1、腹腔镜辅助下阴式子宫切腹腔镜辅助下阴式子宫切除术除术 子宫切除术是妇科常行的手术之一。传统手术途径：经腹子宫切除、经阴道子宫切除术。1989年美国HaryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。目前，腹腔镜子宫切除术作为子宫疾患常用治疗方法，已成为妇科医生必须掌握的手术技能。这一术式也因其微创特点而为广大患者喜爱并接受。患者，女，46岁，已婚，经期下腹痛10年，加剧1月。无明显诱因下经期下腹痛、腰酸、腰痛较前加剧，疼痛时间延长至20天，无月经量及经期、周期改变。妇检：宫颈光滑，口闭，子宫前位，增大如孕3月大小，质硬，无压痛，活动度可，双附件未及明显包块，无压痛
2、。B超：“子宫腺肌病，宫内环，盆腔积液”。今来我院要求手术治疗，门诊拟“子宫腺肌病，宫内环”收入院。目前，腹腔镜子宫切除术已趋于成熟，国际上有很多腹腔镜切除子宫的分类方法，现尚未统一标准，按照应用腹腔镜的目的及子宫切除的方式可分为：腹腔镜辅助的阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）是指阴式子宫切除术中经阴道困难的步骤在腹腔镜下完成。腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是指切除子宫的所有步骤均在腹腔镜下完成。子宫自盆腔游离后可经阴道取出，或经碎块后自腹部取出。阴道残端
3、的缝合既可在腹腔镜下完成，也可经阴道完成。腹腔镜次全子宫切除术（laparoscopic subtotal or supracervical hysterectomy，LSH）是指在腹腔镜下切除子宫体，保留子宫颈的手术。腹腔镜筋膜内子宫切除术（laparoscopic intrafascial hysterectomy，LIH）是指游离子宫体后，宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除术。子宫位于盆腔中部，膀胱与直肠之间。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而有变化。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前
4、倾即子宫轴与阴道轴之间呈向前开放的角度，前屈为子宫体与子宫颈之间的弯曲。子宫的正常位置主要依靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等结构维持，这些结构受损或松弛时，可以引起子宫脱垂。子宫可分为底、体、峡、颈四部，其上端钝圆隆起，位于两侧输卵管子宫口以上的部分为底；下段窄细呈圆柱状的部分为颈，是炎症和癌肿的多发部位，子宫颈又分为阴道上部及阴道部。底与颈之间的部分为体；体的下部与颈之间的狭窄部分为峡，子宫两侧缘的上部与输卵管相接处，称子宫角。子宫前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，子宫颈阴道部借尿道阴道隔与尿道相邻；子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔
5、与直肠相邻。正常成年未孕女子子宫呈前倾前屈位，子宫的固定装置主要是盆膈和阴道的承托和韧带的牵引固定。四对韧带是子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、骶子宫韧带。宫呈倒置扁梨形，前面扁平，后面稍突出，壁宽腔小，上端宽而游离，朝前上方；下端较窄，呈圆柱状，插入阴道的上部。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为753厘米，子宫腔容量约5ml。圆韧带圆韧带 维持子宫呈前倾位置维持子宫呈前倾位置 阔韧带阔韧带 限制子宫两侧倾斜，维持子宫于盆腔正中位置限制子宫两侧倾斜，维持子宫于盆腔正中位置 主韧带主韧带 固定子宫颈位置、防止子宫下垂固定子宫颈位置、防止子宫下垂 宫骶韧带间接维持子宫前倾位置宫骶韧带间接维持子
6、宫前倾位置 手术名称：腹腔镜辅助下阴式全子宫切除（LAVH）由于该手术为近年来教新开展的手术，患者对此缺乏了解，并且该手术切除了一个女性特有的器官，多数患者担心术后影响夫妻生活，难免会存在不同程度的情绪波动，出现紧张焦虑恐惧等心理。术前1天巡回护士应向患者及家属详细讲解相关知识，介绍手术成功病例和手术室的环境、手术过程、术中体位的配合，手术的可靠性及此术式的优点，简单介绍麻醉知识，给予关心安慰，耐心解释患者提出的疑问，建立良好的护患关系，使患者感到安全与信任。巡回护士接病人时，态度和蔼，询问病人基本情况，认真做好各项手术核查工作。病人各项术前准备工作已完善。病人略有紧张情绪，主动给予交谈，疏导
7、。体位：膀胱截石位，头低臀抬高15-30度 麻醉：全身麻醉 光源摄像监视系光源摄像监视系统统 自动气腹机自动气腹机 各种操作器械各种操作器械 TROCAR TROCAR 剪刀剪刀 分离钳分离钳 无损伤钳无损伤钳 双极电凝双极电凝 吸引器吸引器 其他器械（腔镜其他器械（腔镜用持针器用持针器 尽管腹腔镜切除子宫的术式不同，但前5个步骤基本相同。1、置导尿管及举宫器 2、置入腹腔镜检查盆、腹腔内状况，并选择另2-3个辅助穿刺口位置。3、闭合、切断子宫圆韧带 4、闭合、切断骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带 5、剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。腹腔镜辅助的阴式子宫切除术是以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，至少在
8、腹腔镜下处理附件后转为阴式手术。由于LAVH术式安全、实用、省时，扩大了阴式子宫切除术的适应症，是目前被采用较多的腹腔镜子宫切除术式。应根据患者盆腔状况及术者经验，决定是否将处理子宫血管及主、骶韧带等步骤在腹腔镜下进行。如不想经腹腔镜下切断子宫血管，即可转为阴式手术。如继续腹腔镜手术，可用双极电凝或超声刀凝固闭塞双侧子宫血管后切断。也可用内缝合的方法结扎子宫血管，然后靠子宫侧电凝切断子宫血管。子宫血管切断后，继续将膀胱向下推至宫颈外口下方，即可行阴道前穹窿切开，此时转为阴式手术，切断主韧带和子宫骶骨韧带，自阴道取出子宫，然后缝合阴道残端。手术结束时，再次使用腹腔镜检查盆腔各残端有无出血，必要时
9、缝合残端，并用膀胱腹膜反折包埋残端。确认无出血后结束手术。1.手术开始前应将腹腔镜仪器推至手术间，置于床尾右侧，正确连接电源，检查各系统的功能状态是否完好，术中随时观察手术进展情况，确保仪器正常运转 2患者入室后核对并了解患者的心理状态，缓解其紧张心理.3麻醉成功后患者取膀胱截石位，头低臀高（此体位有利于肠管滑向上腹部，使盆腔空间更大，利于手术操作）注意腘窝处用海绵加厚。支腿架不宜过高，膝关节弯曲度为90100，两腿不宜过度分开，一般不超过60，以免腓总神经受压，骶及髂关节周围的韧带和肌肉受损。上肢用中单固定于身体侧，避免接触手术床金属，保持输液通畅。放置电极板于肌肉丰富平坦的部位，与皮肤充分
10、接触。4 术中全麻和长时间气腹可致低体温，备温生理盐水冲洗盆腔，减少对机体的刺激，减少出血。（注意温度过高，可事先取出恒温箱中过热的生理盐水）5术毕，预防截石位体位改变时发生的严重循环系统并发症，应避免快速放置下肢体位和急于搬动患者，采用先后放置、恢复下肢体位的方法。1腹腔镜辅助下阴式子宫切除手术时，腹部和会阴分开进行，操作时器械应分别放置，做好隔离。2洗手护士要及时用湿纱布清除钳头上的炭化组织及血迹，以免影响电凝功能，确保器械应用的效果。暂停镜下操作，停止充气，盖无菌巾。3经阴道做子宫切除：注意无菌操作，在主刀背部铺置一块无菌巾，避免传递器械时擦碰、污染器械。4缝合阴道前后壁及前后腹膜时，注
11、意清点小纱布，避免遗漏。5、对腹部和阴道使用的器械应分开放置，不能混淆，防止因菌群移位而致的院内感染。手术顺利，手术时间130min，术中出血200ml,补液量1100ml，尿量500ml.麻醉恢复良好，无引流管，皮肤完整，安全护送回病房。病人精神佳，无切口疼痛，无红肿渗液，睡眠佳，胃纳可，术后第二天肛门排气，拔除尿管后无尿潴留。术后病理组织学检查结果与术前宫腔诊刮或宫颈活检病理检查结果一致，未发生手术并发症。病人对我们手术室护理工作满意，表示感 谢。全身性疾病所致手术禁忌证，如心、肝、肾等重要脏器功能障碍，不能耐受麻醉者。晚期妇科恶性肿瘤。子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。术者缺乏腹腔
12、镜手术经验者。子宫肌瘤 子宫腺肌病与子宫内膜异位症 功能失调性子宫出血 具有子宫切除指征，但不宜行经阴子宫切除的患者，如开腹手术史、合并子宫内膜异位症、附件区包块等。子宫内膜癌前病变（子宫内膜不典型增生）及早期子宫内膜癌。宫颈癌IA1期 1泌尿系损伤主要为膀胱及输尿管损伤 膀胱损伤是腹腔镜子宫切除术中最常见的泌尿系损伤。多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中。膀胱损伤可在腹腔镜下修补，如镜下修补困难者应开腹手术。输尿管损伤输尿管损伤原因有以下几个方面：(1)电凝损伤：多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管；(2)子宫内膜异位症粘连或盆腔炎纤维挛缩，导致误伤
13、异位输尿管；(3)子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤；(4)处理子宫动脉时操作不当造成输尿管损伤。输尿管损伤如为轻度挫伤，可逆行插入输尿管支架；重度灼伤或切断，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。对于发现较晚、肾脏已丧失功能者，还要考虑切除患侧肾脏。2肠管损伤 包括小肠和乙状结肠及直肠损伤。小肠损伤发生的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。电凝损伤在术中不易发现，多在术后48d出现肠穿孔症状。如怀疑肠穿孔，应及时剖腹探查，行部分肠切除及吻合术。乙状结肠及直肠损伤多见于盆腔粘连严重，如子宫内膜异位症患者，在分离粘连时造成穿孔。术时如怀疑穿孔，可在盆腔注满生理盐水后经肛门注入空气，同时在腹腔镜下
14、观察，如水中出现气泡则意味着有乙状结肠或直肠穿孔，可在腹腔镜下或开腹修补肠管。3术时出血术时出血的原因多为切开组织前血管凝固不彻底所致。出血部位主要在处理卵巢固有韧带、骨盆漏斗韧带和子宫动脉时发生。预防关键在于仔细分离组织，找到并阻断即将切断之血管。或者用电凝、结扎的方法将组织充分止血后再切断，以防出血。如发生出血，双极电凝是最好的止血方法，可迅速钳夹出血血管并将之凝固，达到止血目的。4手术后出血常由于血管残端处理欠佳。当血管收缩剂作用消失，或腹腔内CO2排空，压力下降时，往往使原不出血的创面再次出血。因此，在手术结束时应仔细检查每一残端是否有出血(特别是在气腹停止的情况下检查)，小的出血点可用电凝止血，大的血管则应用套扎、缝合或用钛夹止血。手术后应严密观察患者，注意在手术后一段时间出现的腹腔内出血。常表现为术后腹痛，腹胀，血压下降、心动过速、出冷汗、面色苍白、腹胀、肠鸣音消失。如出现明显腹腔内出血，患者一般情况差，应及时开腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治疗。阴道残端的出血可经阴道缝合止血即可。妇科腹腔镜手术随着水平的提高及器械的改变,应用范围逐步拓宽。腹腔镜手术的突出优点:患者痛苦少、损失小，术后康复快,住院时间短、术后无切口疼痛，并发症少，腹壁瘢痕小等优点。
