1、卫生部卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会中华医学会中华肾脏病学会连续性肾脏替代疗法的标准操作规程连续性肾脏替代疗法的标准操作规程1定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理2一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的小时为目标的.所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称所有
2、连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 3缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血
3、液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）4定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗
4、凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理5 肾性疾病肾性疾病重症重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科）、外科术后、严重感染等术后、严重感染等慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等症脑病、心力衰竭、血
5、流动力学不稳定等6非肾性疾病非肾性疾病 MODS脓毒血症或败血症性休克脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征挤压综合征乳酸酸中毒乳酸酸中毒急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎心肺体外循环手术心肺体外循环手术n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n肝性脑病肝性脑病n药物或毒物中毒药物或毒物中毒n严重液体潴留严重液体潴留n需要大量补液需要大量补液n电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n过高热过高热7 无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血严重的活动性出血，特别是颅内出血 8定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适
6、应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理9 由有资质的由有资质的肾脏专科或肾脏专科或ICU医师医师 选择合适的治疗对象选择合适的治疗对象 确定治疗方案确定治疗方案保证保证CRRT的有效性及安全性的有效性及安全性10 单纯性单纯性AKI血清肌酐血清肌酐354umol/L或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)，持续，持续24小时以上小时以上或无尿达或无尿达12小时小时 重症重症AKI血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平23倍倍或
7、尿量或尿量 35 ml/hkg or IRRT 6/WvsCRRT 35 ml/hkg or IRRT 35）后稀释法后稀释法置换液从滤器后静脉管路输入，为置换液从滤器后静脉管路输入，为优点：节省置换液用量，清除效率高优点：节省置换液用量，清除效率高缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%37定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理38以以G
8、ambro Prismaflex机器，机器，CVVHDF模式，肝模式，肝素抗凝为例素抗凝为例 治疗开始治疗开始治疗中监护治疗中监护治疗结束治疗结束 39准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品液、无菌纱布及棉签等物品操作者按卫生学要求着装、洗手操作者按卫生学要求着装、洗手检查并连接电源，打开机器电源开关检查并连接电源，打开机器电源开关40根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式41根据机器显示屏提示步骤，逐步安装根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及血滤器及管路管路42安放置换液袋
9、，连接置换液、生理盐水预冲液、抗安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹43进行管路预冲及机器自检进行管路预冲及机器自检44设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数速度等参数45治疗前准备治疗前准备治疗中监护治疗中监护治疗结束治疗结束 46患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素将管路与导管连接，打开夹子进行治疗将管路与导管连接，打开夹子进行治疗47逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各逐步调整血流量等参数至
10、目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态监测系统处于监测状态48治疗前准备治疗前准备治疗开始治疗开始治疗结束治疗结束 49检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关回路各开口关/开到位开到位机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量疗量50核对治疗参数是否正核对治疗参数是否正确。准确执行医嘱确。准确执行医嘱专人床旁监测，观察专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血患者状态及管路凝血情况，心电监护，定情况，心电监护，定时记录治疗参数及治时记录治疗参数及治疗量，核实是否与医疗量，核实是
11、否与医嘱一致嘱一致51根据机器提示，及时补根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器袋、更换管路及透析器52发生报警时，迅速发生报警时，迅速根据机器提示操作根据机器提示操作如报警无法解除且如报警无法解除且血泵停止运转，则血泵停止运转，则立即停止治疗，手立即停止治疗，手动回血，并速请维动回血，并速请维修人员到场处理修人员到场处理53治疗前准备治疗前准备治疗开始治疗开始治疗中监护治疗中监护 54按结束治疗键，停血泵，回血按结束治疗键，停血泵，回血回血完毕，人机分离回血完毕，人机分离卸下透析器、管路及各液体袋卸下透析器、管路及各液体袋关闭电源，擦净机器，保管待用
12、关闭电源，擦净机器，保管待用 55定义及概述定义及概述适应证和禁忌证适应证和禁忌证治疗前患者评估治疗前患者评估治疗时机治疗时机治疗方式和处方治疗方式和处方血管通路血管通路 抗凝抗凝 血滤器选择血滤器选择 置换液置换液 操作程序及监测操作程序及监测 治疗并发症及处理治疗并发症及处理56血管通路相关血管通路相关 出血出血 栓塞栓塞 动静脉瘘形成动静脉瘘形成 血肿血肿 动脉瘤形成动脉瘤形成 血胸血胸 气胸气胸 心包填塞心包填塞 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 感染感染体外循环管路相关体外循环管路相关 空气栓塞空气栓塞 滤器寿命下降滤器寿命下降 透析剂量减少透析剂量减少 体温过低体温过低 生物不相
13、容生物不相容 免疫激活免疫激活 过敏过敏血液系统并发症血液系统并发症 枸橼酸抗凝相关枸橼酸抗凝相关 低钙血症低钙血症 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 高钠血症高钠血症 枸橼酸中毒枸橼酸中毒出血出血 血小板减少血小板减少 溶血溶血 HIT HIT 血流动力学不血流动力学不稳定稳定电解质紊乱电解质紊乱 低磷血症低磷血症 低镁血症低镁血症 低钙血症低钙血症 低钾血症低钾血症 低钠血症低钠血症 高钠血症高钠血症酸碱失衡酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 枸橼酸相关的碱血症和枸橼酸相关的碱血症和酸血症酸血症营养丢失营养丢失 氨基酸和蛋白质丢失氨基酸和蛋白质丢失 血糖控制不佳血糖控制不
14、佳 维生素缺乏维生素缺乏 微量元素缺乏微量元素缺乏 容量控制错误容量控制错误 药物清除改变药物清除改变 肾功能恢复延迟肾功能恢复延迟57急性并发症急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析致热源反应致热源反应透析液和置换液应确保严格无菌透析液和置换液应确保严格无菌若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液对剩余的置换液进行细菌学检查对剩余的置换液进行细菌学检查滤器凝血滤器凝血当滤器的滤过率下降当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器营养丢失营养丢失酌情补充丢失的营养物质和治疗药物酌情补充丢失的营养物质和治疗药物 5859
