1、慢性术后疼痛慢性术后疼痛chronic postsurgery pain,CPSP1IASP对CPSP的定义 手术相关的疼痛 疼痛持续时间超过3 个月 排除术后其他因素引起的疼痛(如术后感染、肿瘤患者术后癌性疼痛)排除术前因素引起的疼痛(如椎板切除术术后综合症、持续性慢性盆腔痛)Crombie IK,.Epidemiology of Pain.Seattle:IASP Press,1999:125-1422CPSP发生率CPSP很少列入被告知的并发症！很少列入被告知的并发症！3CPSP特点疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以及异常情况的严重程度不成比例。常存在刀口已愈合、局部炎症已消失的情
2、况下仍有疼痛。疼痛主诉的时间超过预期恢复时间 存在一定程度的功能障碍或减退常有抑郁或焦虑等心理问题4CPSP的高危因素 CPSP的影响因素众多，术后急性疼痛是转化为慢性疼痛主要因素。手术因素、麻醉及镇痛方式的选择、患者个人状况如年龄、性别、社会心理因素等均影响CPSP的发生。5术后急性疼痛 术后急性疼痛是预测患者发生CPSP 最主要的因素。McGreevy 研究表明：持续术后疼痛及持续创伤疼痛对慢性疼痛的发生有重要作用。发生术后持续疼痛的患者有51%的患者报告有慢性疼痛。术后24 h 内，发生静息疼痛的患者更有可能发生慢性术后疼痛。Mcgreevy K.Eur J Pain Suppl,201
3、1,5:365-372.6 术后前4 d 发生急性疼痛的患者发生术后7 个月持续疼痛的概率要大。因此，术后疼痛持续时间是一个预测慢性疼痛的因素。Gehling MS.Acute pain,1999,2:110-1147患者状况及基因状况 患者的术前疼痛状况与术后慢性疼痛的发生有关。包括是否存在术前疼痛、术前疼痛的强度及持续时间。由于患者有疼痛的经历，因此对疼痛更敏感，就更容易发生CPSP。偏头痛、肠易激综合症、纤维肌痛综合症可能是损伤后慢性疼痛的高危因素。8 患者获得的信息也会影响患者术后的疼痛经历。对术后慢性疼痛的认识将改善患者的认知率并促进临床医生公开关于术后疼痛发生率的精确数据。知晓术后
4、疼痛发生将有助于减轻患者的术前焦虑，提高其对术后疼痛治疗的满意度。Wu CL,.Lancet,2011,377:2215-2225.Sjoling M,Educ Couns,2003,51:169-1769 遗传易感性：儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）的功能基因多态性与不同的疼痛敏感性有关 红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和melanocortin-1受体基因有关。10手术因素 开放性手术、神经损伤增加CPSP 的发生 大部分CPSP均与术中损伤周围神经有关 有研究证实，CPSP患者手术切口周围神经损伤达50%-100%，并发现神经损伤程度与CPSP 疼痛程度呈正相关。Jung BF
5、,et al.Pain,2003,104:1-13.Rogers ML。Eur J Cardiothorac Su rg,2002,21:298-301.11 12 Wallace 发现乳房术后慢性疼痛的发生率与手术方式相关。乳房切除联合重建的CPSP 发生率为53%，而单纯乳房切除术CPSP 为31%，缩乳术则为22%。手术部位、手术时间、缝合线的选择均与CPSP有关。Katz J,Expert Rev Neurother,2009,9:723-744.13慢性炎症 局部长期存在的慢性炎症亦是引起CPSP的原因之一。炎症释放的一些致炎因子，如前列腺素,使得感觉神经原阈值下降，兴奋性增高，促进
6、了慢性疼痛的发生。近年来外科手术使用的体内植入物，如腹股沟疝修补使用的补片,由此引发的炎症有增多的趋势。A asvang E.Br JAnaesth,2005,95:69-76.14 Wang 研究发现：手术前、后白细胞的变化是发生CPSP 的独立危险因素 Wang HT.Chin Med J(Engl),2012,125:3033-3038.15麻醉药物与麻醉方式 麻醉药物与CPSP 的关系尚无明确定论，更推荐椎管内麻醉或镇痛。研究表明术前硬膜外阻滞技术会降低开胸术后疼痛的发生率。Maguire MF,.Eur J Cardiothorac Surg,2006,29:873-879.16 B
7、randsborg 对子宫切除后1 年患者CPSP 的发生情况调查。发现腰麻患者仅有14.5%患者出现CPSP；全麻患者CPSP 的发生率高达33.6%。也有研究表明，剖腹产手术采用腰麻比全麻发生慢性术后疼痛的概率降低50%。Brandsborg B,Anesthesiology,2007,106:1003-1012.Nikolajsen L,Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:111-116.17年龄与性别 对于接受乳房手术的年轻患者往往更容易发生为慢性术后疼痛，并且随着年龄的增加，慢性术后疼痛的发生率是降低的。女性比男性更容易发生术后慢性疼痛。Smith 在研究
8、乳腺癌切除术后CPSP 发生率时，发现30-49 岁年龄组发生率为65%,50-69 岁年龄组为40%,超过70 岁者发生率仅26%。Smith WC,Pain,1999,83:91-95.18社会心理因素 疼痛相关的恐惧、焦虑对术后慢性疼痛的发生有关键作用。恐惧和焦虑会导致患者强烈的无助感，尤其是在剧烈疼痛的情况下，也可能导致患者对护士或药物产生强烈的依赖感。术前的焦虑和恐惧可能与急性术后疼痛的程度和镇痛药的剂量有关，并且与术后慢性疼痛的发生有关。1920CPSP的主要发生机制 神经损伤神经病理性疼痛 外周敏化 中枢敏化 交感神经系统变化 21外周敏化 A和C纤维 致痛介质 5-羟色胺、缓激
9、肽、P物质、组胺 花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物 脱髓鞘变化 导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放 22中枢敏化 术前的伤害性刺激和疼痛 切割伤害感受 术中和术后炎症反应 神经损伤会造成更持久的 异位放电 内脏神经的兴奋23中枢敏化 当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使 神经系统结构和功能发生变化 P M Arnstein.Journal of Neuroscience Nursing 1997 T J Coderre.Pain 1993 当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑 W E Broadhead.JAMA 264 1990 L S Hitchcock.Journal
10、of Pain and Symptom Management 199424术后神经病理性疼痛的常见类型 神经瘤性疼痛：最常见 相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂 性，具有类似电击样的剧烈放射痛 传入神经阻滞性疼痛 常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始 出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮 区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛 投射痛 疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。无阵发性发作 牵涉痛 病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性 发作的持续性痛觉过敏25伴随症状 情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向 内脏反应：恶心、呕吐 运
11、动功能障碍26体征 手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛 觉过敏、痛觉超敏或感觉减退 扳机点 肌肉发僵、痉挛或挛缩 植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现 患肢肿胀 消瘦27辅助检查 除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针 对性的辅助检查。必要时可做X线、CT、骨扫 描等检查排除器质性病变 神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛 筛查 必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉 检查，确定是否存在神经病理性疼痛28CPSP的临床防治措施 镇痛 多模式镇痛是降低CPSP发生的标准模式。镇痛应贯穿术前，术中和术后。不仅包括使用多种镇痛药，也包括选择椎管内镇痛及预防性镇痛。29 NMDA拮抗剂可
12、预防中枢敏化，临床上常用氯胺酮。鞘内给予可乐定或硬膜外给予氯胺酮，会降低伤口周围机械刺激的痛觉敏感。椎旁持续给予对乙酰氨基酚或帕瑞昔布的患者，在术后96 h 的疼痛程度减轻，而且10 周后发生CPSP 的概率与使用标准镇痛的患者相比发生率低。Suzuki M,Anesthesiology,2006,105:111-119.Iohom G,Anesth Analg,2006,103:995-1000.30 GABA衍生物加巴喷丁和普瑞巴林降低慢性术后疼痛的发生率 抗癫痫药物，与Na 通道阻滞剂相同，有膜稳定作用，从而干扰外周敏化，也是研究的热点。抗抑郁药、局部麻醉药、大麻素类药物Clarke H
13、,Anesth Analg,2012,115:428-442 31 荟萃分析显示，术前一周开始口服适量抗焦虑药物可有效减少术后CPSP 的发生，且加巴喷丁剂量以600-3600 mg/d为宜。另有文献报道，抗焦虑药物可作为术后镇痛治疗的辅助用药,协同增加术后镇痛药物疗效。基于多中心大样本的研究结果,在患者术前使用适量抗焦虑药物可有效预防CPSP 的发生并减轻CPSP 的严重程度。Hurley RW.Reg Anesth Pain Med,2006,31:237-24732 在乳腺手术后，早期应用文拉法新、加巴喷丁、EMLA(一种局麻药混合液)，或EMLA联合加巴喷丁 可使慢性疼痛的发生率有明显
14、下降。Fassou lak iA,Reg A nesthPainM ed,2000,25:350-355.Fassou lak i A,.An esth Analg,2005,101:1427-1432.Han leyMA,.Disab ilRehab i,l 2004,26:882-893.33手术更精细的操作手法和分离技巧 建议对患者进行神经保留的微创手术，以预防慢性术后疼痛的发生。剖胸术中，由于肋骨牵开器的使用，对肋间神经的损伤高达50%100%。随着胸腔镜手术以及小切口剖胸术的推广，这一比率明显下降。机体排斥更少的低分子材料 Schnabel A,Schmerz,2010,24:517
15、-531Amid PK.Hernia,2004,8:343-34934心理治疗 及时关注并发现患者的心理情绪的异常，与患者进行充分的沟通，降低患者焦虑，可能降低术后慢性疼痛的发生率。生物-心理-社会模式 对70例低位截肢术患者的研究发现,原本预期会持续两年的幻肢痛,在接受了心理治疗和社会关爱疗法后,疼痛仅持续 1个月。Han leyMA.DisabilRehabi,l2004,26:882-893.35微创介入治疗 射频热凝 脉冲射频 电刺激神经系统产生调控作用 调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组织 频率：2 Hz、温度：42、时间：60秒*2次 脊髓电刺激36 神经生长因子会阻止伤害诱导产生的神经原基因转录方面的变化。神经保护因子可阻止脊髓背角神经原的凋亡。其他作用于离子通道或降低细胞兴奋性的药物，以及谷氨酸载体都有潜在的临床价值。37早期多方式联合治疗 Thomassen 通过调查对疝修补术后CPSP 的治疗做出总结，包括药物、外周神经阻滞、脉冲射频、外周神经刺激、经皮神经电刺激、神经切除、神经冷冻及认知行为治疗，这些方式可为临床上治疗CPSP 提供参考。Thomassen I,et al.Hernia,2013,17:329-332.3839
