炎症、低颅压因素等）症、低颅压因素等）5临床症状临床症状n 1、颅内压增高颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等大等。n 2、精神障碍、精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。和智力迟钝等。n 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。6解剖生理解剖生理7发病机制发病机制n 桥静脉损伤（血肿累积）桥静脉损伤（血肿累积）n 急性硬膜下
4、血肿转归急性硬膜下血肿转归n 静脉撕裂静脉撕裂-蛛网膜及脑皮质损伤蛛网膜及脑皮质损伤-颅骨骨折附近硬颅骨骨折附近硬膜撕裂及静脉窦损伤膜撕裂及静脉窦损伤/创伤性蛛网膜囊肿等创伤性蛛网膜囊肿等n 近几年广泛接受的学说（外伤性慢性硬膜下积近几年广泛接受的学说（外伤性慢性硬膜下积液），也称硬膜下水瘤演变。液），也称硬膜下水瘤演变。n 目前普遍认为：硬膜下积液的新生包膜炎症性反目前普遍认为：硬膜下积液的新生包膜炎症性反复出血及局部高纤溶活性所致。复出血及局部高纤溶活性所致。8血肿扩大血肿扩大n 血肿外膜新生血管形成血肿外膜新生血管形成n 局部炎症反应（炎症介质）局部炎症反应（炎症介质）n 局部纤溶亢进局
5、部纤溶亢进910n 1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后周以上出现后周以上出现。n 2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主较为突出或以局灶性脑症状为主诊断依据11n 3、头部线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少、头部线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查数可见血肿钙化
6、征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部或核中线波向对侧移位。脑血管造影、头部或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。磁共振检查可显示血肿部位和范围。n 4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。n 5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。12治疗治疗n保守（降颅压、口服阿托伐他汀、扩张脑保守（降颅压、口服阿托伐他汀、扩张脑血管）血管）一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。手术手术一、首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无一、首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预
7、后多较良好。因此，即使病人老年病笃，其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。常能转危为安。二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。13n近几年研究热点近几年研究热点（天津医科大学张（天津医科大学张建宁教授等开展一项多中心前瞻性建宁教授等开展一项多中心前瞻性非随机对照研究，初步证实阿托伐非随机对照研究，初步证实阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿的治疗作用，他汀对慢性硬
8、膜下血肿的治疗作用，结果发表在结果发表在2014年年1月的月的Journal of the Neurosurgical Sciences杂志上。）杂志上。）14阿托伐他汀的作用原理阿托伐他汀的作用原理n 阿托伐他汀能促进血管生成和增加内皮祖细胞的阿托伐他汀能促进血管生成和增加内皮祖细胞的流通，这对于新的静脉回流生成具有重要作用。流通，这对于新的静脉回流生成具有重要作用。同时阿托伐他汀能抑制炎症反应，降低促炎因子同时阿托伐他汀能抑制炎症反应，降低促炎因子的生成。因此，阿托伐他汀可能通过提升血脑屏的生成。因此，阿托伐他汀可能通过提升血脑屏障的交换，促进血液流动，减少炎症反应，对于障的交换，促进血液
9、流动，减少炎症反应，对于慢性硬膜下血肿有治疗作用。天津医科大学张建慢性硬膜下血肿有治疗作用。天津医科大学张建宁教授等开展一项多中心前瞻性非随机对照研究，宁教授等开展一项多中心前瞻性非随机对照研究，初步证实阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿的治疗作初步证实阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿的治疗作用，结果发表在用，结果发表在2014年年1月的月的Journal ofthe Neurosurgical Sciences杂志上。杂志上。15术后并发症术后并发症 n 继发性颅内血肿继发性颅内血肿：继发脑内血肿是因为脑挫裂伤继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成灶出血或术中血肿清除过快脑组
10、织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。损伤而出血，或再灌注损伤后出血。n 预防措施：预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。2、硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。3、术术中应缓慢减压。中应缓慢减压。4、术后及时复查头部术后及时复查头部CT，及时，及时采取相应措施。采取相应措施。16n 脑脊液漏脑脊液漏 表现术后的引流量表现术后的引流量200400ml，且引，且引流渐渐清亮。经抬高引流流渐渐清亮。经抬高引流1520cm，引流量渐，引流量渐渐少且清亮，渐少且清亮，1周内拔出引流周内拔出引流。n 原因是术中造成蛛网膜破裂
11、以致蛛网膜下腔与血原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。肿腔相通所致。n 预防措施：术中放置引流管应避免反复多次多方预防措施：术中放置引流管应避免反复多次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部脊液漏应及时抬高头部2030cm，引流液渐渐变，引流液渐渐变淡淡 35天拔出引流管天拔出引流管17血肿复发血肿复发n 目前报道血肿复发率目前报道血肿复发率3.7-38%。主要原因是主要原因是1、血肿包膜血肿包膜继续出血；继续出血；2、血肿包膜过厚，脑血肿包膜过厚，脑组织复位不良；组织复位不良；3、凝血块过多未凝血块过多
12、未能引出能引出18n 预防措施预防措施：术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。用骨瓣或窗开颅，彻底清除。19n 术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶引流瓶(袋袋)，术后残腔积液、积气的吸收和脑组，术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时织
13、膨起需时1020天，故应作动态的天，故应作动态的CT观察，如观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。不必急于再次手术。20n 术后癫痫术后癫痫：主要原因是引流管刺激皮层或继发脑主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。内血肿所致。n 预防措施：引流管置入不宜过深，引流管不能过预防措施：引流管置入不宜过深，引流管不能过硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫治疗。硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫治疗。21n 气颅症气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔，或从硬膜切口进入空气。腔，或从硬膜切口进入空
14、气。n 预防预防措施：措施：冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲洗后注入生理盐水排除残腔气体洗后注入生理盐水排除残腔气体22术后护理术后护理常规护理常规护理引流管护理（需注意引流液量及颜色），堵管或引流管护理（需注意引流液量及颜色），堵管或者血块多，可注入尿激酶者血块多，可注入尿激酶(r-tPA).引流管高度问引流管高度问题：一般高于外耳道题：一般高于外耳道10-15cm，可逐渐降低。具，可逐渐降低。具体视情况定。体视情况定。意识及瞳孔变化，生命体征改变，脑脊液漏，切意识及瞳孔变化，生命体征改变，脑脊液漏，切口渗出等改变。口渗出等改变。并发症的防范（压疮、肺部感染及泌尿系感染、并发症的防范（压疮、肺部感染及泌尿系感染、癫痫、失语）癫痫、失语）23出院指导出院指导n 康复锻炼康复锻炼n 控制基础疾病控制基础疾病n 随诊随诊24
