1、FVII(a)血管损伤血管损伤TFTF-VIIa-Ca+表面接触表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIa Ca+FXIII外源凝血系统外源凝血系统内源凝血系统内源凝血系统传统凝血机制传统凝血机制放大啦1临床血液学检测临床血液学检测 浙江省人民医院y 检验医学中心 吴 茅2z1 血液常规检验z2 血细胞形态及诊断学z3 血栓与止血检验3 第一节第一节 血常规概述血常规概述 为三大常规检验之一是医学检验最基本常识是临床医务工作者必须掌握的基本知识和技能基本知识和技能涉及血细胞
2、质和量的分析血常规内容z血红蛋白(Hb)z红细胞计数及参数z (RBC,MCV,MCH,RDW)z红细胞形态(各种正常与异常）z白细胞计数及分类(WBC,DC)z白细胞形态分析(各种正常与异常）z血小板计数及参数5(一)细胞计数方法z1.1.手工法手工法：计数板计数法z 如 5000/ul，z 即5103106/L=5109/Lz2.2.仪器法仪器法：电阻抗法、库尔特原理。678血球计数板（小，中，大）9全自动血细胞分析仪103 参考值：红细胞红细胞(RBC)(RBC)成年女：成年女：3.53.55.05.010101212/L/Lx 成年男：成年男：4.04.05 5.5.510101212
3、/L/Lx 新生儿：新生儿：6.06.07.07.010101212/L/L x 上下加减上下加减0.5 0.5 x 白细胞（白细胞（WBCWBC）x 4.0 4.0 10.010.010109 9/L/L x 血小板血小板(PLT)(PLT)x 100.0 100.0 300.0300.010109 9/L/L 11 白细胞白细胞(WBC)(WBC)其他人群参考其他人群参考值：z成人 （4-10）109/Lz6个月-2岁（11-12）109/Lz新生儿 （15-20）109/L12z （二）白细胞分类131 推片的方法14152 看片163 分片:血液5种白细胞百分数及绝对值z中性粒细胞（N
4、）百分数(%)绝对值（109/Lz杆状核（st）0-5z分叶核（sg）50-70 z嗜酸性粒细胞（E）0.5-5 z嗜碱性粒细胞（B）0-1 z淋巴细胞（L）20-40 z单核细胞（M）3-8（5）17z（三）细（三）细胞分析仪胞分析仪上的细胞上的细胞直方图直方图18细胞直方图的直观表示19Analytical Methods Analytical Methods NRBC CountingNRBC Case StudyNRBCsNRBCs20血小板直方图z直方图分布范围2-20fl 见P282 图4-2-4 z电磁干扰 20fl；z正常的直方图应该近似钟形。z说明：血小板减少时应特别注意直方
5、图是否有聚集提示或请手工复查。21 几种红细胞参数的评价：（检验报告上有）x1）MCV 平均红细胞体积 x 80-100 fl；x2）MCH平均红细胞血红蛋白含量x 27-34pg；x3）MCHC 平均血红蛋白百分浓度x 320-360%；x4）RDW 平均红细胞分布宽度MCV-CV%；x 11-15%，x5）Hct、红细胞压积 MCVRBC数量/L；（手术后输血评价，其它很少用）22几种红细胞参数的临床意义xMCV减少-RDW提示缺铁性贫血；xMCV增大-RDW提示巨幼细胞性贫血；xMCV减少-RDW正常时提示慢性病贫血；xMCV正常-RDW可能各贫血治疗后，输血后等；23 （四）网织红细胞
6、（四）网织红细胞（RetRet）P277P277 定义：晚幼红细胞脱核发展到成熟红细胞过程中尚未完全成熟的红细胞尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸核糖核酸等等嗜碱性物质嗜碱性物质经煌焦油蓝或新亚甲蓝进进行染色行染色，显示胞浆中蓝黑色细颗粒蓝黑色细颗粒，这种细胞称之。24网织红细胞25网织红细胞26检查方法：z1.1.手工显微镜计算法手工显微镜计算法：z一般数500-1000个红细胞所见的网织红细胞百分比。z2.2.仪器法仪器法：(XE-2100血细胞分析仪)z采用荧光染色和激光原理 z能将网织红细胞以荧光强度分低荧光、中荧光、高荧光细胞。z新生网织红细胞数为中荧光+高荧光细胞
7、的百分率。z3.3.绝对值计算绝对值计算=RBC=RBC总数总数 网织红细胞网织红细胞%27 网织红细胞检测原理网织红细胞检测原理z 残存RNA，被染料染色（荧光和非荧光两种）z 可分3种z 低荧光网织红（LFR）z 中荧光网织红（MFR）、高荧光网织红（HFR）。28参考值z成人0.5%1.5%，(1/120)z新生儿2%6%z绝对值：(24-84）109/L 29临床意义z1、增多增多z 溶血性贫血,Ret常5%；z 缺铁性贫血及巨幼细胞贫血治疗后(5天)；z 急性失血性贫血；z2、减少减少z再生障碍性贫血（绝对值低于1.5109/L）z白血病浸润导致的红系受抑制；z骨髓移植照射和强化疗后
8、的抑制；z 30 （五）血红蛋白（五）血红蛋白（HbHb）z 定量法：z1、手工法：氰化高铁血红蛋白显色法 z2、血细胞分析仪：比色测定法31 正常值：x成年女性：110-150 g/Lx成年男性：120-160g/Lx新生儿：170-200 g/L x与RBC3 近似换算法，如RBC 41012/L3120g/L。32 血红蛋白（Hb）减少类型z1.生理性减少 儿童z 妊娠z 老年z2.病理性减少 生成少(再障)z 破坏多（溶贫）z 丢失多（缺铁）33 Hb增多的类型：x男性170 g/Lx女性160 g/L x1.1.相对增多相对增多：x 常见于腹泻x 大面积烧伤x 尿崩症等。342.绝对
9、增多绝对增多继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症：是血中促红细胞生成素增多常见于阻塞性肺气肿,肺源性心脏病,紫绀型先天性心脏病,轻度地中海贫血,肾癌、肝细胞癌等。真性红细胞增多症真性红细胞增多症：原因未明的增殖性疾病.有潜在恶性趋势。3536 红细胞沉降率测定（红细胞沉降率测定（ESRESR）z 定 义 z红细胞经抗凝后z在一定条件下在z体外测定管内沉降的速率。37血沉管38全自动血沉仪39 引起血沉变化的因素401、促进因素、促进因素z1）红细胞的下沉重力 （单位？）z2）红细胞聚集性；z3）纤维蛋白、r-球蛋白、免疫复合物（带正电荷增多）；z4）胆固醇和甘油三脂增多；z5）红细胞数量减少4
10、12、阻遏因素阻遏因素z1).血浆的流动动力；z2）红细胞表面的负电荷排斥；z3）白蛋白（清蛋白带负电荷多）；z4）卵磷脂；z5)红细胞数量增多；42 参考值z魏氏法 成年男性0-15mm/第1小时z 成年女性0-20mm/第1小时43 ESR增快的意义（1）炎症反应性疾病、组织挫伤及坏死；（2）贫血；（3）高胆固醇血症；（4）各种引起球蛋白增多的病（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）；（5)恶性肿瘤（与多种因素有关）；44第二节第二节.常见骨髓形态学检查常见骨髓形态学检查x 一一 骨髓形态检查的骨髓形态检查的临床意义临床意义x(1).(1).确定性诊断确定性诊断x（如白血病）x(2).(2).辅助
11、性诊断辅助性诊断x（如血小板减少性紫癜）x(3).(3).排除性诊断排除性诊断x（如发热）45 二二 骨髓穿刺液的主要用途骨髓穿刺液的主要用途x1 1血液病病人血液病病人形态学检查形态学检查，如白血病的诊断，如白血病的诊断x2 2血液病病人血液病病人干细胞培养干细胞培养，如再生障碍性贫，如再生障碍性贫血的用药敏试验。血的用药敏试验。x3 3血液病病人血液病病人染色体分析染色体分析，如白血病的核型，如白血病的核型 t t（1515，1717）M3M3x4 4发热病人发热病人细菌培养细菌培养，如伤寒细菌，如伤寒细菌x5 5寄生虫寄生虫病人等检查，如疟原虫病人等检查，如疟原虫4647上图的细胞特点上
12、图的细胞特点z粒细胞 （有颗粒，三种）z幼红细胞（产红细胞）z巨核细胞（核巨大，产血小板）z单核细胞（核叠浆灰）z 淋巴细胞（核小浆淡）z 浆细胞 (核偏浆多）48 四 具体形态特征具体形态特征 简化简化 实验重复实验重复x1 1幼稚红细胞幼稚红细胞(见图见图)x幼稚红细胞约占骨髓有核细胞的占骨髓有核细胞的1/51/5x其主要特点及形态比较见表149幼稚红细胞约占骨髓有核细胞的占骨髓有核细胞的 1/51/5 其主要特点及形态比较见表 1 表表 1 1 幼稚红细胞各阶段形态特征比较幼稚红细胞各阶段形态特征比较 细胞阶段 核仁 胞核染色质 胞 浆 原始红细胞 0-2 个，明显 细颗粒状 胞浆蓝而多
13、，伪促 早幼红细胞 模糊或消失 粗颗粒状 量多、淡蓝色 中幼红细胞 无 车轮状 或碎墨状 出现灰红色或红色区域 晚幼红细胞 无 固缩成团块状 灰红色居多或与红细胞相近 随着细胞的成熟，残留的细胞器逐渐消失，最后形成红细胞。1 1幼稚红细胞幼稚红细胞(见图见图)50原始红细胞51早幼红细胞52中幼红细胞53中幼红细胞54晚幼红细胞55 各阶段粒细胞之和约占骨髓有核细胞的 1/2，现将各阶段粒细胞的主要特点和形态比较见表 2 表表 2 2 粒细胞各阶段形态特征比较粒细胞各阶段形态特征比较 细胞类别 核仁 非特异性颗粒 特异性颗粒 其它 原始粒细胞 +核染色质细砂 早幼粒细胞 +核染色质粗砂状,浆多
14、 中幼粒细胞 还有嗜酸、嗜碱颗粒 晚幼粒细胞 +核常出现凹陷。杆状核粒细胞 细胞核弯曲成带状 分叶核粒细胞 核与核之间仅细丝相连 2.粒细胞(见图)56原始粒细胞57原始粒细胞58早幼粒细胞59中幼粒细胞60晚幼粒细胞6162中性杆状粒细胞63中性分叶粒细胞64嗜酸性晚幼粒细胞65嗜酸性杆状核粒细胞66嗜酸性粒细胞67683.巨核细胞(见图)x巨核细胞体积较大x各阶段巨核细胞胞的主要特点和形态比较见表369 细胞类别 胞浆颗粒 血小板 原始巨核细胞 无 无 幼稚巨核细胞 无或少量 偶见 颗粒型巨细胞 丰富 50%)、特殊红细胞出现，是否有环状铁粒幼红细胞。z特殊检查特殊检查：z 红细胞脆性试验
15、（地贫血（低）与球红增多（高）z 酸溶血性试验（陈发性睡眠性血红蛋白病）z Combs试验（自身免疫性溶贫，半抗体）z 高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷）z 血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）96幼红细胞和嗜多色红细胞多幼红细胞和嗜多色红细胞多97THANK YOUSUCCESS2022-11-1598可编辑溶血性贫血检查简单思路z临床表现临床表现：二黄（高胆红素间接（高黄疸）、高原胆原(原黄)z血血 象象：特殊红细胞如破碎红细胞、球形、有核红细胞,高网织红细胞等 z骨骨 髓髓：幼红细胞明显增高z常用检查常用检查：1红细胞脆性试验（地中海性贫血与球形红细胞增多）z 2酸溶血性试验（
16、陈发性睡眠性血红蛋白病）z 3Coombs试验（自身免疫性溶贫）z 4高铁血红蛋白还原试验（G-6-PD酶缺陷）z 5血红蛋白电泳及基因检查.（各类Hb病）99分分 类：类：z血管内血管内与与血管外溶血；血管外溶血；z红细胞内红细胞内与与红细胞外因素的溶血红细胞外因素的溶血100四、再障（AA）z1.临床诊断临床诊断：脾脏不肿大 z2.血象特征血象特征：三系减少，网织红细胞绝对值减少,个别病人早期有单项减少。z3.骨髓象特征骨髓象特征：巨核细胞明显减少且骨髓小粒巨核细胞明显减少且骨髓小粒呈空架状，成熟淋巴相对增多呈空架状，成熟淋巴相对增多，粒、红两系有不同程度的降低，非造血细胞增高（浆细胞、嗜
17、碱组织细胞、网状细胞、肥大细胞）z 三个学说三个学说：虫子、种子、土壤学说。101骨髓小粒空架状102五、骨髓增生异常综合征（MDS）z 1临床诊断临床诊断：难治性贫血，病程较长 z2.血象特征血象特征：出现中晚幼粒细胞、幼红细胞 z 3.骨髓象特征骨髓象特征 :粒系：分叶减少，环核、双核，z颗粒明显减少，晚幼杆巨幼样变。z 红系：巨幼样变，多核 z 巨系：多小核巨，有微小巨 103MDSMDS的分类说明的分类说明zRA：外周血原始细胞无或1%，骨髓原始细胞5%，红系形态异常.zRAS：同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15%以上，红系形态异常。zRCMD:多系形态异常或RA、RAS
18、伴有粒、红异常增生，髓原始细胞2%）裂红细胞（见图）137缗钱状红细胞（见图）见于 巨球蛋白血症 多发性骨髓病138靶形红细胞（见图）常见于 地中海贫血 异常血红蛋白病 139嗜碱性点彩（见图）常见于铅、汞、锌、铋中毒。1403.红细胞染色异常z低色素性（hypochromic)z高色素性（hyperchromic)z嗜多色性（polychromic)141低色素性 见缺铁性贫血142高色素性 巨幼红细胞性贫血143 嗜多色性红细胞（见图）见于溶血性贫血。144正常染色1454.结构异常z嗜碱性点彩 多见铅中毒z染色质小体 多见溶血性贫血z卡-波环 多见溶血性贫血z有核红细胞 多见溶血性贫血1
19、461471485.其它特殊红细胞z盔形红细胞z刺形或钝锯齿形红细胞z镰形红细胞z嗜碱性点彩z嗜多色或嗜碱性红细胞z特殊靶形红细胞149盔形红细胞（钢盔帽，见于溶血）150锯齿形红细胞(布满刺多)而棘形红细胞为210个尖刺少151嗜碱性点彩152嗜碱性红细胞153靶形红细胞（背景）154155156恶性疟与巴贝虫157158（四）白细胞数量增高的意义 z中性粒细胞升高z淋巴细胞升高1591.1.中性粒细胞升高中性粒细胞升高x急急性病变性病变x急性细菌性感染（如金葡菌感染）x急性损伤（如外伤）x急性中毒（如蛇毒）x急性大出血x恶恶性病变性病变x慢性粒细胞白血病x急性粒细胞性白血病x恶性肿瘤x骨髓
20、增殖性疾病x 正常值正常值50-70%50-70%1602.嗜酸性粒细胞增多：x常见于变态反应性疾病x寄生虫（南、北、山区、长江）x皮肤病x恶性肿瘤x慢性粒细胞白血病x高嗜酸性粒细胞综合征（原因不明）。z 正常值正常值3-5%3-5%161嗜酸性粒细胞与中性粒细胞比较1623.嗜碱性粒细胞增多x白血病(如慢性粒细胞性白血病)x过敏(如过敏性鼻炎)x正常值正常值0-1%0-1%z 163嗜碱性粒细胞 1644.单核细胞增多x常见特殊感染（如疟疾、结核病）x急性感染恢复期x单核细胞白血病。x骨髓增生异常综合症x 正常值正常值3-8%3-8%165成熟单核细胞与中性粒细胞1665.淋巴细胞增多x常见
21、病毒性感染x结核杆菌感染x慢性淋巴细胞性白血病x急性淋巴细胞性白血病x 正常值正常值20-40%20-40%167成熟淋巴细胞168（五）白细胞减少的原因z主要体现在中性粒细胞减少z淋巴细胞减少1691.中性粒细胞减少：x 常见于病毒感染x 伤寒等G-菌感染x 再生障碍性贫血x 非白血性白血病x 骨髓理化损伤等。x 脾功能亢进1702.淋巴细胞减少x肾上腺皮质激素(SLE)x放射线照射(照光)x化疗药物(白血病)xAids病（CD4）171(五）几种常见的白细胞异常形态z1.中性粒细胞核右移（见图）z 5个分叶的粒细胞数 3%。z常见在巨幼细胞性贫血1722.中性粒细胞中毒性变x1.黑色粗大的
22、中毒颗粒x2.大小不一，数量不等的空泡x3.核固缩溶解等退形性变；173中性粒细胞的中毒性变（见图）174中毒性颗粒及核变性175中毒性变出现的临床意义z1.细菌性损伤z2.物理性损伤 z3.化学 性损伤z4.烧伤及发热等z5.细胞颗粒酶激活(NAP升高)1763.核左移z定义:y分叶粒细胞偏低,而杆状阶段粒细胞或其以上阶段的粒细胞偏高称之为核左移.z退行性左移:z外周血白细胞减少z增生性左移:z外周血白细胞增多177粒细胞左移的临床意义z反应感染的严重程度z感染的恢复情况.1784、粒细胞巨变（见图）见巨幼细胞性贫血1795、棒状小体（Auer小体）（见图）见急性粒细胞白血病与急性单核细胞白
23、血病180奥氏小体(棒状小体)1816、Pelger-Huet核畸形（见图）常见MDS1827.吲哚氏(DOULE)小体常见于感染1838、异型淋巴细胞（I型，空泡型）184 II型异型淋巴细胞，单核细胞型185 III型异型淋巴细胞，幼稚淋巴细胞型 186中性粒细胞类白与慢性粒细胞白血病z1病因 z2白细胞分类z3嗜碱性粒细胞z4粒系中毒性变z5红细胞或血小板z6骨髓像z7中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）z8PH染色体187五、血小板计数及临床意义z正常值z100300 109/Lz血小板增多的临床意义z 继发性血小板增多 (药物等)z 原发性血小板增多症(骨髓增殖性疾病)z血小板减少的临床意
24、义z 特发性血小板减少性紫癜（ITP）z 再生障碍性贫血 (AA)z 白血病等骨髓损伤。(AL)188血小板的形态z1 大小的变化（大小 不一）z2形态的变化（畸形，颗粒异常）z3分布的变化（成簇，散在）189大小的变化-巨血小板190形态的变化-异常血小板191畸形血小板192分布的变化-成簇血小板193成簇血小板显著增多194p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
