1、抗生素的临床规范化应用抗生素的临床规范化应用抗菌药物临床规范化应用的目的抗菌药物临床规范化应用的目的 抗菌药物临床规范化应用：抗菌药物临床规范化应用：l可以提高疗效。可以提高疗效。l降低不良反应发生率降低不良反应发生率l减少或延缓细菌耐药减少或延缓细菌耐药 案例案例1.患者，男，患者，男，46岁，患急性粒细胞白血病。化疗后肺感岁，患急性粒细胞白血病。化疗后肺感染、反复发热，给予抗感染治疗。用药医嘱：染、反复发热，给予抗感染治疗。用药医嘱：0.9%NS 100ml+哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5g ivgtt q8h用药用药7天后，改用头孢呋辛酯天后，改用头孢呋辛酯片片 0.25g b
2、id 口服，患者用头孢呋辛酯口服用药后第口服，患者用头孢呋辛酯口服用药后第3日出现腹日出现腹泻，每日泻，每日6-8次，伴高热，体温次，伴高热，体温39.5。大便涂片示：革兰阳性菌。大便涂片示：革兰阳性菌占优势。占优势。请分析患者使用抗菌药物后出现腹泻的原因及如何处理？请分析患者使用抗菌药物后出现腹泻的原因及如何处理？患者大量长期应用抗菌药后，敏感的正常厌氧菌群被抑制，而致患者大量长期应用抗菌药后，敏感的正常厌氧菌群被抑制，而致病性难辨梭菌大量繁殖，产生肠毒素及细胞毒素，出现较严重腹病性难辨梭菌大量繁殖，产生肠毒素及细胞毒素，出现较严重腹泻，即抗生素相关性腹泻。诊断为难辨梭菌感染性肠炎。立即停泻
3、，即抗生素相关性腹泻。诊断为难辨梭菌感染性肠炎。立即停用上述抗菌药物，改用口服万古霉素或甲硝唑，同时加服双歧杆用上述抗菌药物，改用口服万古霉素或甲硝唑，同时加服双歧杆菌。菌。案例案例2.患者，女性，患者，女性，20岁，既往有重症肌无力病史，入院诊断为：岁，既往有重症肌无力病史，入院诊断为：肺部感染。痰培养示：大肠埃希菌。肺部感染。痰培养示：大肠埃希菌。医嘱：医嘱：阿米卡星注射液阿米卡星注射液 300mg ivgtt 1次次/日日*5日日 林可霉素注射液林可霉素注射液 600mg ivgtt 3次次/日日*5日日 新斯的明片新斯的明片 15mg 3次次/日日*3日日 维生素维生素B1 20mg
4、3次次/日日*3日日 【患者用药后状况】年轻女患者在注射两种注射剂后，立即感觉全身极度【患者用药后状况】年轻女患者在注射两种注射剂后，立即感觉全身极度无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。无力，而后出现全身瘫软及呼吸衰竭。请分析患者使用以上药物后出现全身瘫软及呼吸衰竭原因？请分析患者使用以上药物后出现全身瘫软及呼吸衰竭原因？阿米卡星和阿米卡星和林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，当阿米卡星和林可霉素联合林可霉素都有神经肌肉阻断及呼吸抑制作用，当阿米卡星和林可霉素联合使用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的使用于重症肌无力、帕金森神经机能障碍及以肌无力为特征的其他病症的患
5、者，会导致患者出现全身瘫软及呼吸衰竭。与两种药物协同的神经肌肉患者，会导致患者出现全身瘫软及呼吸衰竭。与两种药物协同的神经肌肉阻断毒性作用相关。阻断毒性作用相关。案例案例3.抗菌药物滥用的危害抗菌药物滥用的危害-菌群失调菌群失调菌群失调：在应用抗菌药物治疗过程中，由于体内对抗菌药物敏感的细菌被杀灭，抗药菌珠得以繁殖，引起新的感染现象，称为二重感染或菌群失调。滥用抗菌素可导致菌群失调、机体免疫力下降和继发感染，这是滥用抗菌药物造成人体正常菌群的构成和功能发生改变的结果。一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致诊断为细菌、衣原
6、体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在制在 65%以下，二级医院力争控制在以下，二级医院力争控制在 50%以下。以下。(二二)力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。的科学依据。(三三)一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则
7、进行目标治一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。体化的给药方案。小小儿儿患患者者抗抗菌菌特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米
8、诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林
9、、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更
10、昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应药代药代/药效动力学（药效动力学（PK/PD）特点）特点浓度依赖性强持续效应浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类 每天每天1次给药次给药时间依赖性弱持续效应时间依赖性弱持续效应 青霉素类青霉素类 每天多次给药每天多次给药 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰胺类内酰胺类 时间依赖性强持
11、续效应时间依赖性强持续效应 阿齐霉素阿齐霉素 每天每天12次给药次给药 万古霉素万古霉素 (五五)联合：联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六六)更换：一般感染患者用药更换：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，后
12、，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。所用抗菌药物。(七七)疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为，共为 78 天；扁桃体炎天；扁桃体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染 1421 天；肺脓肿天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至周或更长；伤寒在热退后至少继续用药少继续用药 710 天。天。预防用抗生素
13、的正确使用预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBC 2109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、伴发热者、“昏迷昏迷”、休克、
14、心衰、免疫抑制剂应用等。、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。2、围手术期预防用药方法、围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（药物浓度（MIC90），如手术超过），如手术超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需
15、追加剂量）。总预防用药时间一般不超过加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况小时，个别情况可延长至可延长至48小时。小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：-内酰胺类作用于粘肽合成的第三阶段粘肽多糖链的交链在对3460名使用左旋氧氟沙星不同年龄的病人进行观察中,仅发现1例光毒性反应(85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问无论采用何种给药途径，用青
16、霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。，并须先做青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）
17、，此反应易出现于老年和肾功能减退患者。现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。2.头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：特点：主要适用于主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及及 肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳
18、定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）第二代头孢菌素第二代头孢菌素 特点：特点：主要用于主要用于MSSA、链球菌属、肺链等、链球菌属、肺链等G+球菌，以及球菌，以及流流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感染。感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对对内酰胺酶（内酰胺酶（b）比第一代稳定。）比第一代稳定。肾毒性第一代低。肾毒性第一代低。部分品种可穿透进入炎症部分品种可穿透进入炎症CSF中。中。头孢克罗头孢克罗
19、 头孢呋新头孢呋新 尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯头孢丙烯 头孢美唑头孢美唑 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌
20、作用。稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁头孢西丁 同头孢美唑同头孢美唑头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。第三代头孢菌素第三代头孢菌素特点：特点：适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。治疗
21、腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化链、肺链、本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。部分品种可通过部分品种可通过 BBB。头孢噻肟头孢噻肟,头孢三嗪头孢三嗪，头孢哌酮，头孢哌酮,头孢他啶头孢他啶 肠杆菌科肠杆菌科 绿脓绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄
22、 其它其它 头孢噻肟头孢噻肟 耐耐 肾肾 肝内代谢肝内代谢 头孢哌酮头孢哌酮 不耐不耐 肝胆肝胆 出血倾向出血倾向 头孢曲松头孢曲松 耐耐 肝胆肝胆 半减期长半减期长CSF高高 头孢他啶头孢他啶 耐耐 肝肝 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼 Cefdinir 头孢布烯头孢布烯 Cefibuten 头孢特仑酯头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 头孢克肟头孢克肟 Cefixime 头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌
23、所致轻、中度感染第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。胞菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 特点：特点：对对G+球菌作用强于球菌作用强于第三代第三代（MRSA、肠球菌）。、肠球菌）。对对型酶（型酶（Amp C）稳定、对稳定、对 ESBLs 部分稳定。部分稳定。适用于适用于 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢唑
24、兰头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 各代头孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他物的过敏史。有青霉素类、其他
25、内酰胺类及其他药物过敏史的患者，内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。要调
26、整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄小时内应避免摄入含酒精饮料。入含酒精饮料。广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺
27、酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）
28、几乎几乎100%敏感；敏感；对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南；对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南帕尼培南；抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1 重症感染重症感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作
29、为经验性治疗的首选药物，病原量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染的治疗，如产多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂
30、 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌感染，但不推物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染。酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大内酰胺酶的流感、卡他、大肠和肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。给药。
31、静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林与阿莫西林/克拉维酸同。克拉维酸同。仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。-内酰胺类的主要不良反应内酰胺类的主要不良反应p过敏反应（皮疹、药热等，以皮疹最常见）、过敏性休克过敏反应（皮疹、药热等，以皮疹最常见）、过敏性休克p中枢神经系统反应：癫痫发作，肌阵挛，精神障碍中枢神经系统反应：癫痫发作，肌阵挛，精神障碍p胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐
32、等，伪膜性胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐等，伪膜性结肠炎（二重感染）结肠炎（二重感染）p局部刺激性：局部刺激性：静脉炎、注射部位疼痛及硬结静脉炎、注射部位疼痛及硬结血液系统：血细胞减少血液系统：血细胞减少/增多，凝血功能障碍增多，凝血功能障碍肝功能障碍肝功能障碍（变态反应型）（变态反应型）肾功能障碍肾功能障碍双硫仑反应双硫仑反应-内酰胺类的主要不良反应内酰胺类的主要不良反应1.过敏反应：过敏反应：皮疹、药热等，以皮疹皮疹、药热等，以皮疹最常见最常见过敏性休克过敏性休克青霉素类过敏反应的发生机制青霉素类抗生素过敏反应主要抗原决定簇青霉素类抗生素过敏反应主要抗原决定簇:青霉噻唑基。青霉
33、素分子中青霉噻唑基。青霉素分子中-内酰胺环内酰胺环打开后产生青霉噻唑基。打开后产生青霉噻唑基。青霉烯酸。青霉素的另一个中间降解产青霉烯酸。青霉素的另一个中间降解产物青霉烯酸所产生。物青霉烯酸所产生。由于各种不同的青霉素都能形成由于各种不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基团的衍生含有相同的青霉噻唑基团的衍生物，因此它们具有共同的抗原决物，因此它们具有共同的抗原决定簇，也就是说，不同的青霉素定簇，也就是说，不同的青霉素之间能发生强烈的交叉过敏反应之间能发生强烈的交叉过敏反应。NSCH3CH3ONHCOOHCOR1提示：青霉素类应现用现配，短时间内滴注完毕，尽量提示：青霉素类应现用现配，短时间内
34、滴注完毕，尽量减少降解产物的产生减少降解产物的产生使用生理盐水作为溶媒使用生理盐水作为溶媒头孢菌素类过敏反应的发生机制当头孢菌素碱水解或胺解当头孢菌素碱水解或胺解时最终产物都是以侧链时最终产物都是以侧链R1R1为主的衍生物，因此可以为主的衍生物，因此可以认为认为R1R1的结构对过敏反应的结构对过敏反应的专属性将起着重要作用的专属性将起着重要作用，而母核及侧链，而母核及侧链R2R2并不起并不起任何作用。任何作用。头孢菌素本身能够聚合成头孢菌素本身能够聚合成类高分子的杂质，也可引类高分子的杂质，也可引起过敏。起过敏。NSC O ON HOR2R1-CO37提示：头孢菌素之间几乎不提示：头孢菌素之间
35、几乎不发生交叉过敏反应。头孢菌发生交叉过敏反应。头孢菌素的皮试液应用原液配制素的皮试液应用原液配制尽量使用生理盐水作为溶媒尽量使用生理盐水作为溶媒头孢菌素与青霉素交叉过敏反应如果青霉素类抗生素和头孢菌素结构中，如果青霉素类抗生素和头孢菌素结构中，R1R1侧链结构相侧链结构相同或相似，就有可能发生青霉素类抗生素和头孢菌素交同或相似，就有可能发生青霉素类抗生素和头孢菌素交叉过敏的现象。叉过敏的现象。如对青霉素过敏的病人必须用头孢菌素类药物治疗，可如对青霉素过敏的病人必须用头孢菌素类药物治疗，可先进行头孢菌素皮肤过敏试验（原液皮试），阴性者，先进行头孢菌素皮肤过敏试验（原液皮试），阴性者，可在临床监
36、护下使用药物。可在临床监护下使用药物。-内酰胺类的主要不良反应内酰胺类的主要不良反应2.中枢神经系统：中枢神经系统：青霉素脑病青霉素脑病中枢神经系统反应（反射亢进，知觉中枢神经系统反应（反射亢进，知觉障碍，幻觉，抽搐，昏睡等）障碍，幻觉，抽搐，昏睡等）碳青霉烯类神经毒性：碳青霉烯类神经毒性：（精神症状）谵妄，兴奋躁动，神经恍惚，语无伦次，（精神症状）谵妄，兴奋躁动，神经恍惚，语无伦次，手舞足蹈，幻视，幻觉失眠，定向力差手舞足蹈，幻视，幻觉失眠，定向力差（神经症状）肌痉挛，四肢抽搐，神志不清等癫痫样发（神经症状）肌痉挛，四肢抽搐，神志不清等癫痫样发作作青霉素脑病的发生机制i.v.青霉素青霉素剂量
37、过大或剂量过大或滴速过快，滴速过快，肾功能不全肾功能不全血药浓血药浓度增高度增高血浆蛋白结合力血浆蛋白结合力游离药游离药浓度浓度脑脊液浓度高脑脊液浓度高（8/ml)直接刺激大脑直接刺激大脑皮质（青霉素皮质（青霉素脑病）脑病）碳青霉烯类的中枢神经毒性碳青霉烯类的中枢神经毒性机制为抑制中枢神经系机制为抑制中枢神经系统中的统中的氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）碳青霉烯类的中枢神经毒性碳青霉烯类的中枢神经毒性亚胺培南亚胺培南/西司他丁对西司他丁对GABAGABA的亲和力大于其它的亲和力大于其它-内酰胺类，所以亚胺培南引起的癫痫相对多见。内酰胺类，所以亚胺培南引起的癫痫相对多见。大多发生于已有中枢
38、神经系统疾患（脑损害大多发生于已有中枢神经系统疾患（脑损害/癫癫痫病史），及肾功能损害的患者（血药浓度升高痫病史），及肾功能损害的患者（血药浓度升高），发生率与剂量相关（建议不超过），发生率与剂量相关（建议不超过4g/d4g/d）。）。美罗培南美罗培南 莫西沙星，左氧氟沙星）莫西沙星，左氧氟沙星）周围神经病变：四肢的疼痛、灼热感、刺痛、麻木、无力周围神经病变：四肢的疼痛、灼热感、刺痛、麻木、无力，或轻触感、痛感或温度感发生改变，或轻触感、痛感或温度感发生改变 心脏毒性：心脏毒性：QT间期延长（莫西沙星）间期延长（莫西沙星）喹诺酮类的主要不良反应喹诺酮类的主要不良反应p神经肌肉阻断：神经肌肉阻断
39、：重症肌无力症状加重重症肌无力症状加重p影响血糖：莫西沙星的风险最高影响血糖：莫西沙星的风险最高p泌尿系统：结晶性血尿（结晶阻塞肾小管）泌尿系统：结晶性血尿（结晶阻塞肾小管）p软骨损伤及肌腱炎（孕妇、哺乳期、软骨损伤及肌腱炎（孕妇、哺乳期、18岁以下儿岁以下儿童禁用）童禁用）p光敏反应：使用后避免长时间日照光敏反应：使用后避免长时间日照p血液系统血液系统p肝损害（变态反应型）肝损害（变态反应型）神经系统神经系统颅内压增高：国内报道均见于使用诺氟沙星后的婴儿，因小儿尤其是婴儿血脑屏障发育不完善，药物更易进入中枢神经系统而中毒。锥体外系症状：如面部痉挛、口角歪斜、双手搓丸样动作等。精神症状：如幻视
40、、幻听、语无伦次、烦躁不安等，应严格掌握剂量 神经系统神经系统惊厥、抽搐和癫痫：新近研究表明氟喹诺酮类惊厥、抽搐和癫痫：新近研究表明氟喹诺酮类药物可抑制脑内抑制性递质药物可抑制脑内抑制性递质-GABA-GABA与受体激与受体激动剂毒蝇醇的结合，使中枢神经系统兴奋性增动剂毒蝇醇的结合，使中枢神经系统兴奋性增高，进而导致惊厥和癫痫，其抑制作用与剂量高，进而导致惊厥和癫痫，其抑制作用与剂量有关。有关。药师建议：肾功能减退，或有中枢神经系统基药师建议：肾功能减退，或有中枢神经系统基础疾病的患者，不宜应用。础疾病的患者，不宜应用。骨关节反应骨关节反应动物试验表明：可致负重大关节肿胀、僵硬及动物试验表明：
41、可致负重大关节肿胀、僵硬及活动受限，但在人体试验中尚未发现，需继续活动受限，但在人体试验中尚未发现，需继续观察观察 。应避免用于应避免用于1818岁以下未成年人。岁以下未成年人。血糖异常血糖异常加替沙星诱发糖代谢紊乱与患者有无糖尿病加替沙星诱发糖代谢紊乱与患者有无糖尿病史无关史无关,且高血糖症的发生多于低血糖症。且高血糖症的发生多于低血糖症。鉴于该严重不良反应，鉴于该严重不良反应，2006 2006 年年5 5 月月15 15 日，日，百时美施贵宝公司百时美施贵宝公司(BMS)(BMS)宣布停止生产加替宣布停止生产加替沙星片剂和注射剂，并从全球撤市。沙星片剂和注射剂，并从全球撤市。心脏毒性：心
42、脏毒性：如格帕沙星引起动物Q-T间期延长，上市后经270万人临床应用出现12人因心脏毒性死亡，其中6人可能与药物有关，现已停止应用和在我国的临床研究。肌腱炎肌腱炎主要表现为乏力感、主要表现为乏力感、CPKCPK上升、血中及尿中肌红蛋上升、血中及尿中肌红蛋白上升为特征的肌肉痛。法国的资料显横纹肌溶示白上升为特征的肌肉痛。法国的资料显横纹肌溶示培氟沙星是引起肌腱炎最常见的喹诺酮药物培氟沙星是引起肌腱炎最常见的喹诺酮药物,在对在对400400例病例分析发现例病例分析发现,以氧氟沙星、诺氟沙星、环丙以氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星和培氟沙星治疗的病人中沙星和培氟沙星治疗的病人中,均伴有肌腱炎或肌均伴有肌
43、腱炎或肌腱损伤发生腱损伤发生,其中大多数的病人其中大多数的病人(70%)(70%)是是6060岁以上的岁以上的老年人老年人,肌腱损伤的出现通常从开始治疗到症状发肌腱损伤的出现通常从开始治疗到症状发作大约作大约1 1150150左右。左右。光敏反应光敏反应用氟喹诺酮类药物同时受阳光照射可出现皮炎，白色人种较多发生。一般来讲药物结构以8位氟取代物的光毒性最大,8位甲氧基取代物光毒性最小。如氟罗沙星,洛美沙星或司帕沙星由于它们的结构中8位均由氟取代,所以通常有很高的光毒性14。新研制的喹诺酮药物由于注意了对药物结构进行改进使光毒性的发性率有很大降低,如莫西沙星、左旋氧氟沙星等。在对3460名使用左旋
44、氧氟沙星不同年龄的病人进行观察中年龄的病人进行观察中,仅发仅发现现1 1例光毒性反应例光毒性反应(0.1%)(0.1%)氨苄西林/舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/31/2我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量耐万古霉素肠球菌（VRE）对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。由于各种不同的青霉素都能形成含有相同的青霉噻唑基团的衍生物，因此它们具
45、有共同的抗原决定簇，也就是说，不同的青霉素之间能发生强烈的交叉过敏反应。头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性1 重症感染 包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗”。在对3460名使用左旋氧氟沙星不同年龄的病人进行观察中,仅发现1例光毒性反应(0.靶向释放作用；喹诺酮类应用注意事项喹诺酮类应用注意事项1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。岁以下未成年患者避免使用本类药物。3.制酸剂
46、和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5.本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应
47、用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。应。6.本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。间期延长等，用药期间应注意观察。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠
48、道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。切关注安全性问题。卫生部办公厅卫生部办公厅关于抗菌药物
49、临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现现3838号令：号令：2021-3-232021-3-23 六、氨基糖苷类六、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点氨基糖苷类抗生素特点q静止期杀菌剂，主要作用于静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。q临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。q不需作过敏试验。不需作过敏试验。q价格便宜。价格便宜。q酸性环
50、境中不稳定。酸性环境中不稳定。q不同程度的耳、肾毒性。不同程度的耳、肾毒性。1.1.抗菌谱抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。作用均差。2.2.品种品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星阿贝卡星(Arbikacin)异帕米星（异帕米星（Isepamicin）3.主要不良反应主要不良反应 肾
