1、低位直肠癌腹会阴联合切除术后左低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术的下腹排便可控制性人工肛门技术的临床研究临床研究 杨向东 颜景颖 龚文敬成都肛肠专科医院成都肛肠专科医院/中国西部中国西部PPH技术培训中心技术培训中心 一般资料本研究病例均来自1996年1月至2006年12月间在成都肛肠专科医院住院的行低位直肠癌根治性手术病人共309例，直肠癌位于腹膜返折以下、肿块下缘距齿状线5cm以内，均无心、肺、肝、肾等功能严重障碍，无其它手术禁忌症，能良好耐受手术。分为试验组185例、对照组124例，两组患者性别、年龄、病理分期及分化程度构成经统计学处理，两组间比较无统计学意义(p
2、0.05)。治疗方法试验组：肿瘤游离、切除后，于左下腹预定造口处做一直径3CM的皮肤圆形切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，在乙状结肠与降结肠交界处切开腹膜，经腹膜外隧道通过腹直肌将近端肠管拖出。检查造口肠段血运良好，无牵拉过紧及扭转，将肠管拉出皮肤平面约3CM，把肠脂垂、系膜与腹外斜肌腱膜缝合固定。外翻造口肠段，将断端全层间断缝合于皮肤切缘，造瘘口略高于皮肤。在距离结肠断端近侧适当位置将结肠浆肌层缝合于盆腔入口平面骶前筋膜组织处,从而让造瘘结肠在进入腹膜隧道前形成一定角度,重建肛直角。治疗方法对照组：肿瘤游离、切除后，在左下腹预定造口处作一直径3cm的皮肤圆形切口，并切开腹外斜肌腱
3、膜，分离腹内斜肌及腹横肌，打开腹膜，将乙状结肠近断端直接拉出造口。两组创面充分止血后，用生理盐水充分冲洗盆腔及切口处，间断缝合盆底腹膜。在骶前置橡皮引流管，另行戳洞引出，逐层关闭腹壁及会阴切口。观察和评价指标造口控便功能：从平均每日排便次数、失禁综合评分两大方面进行评价。造口感觉功能：从排便前人工肛门有无便意、是否可以区别排气排便进行评价、是否可以感知排便全过程三个方面进行评价。造口满意程度自我评估：0分，非常不满意；1分，不满意；2分，一般；3分，满意；4分，非常满意。与造口有关的并发症比较：包括造口缺血坏死、造口狭窄、造口回缩、周围皮肤炎、造口出血、造口脱垂、造口旁疝、造口水肿八大类常见造
4、口并发症。结果两组术后切口愈合时间、住院时间及首次排便时间比较(xs)组别 n 切口愈合时间 住院时间 首次排便时间 试验组 1857.270.24 15.592.54 4.140.28 对照组 1247.100.23 16.102.75 3.950.30 上述各项指标试验组与对照组相比，P0.05；从表可以看出两组患者在切口愈合时间、住院时间和首次排便时间方面没有显著性差异。结果两组术后一周、一个月、三个月造口控便功能比较（采用秩和检验）控便术后一周 术后一月 术后三月 功能试验组 对照组 P值试验组 对照组 P值试验组 对照组 P值平均便次（次/d）10 14 0.05 6 11 0.05
5、 3 10 0.05 7.0 10.0 0.05 3.7 9.7 0.05 97 15 0.05 126 19 0.05 76 11 0.05 107 17 0.05 112 54 0.05从表可以看出术后一周两组造口的感觉功能没有显著性差异。随着机体自我适应及代偿功能的发挥，术后一个月和术后三个月试验组的造口感觉功能明显优于对照组，两者比较存在统计学意义。说明当原有的传入感觉通路遭到破坏时，试验组患者机体能起用腹膜隧道的神经纤维来传导造口结肠感觉，并建立新的神经反射。这也提示肛门直肠的感觉在原有的传入通路破坏以后是可以重建的。其中区分排气排便功能恢复情况较差，说明在精细感觉的恢复方面存在缺陷
6、。但术后三个月时两组在感知排便过程方面没有明显差异，考虑是由于对照组患者在粪便通过腹壁造口时也可以通过腹壁皮肤层神经纤维感知排便过程。结果两组病例术后造口满意程度比较(xs)组别术后一周术后一月 术后三月 试验组0.950.20 1.680.21 2.090.22 对照组1.000.20*0.950.13 1.200.17 术后一周试验组与对照组相比，*P0.05；术后一个月、三个月试验组与对照组相比，P0.05 由于肠造口改变了病人原有的生话习惯，特别是得知造口将伴随自己终生时会感到震惊，难以接受。患者开始往往采用回避的态度，试图否认，躲避现实，以求减轻心理压力。故术后一周患者对造口的满意度
7、普遍较低，两组比较无统计学意义。随着造口患者自我心理调节和心理辅导，病人已接受现实，平和理智，特别是经腹膜外隧道造口、肛直角重建术患者的控便功能、感觉功能逐渐改善，患者恢复了自信，重新融入正常社会生活，其满意度也逐渐提高。术后一个月和三个月试验组患者满意度明显高于对照组，两者比较存在统计学意义。讨论经腹膜外乙状结肠造口、肛直角重建术是Goligher腹膜外造口法的改进和进一步完善，与传统的腹腔内结肠造口术相比具有以下优点:一.造口控便和感觉功能改善 重建的新直肠角以上结肠呈代偿性膨大，有类似正常人直肠壶腹贮存粪便、缓冲排便和机械性屏障的功能，对排便控制有重要作用。经过腹膜外隧道进行造口的结肠与
8、壁腹膜紧贴,由于覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体或粪便通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，病人会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射，同时通过控制腹壁肌肉的随意收缩达到防止粪便的自然溢出的目的。二.有利于患者心理康复和恢复正常生活 造口是一种残障，肠造口病人术后要回归社会，而排便途径的改变严重影响其自尊和心理，而且排便不规律常会引起造口周围皮肤炎症、破溃等并发症，而排便的无节制常使患者感到窘迫，也害怕别人讨厌自己身上的臭味。而本术式明显改善了患者的控便功能，绝大多数患者可以形成规律可控制的排便。从而使患者可以脱离粪袋，消除或减少身体异味，降低并发症的发生，更好的融入社交，恢复正常的工作生活。综上所述，低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性人工肛门技术较传统直接经腹膜造口术有更好的控便排便功能，同时降低了术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。
