1、炭疽的临床表现、诊断与治疗临床表现临床表现w 按感染途径不同可分为皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽、口咽部感染和炭疽败血症等临床类型，其中皮肤炭疽最多见，占90%以上（有报告占98%）。一般潜伏期为15日，也有短至12小时，长至2周。w皮肤炭疽 病变多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤。初为斑疹或丘疹，次日出现水疱，内含淡黄色液体，周围组织硬而肿胀。第34日中心呈现出血性坏死稍下陷，四周有成群小水泡，水肿区继续扩大。w皮肤炭疽第57日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成(即炭疽痈)。焦痂坏死区直径大小不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大。由于局部末梢神经受压而疼痛不
2、显著，稍有痒感，无脓肿形成，这是炭疽的特点。以后随水肿消退，黑痂在12周内脱落，逐渐愈合成疤。w皮肤炭疽起病时出现发热(3839)头痛、关节痛、周身不适以及局部淋巴结和脾肿大等。少数病例局部无黑痂形成而呈大块状水肿(即恶性水肿)，其扩展迅速，可致大片坏死，多见于眼睑、颈、大腿及手等组织疏松处。全身症状严重，若贻误治疗，预后不良。w 肺炭疽 因暴露于芽胞或吸入污染芽胞尘埃所致。急性起病。多在暴露后25天出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续23天后，症状突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。w 肺炭疽重者寒战、高热、由于纵膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽
3、、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部体征与病情常不相符。听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎体征。w肺炭疽X线检查见纵隔增宽、胸水及肺部浸润性阴影。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊断、积极抢救，患者多在急性症状出现12天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡 w肠炭疽 主要是由于食入感染了炭疽芽孢的肉、牛奶，或其他食物后，在肠道黏膜上形成了炭疽损伤，具有特征性的焦痂，或恶性痈。在末端回肠或结肠壁上很常见。可表现为急性肠炎型或急腹症型。w肠炭疽急性肠炎型潜伏期1218小时。同食者相继发病，似食物中毒。症状轻重不一，发病时突然恶心呕吐、腹痛、腹泻。急腹症型患
4、者全身中毒症状严重，持续性呕吐及腹泻，排血水样便，腹胀、腹痛，有压痛或呈腹膜炎征象，常并发败血症和感染性休克。如不及时治疗常可导致死亡。w脑膜炭疽(炭疽性脑膜炎)多为继发性。起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增高，细胞数增多。病情发展迅猛，可于24天内迅速死亡，常因误诊得不到及时治疗而死亡。w口咽部感染当口咽部感染炭疽，出现严重的咽喉部疼痛，颈部明显水肿，局部淋巴结肿大。水肿可压迫食管引起吞噬困难，压迫气道可出现呼吸困难。诊断诊断w诊断标准诊断标准炭疽诊断标准国家标准规定，要根据流行病学线索、临床表现和实验室检查综合判断w1诊断标准中华人
5、民共和国国家标准 GB 170151997w1.1 流行病学w病人生活在已证实存在炭疽的地区内，或在发病前14日内到达过该类地区；从事与毛皮的畜产品密切接触的职业；接触过可疑的病、死动物或其残骸，食用过可疑的病死动物肉类或其制品；在可能被炭疽芽孢杆菌污染的地区从事耕耘或挖掘的操作，均应作为流行病学线索w1.2 临床表现w1.2.1 体表感染型（皮肤）炭疽：在面、颈、手或前臂等暴露部位的皮肤出现红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著。引流该部位的淋巴结舯大且常化脓，伴有发热、头痛、关节痛等。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。w1
6、.2.2 经口感染型（肠）炭疽：急性起病，发热，腹胀，剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便或水样便。可有恶心、呕吐，呕吐物中含血丝及胆汁。可累及消化道以外系统。w1.2.3 吸入感染型（肺）炭疽：高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部体征常只有散在的细湿罗音。X射线的主要表现为纵隔影增宽。常见胸腔积液。w1.2.4 脑膜炎型炭疽：可继发于1.2.11.2.3各型，也可能直接发生。剧烈头痛，呕吐，项强，继而出现谵妄、昏迷、呼吸衰竭，脑脊液多为血性。w1.2.5 炭疽败血症：可继发于1.2.11.2.3各型，也可能直接发生。严重的全身中毒症状，高热、寒战，感染性休克与弥漫性血管内凝血（DIC）表
7、现，皮肤出现出血点或大片淤斑，腔道中出现活动性出血，迅速出现呼吸与循环衰竭。在循环血液中可检出大量炭疽芽孢杆菌。w1.3 实验室检查结果w1.3.1 皮肤损害的分泌物，痰、呕吐物、排泄物，或血液、脑脊液等标本中，显微镜检查发现炭疽芽孢杆菌。w1.3.2 细菌分离培养获炭疽芽孢杆菌。w1.3.3 血清抗炭疽特异性抗体滴度出现4倍或4倍以上升高。w鉴别诊断鉴别诊断w患者的职业、工作和生活状况，对本病的诊断和鉴别诊断有重要的参考价值。w皮肤炭疽皮肤炭疽w1、皮肤感染及蜂窝织炎：痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红肿热痛，重者亦伴有全身中毒症状，血白细胞亦可明显增高。鉴别点：局部疼痛明显，皮损处
8、无焦痂及周围水肿；而皮肤炭疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病灶处呈坏死出血而非化脓性炎症特点，但局部无明显疼痛，此为重要鉴别点。引起病变之致病菌不同，局部取材做涂片及培养可得不同细菌。w恙虫病：亦可有局部皮肤损害及焦痂，亦伴有发热及头痛等症状。鉴别点：去过该病疫区，而无病畜接触史。伴皮疹及肝脾肿大。白细胞正常。血清学检查外斐反应变形杆菌OXx凝集试验大于l160。5恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处，如会阴、肛门、腋窝等处，皮肤炭疽则多在皮肤裸露处。w吸入性炭疽吸入性炭疽w应与上呼吸道感染、大叶肺炎、肺鼠疫及钩端螺旋体病肺大出血型鉴别。w1、上呼吸道感染：肺炭疽早期与一般上呼吸道感染相似，至急剧
9、出现呼吸障碍，此时与肺鼠疫在临床上很难区分，主要依靠流行病学、细菌学检查、血清学检查及分子生物学方法检查的结果。w重症社区获得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、军团军肺炎等。病例无病畜接触史；临床表现可能有咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌；查体肺部可有肺实变体征；肺部X线检查有大片状阴影。w肺鼠疫：近期曾到过鼠疫疫区，接触过鼠疫患者、病鼠；临床表现重，为咳血为主的出血性肺炎表现；痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。w钩端螺旋体病肺大出血型：病例近期到过疫区及有疫水接触史，而无病畜接触史；除了咳血等呼吸道症状外，可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血表现；w钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。w胃肠型炭疽胃肠型炭疽w
10、与出血性肠炎及急性细菌性痢疾等肠道感染相鉴别。w1、出血性肠炎：无病畜接触史；临床表现为剧烈腹痛，腹部明显压痛，大便多为血便，而肠炭疽多为水样便或血水样便。大便培养无炭疽杆菌。w急性细菌性痢疾：除有进食不洁食物与痢疾患者接触等流行病学史外，临床表现为腹部下坠、里急后重；大便多为脓血黏液便，少数患者可为血便。粪便镜检多数红、白细胞或脓细胞；培养可有痢疾杆菌。不同病原菌是重要鉴别点。w2.1 疑似诊断w具有1.2.1典型皮肤损害，或具有1.1流行病学线索，并具有1.2.21.2.5的临床表现之一者。w2.2 临床诊断w具有1.3.1的镜检结果及1.2.11.2.5的临床表现之一者。w2 诊断w2.
11、3 确定诊断w获得1.3.2或1.3.3任何一项实验结果。治疗w治疗原则治疗原则w 实验炭疽感染证明，炭疽杆菌在体内大量繁殖，产生毒素，毒素发挥作用，最终导致呼吸中枢衰竭而死亡。因此，炭疽的治疗原则应该是，隔离患者，尽早治疗，早期杀灭体内细菌，中和体内毒素，克服平滑肌痉挛，维持呼吸功能，后期防止发生合并症。w一般治疗 患者应严密隔离，卧床休息。污染物或排泄物严格消毒或焚毁。多饮水及予以流食或半流食，对呕吐、腹泻或进食不足者给予适量静脉补液。w一般治疗对有出血、休克和神经系统症状者，应给予相应处理。对皮肤恶性水肿和重症患者，可应用肾上腺皮质激素，对控制局部水肿的发展及减轻毒血症有效，每日氢化可的
12、松100300mg，分次静点。w病原治疗 青霉素为临床首选药物应用。一般轻型皮肤炭疽，可用青霉素G钠盐每6小时500mg给药（约83万u），注射或口服，疗程57天。或选用普鲁卡因青霉素，每1224小时注射量600mg（100万u），注射47天，病灶可达无菌，但并不能影响病程进展。w病原治疗因为抗生素只能杀死炭疽细菌，但不能抵抗细菌在人体内释放的毒素，这也是炭疽感染致命的主要原因。所以在抗生素治疗的同时一定要作好支持治疗抗休克，抗DIC，强心利尿等。w病原治疗严重皮肤型或肠型、肺型病人，开始用青霉素G钠盐治疗，1200mg（200万u）滴入或静注，于46小时内注射完全量，再改用普鲁卡因青霉素注射
13、,每日量达到1000万2000万单位，疗程57天。也可与链霉素协同作用，链霉素每天给药12克。w病原治疗对青霉素有过敏反应的患者，可选用其他广谱抗生素，首选丁胺卡那霉素，其他如氯霉素、先锋霉素、庆大霉素、金霉素、红霉素等。用量按一般临床常规用量。w抗血清治疗。抗炭疽血清对中和体内毒素，降低持续高热，消除严重水肿，恢复心血管功能有其特殊作用。但动物抗血清有较多不良副作用，可采用精致抗血清，或应用人血特异丙种球蛋白，有效且无副作用。但迄今尚无充分的抗毒血清供临床应用。加之抗生素的显著效果，减少了对抗毒血清的需要。w对症治疗预防和抢救感染性休克和弥漫性血管内凝血最为重要。对营养摄取不足或呕吐、腹泻严
14、重者，应给予静脉补液及调节电解质紊乱；对呼吸困难者，应给以坐位，吸痰，保持呼吸道通畅，并及时给氧和呼吸中枢兴奋剂；w对症治疗对出血严重者给予适当输血；对头痛、烦躁不安者，给予镇静和止痛剂；对有脑膜刺激症和脑压增高者，应给脱水剂。氢化可的松每天200300mg静脉滴注，对抑制局部水肿的发展和减轻毒血症症状有一定疗效。w局部病灶的处理。对皮肤炭疽的局部病灶除取样作诊断外，切忌挤压和外科手术切开引流，以防止败血症和发生混合感染，肿胀部可用冷敷法消肿。创面保持清洁，局部可用0.1%的高锰酸钾冲洗，外敷无刺激性的软膏，如硼酸软膏、青霉素软膏、磺胺软膏等。w局部病灶的处理患肢可予以固定和抬高。出现严重、弥漫性的水肿，在有效抗菌药应用前提下可酌用皮质类固醇减轻炎症。重度颈部肿胀影响呼吸道通畅者，可考虑气管插管或气管切开。w免疫治疗免疫治疗因抗生素只对炭疽杆菌有效，而对炭疽毒素无效，故重症病例可在应用抗生素治疗的同时加用抗炭疽血清中和毒素。原则应是早期给予大剂量，第1天2mg/kg，第2、3天1mg/kg，应用3天。应用前必须先做过敏试验。w预防性投药抗生素能够抑制炭疽热感染，但条件是必须在接触炭疽热细菌后的48小时以内使用。所以，对有过炭疽密切接触史的可疑人群可进行预防性投药，最常用的是盘尼西林G、环丙沙星和强力霉素等
