1、婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻 目录目录一、一、总论总论概念：是一组由概念：是一组由多病原，多因素多病原，多因素引起的以引起的以大便次大便次数增多和大便性状改变数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱好发年龄：好发年龄：6 6个月个月22岁岁 1 1岁者约占岁者约占50%50%季节：四季均可发病季节：四季均可发病 病毒性病毒性秋末至春初秋末至春初 细菌性细菌性夏季夏季目录目录二、分类二、分类按病因分：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌
2、、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素非感染性：饮食性、气候性、其他因素按病程分：按病程分：急性：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周至周至2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及酸碱电解质改变或全身症状水及酸碱电解质改变或全身症状 重重：腹泻同时：腹泻同时伴有脱水和电解质改变伴有脱水和电解质改变和和/或全身感染中毒症状或全身感染中毒症状目录目录三、易感因素三、易感因素1.1.消化系统发育不健全消化系统发育不健全2.2.生长发育快，胃肠负担较重生长发育快，胃肠负担较重3.3.机体防御功能
3、差机体防御功能差4.4.肠道菌群失调肠道菌群失调5.5.人工喂养人工喂养目录目录免疫系统发育不成熟免疫系统发育不成熟生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接）细菌屏障细菌屏障 (正常菌群正常菌群)免疫屏障免疫屏障 （分泌型分泌型 IgAIgA，细胞体液免疫），细胞体液免疫）消化道有三个防御系统目录目录感染的动物感染的动物感染的人感染的人水水易感人群易感人群食物食物肠道内感染：病原经粪口途径四、病因四、病因目录目录From From KapikianKapikian AZ,AZ,ChanockChanock RM.Rotaviruses.In:Field
4、s Virology 3rd ed.RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家发达国家细菌细菌不明原因不明原因轮状病毒轮状病毒杯状病毒杯状病毒轮状病毒轮状病毒大肠杆菌大肠杆菌寄生虫寄生虫其他细菌其他细菌腺病毒腺病毒杯状病毒杯状病毒星状病毒星状病毒腺病毒腺病毒星状病毒星状病毒不明原因不明原因欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布引起地方性或流行性胃肠炎
5、和婴儿腹泻病的病原分布目录目录感染性因素感染性因素病毒病毒(Viral Pathogens)(Viral Pathogens)：轮状病毒（轮状病毒（Rotavirus 80%Rotavirus 80%）诺沃克病毒（Norwalk virus，又称Norovirus）其它病毒：柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒(calicivirus)、巨细胞病毒（CMV）、腺病毒（enteric adenovirus）等；目录目录5 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5目录目录细菌：细菌：1 1、大肠杆菌
6、、大肠杆菌(E.coliE.coli)致病性致病性(EPEC):(EPEC):腹泻主要病原菌，黏附肠黏膜上皮引起微绒腹泻主要病原菌，黏附肠黏膜上皮引起微绒毛破坏，皱襞萎缩，累及全肠道毛破坏，皱襞萎缩，累及全肠道 产毒性产毒性(ETEC)(ETEC)：黏附小肠上皮刷状缘，细胞外繁殖，分泌黏附小肠上皮刷状缘，细胞外繁殖，分泌耐热和不耐热肠毒素耐热和不耐热肠毒素出血性出血性(EHEC)(EHEC)：黏附结肠，产生肠毒素，使黏膜坏死和肠黏附结肠，产生肠毒素，使黏膜坏死和肠液分泌，出现血便，可引起溶血尿毒综合征液分泌，出现血便，可引起溶血尿毒综合征侵袭性侵袭性(EIEC)(EIEC)：侵入肠黏膜，细胞炎
7、症、坏死，痢疾样便侵入肠黏膜，细胞炎症、坏死，痢疾样便粘附性粘附性-集聚性集聚性 (EAEC)(EAEC)：聚集黏附小肠下段与结肠黏膜，聚集黏附小肠下段与结肠黏膜，不产肠毒素，不引起组织损伤，与迁延性腹泻有关不产肠毒素，不引起组织损伤，与迁延性腹泻有关目录目录细菌：细菌：2、空肠弯曲菌（campylobacter jejuni）3、耶尔森菌（Yersinia enterocolitica）4、其他：沙门菌（鼠伤寒）、变形杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌、金葡菌等目录目录真菌（真菌（fungi)fungi)：白色念珠菌为主，曲菌、毛霉菌原虫（原虫（protozoa protozoa）：）：蓝氏贾
8、第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫目录目录抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea,AAD）一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，耐药性金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎 目录目录非感染性因素非感染性因素饮食因素：饮食因素：喂养不当（过早喂淀粉和脂肪食物）喂养不当（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏或活原发性或继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏或活性降低性降低目录目录非感染性因素
9、非感染性因素气候因素：气候因素：冷冷-肠蠕动增强肠蠕动增强热热-消化液分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化液分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱消化功能紊乱目录目录五、发病机制五、发病机制“渗透性渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质渗透活性的物质“分泌性分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常性肠道功能异常性”腹泻：肠道运动功能异常腹泻：肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机
10、多种机制共同作用制共同作用下发生的下发生的病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻 目录目录产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小
11、肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin,LT Labile toxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin,ST stable toxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+、ClCl-和水，并促进和水，并促进ClCl-分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+、ClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超
12、过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例 目录目录目录目录食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当
13、引起腹泻发生机制 目录目录六、临床表现六、临床表现胃肠道症状全身症状水、电解质及酸碱平衡紊乱目录目录 胃肠道症状胃肠道症状1 1、大便量和次数增多、大便量和次数增多 stool 10g/Kg.d or 200g/d目录目录正常小儿大便正常小儿大便 颜色颜色 酸碱度酸碱度 性质性质 人乳喂养儿人乳喂养儿 金黄色金黄色 酸味酸味 糊状不臭糊状不臭 pH4.7-5.1 2-4pH4.7-5.1 2-4次次/日日牛乳喂养儿牛乳喂养儿 淡黄色淡黄色 中性或碱性中性或碱性 较干厚较干厚 pH6-8 pH6-8 成形较臭成形较臭 1-21-2次次/日日混合喂养儿混合喂养儿 黄色黄色较软，添加辅食后近成较软，
14、添加辅食后近成人人目录目录2 2、大便性质改变：、大便性质改变：泡沫多、酸味重泡沫多、酸味重 糖消化不良糖消化不良 粪特臭、奶块多粪特臭、奶块多 蛋白质消化不良蛋白质消化不良 粪油腻、肥皂泡粪油腻、肥皂泡 脂肪消化不良脂肪消化不良 水样便或蛋花汤便水样便或蛋花汤便 病毒性肠炎病毒性肠炎 蛋花汤或腐肉样便蛋花汤或腐肉样便 大肠杆菌肠炎大肠杆菌肠炎 豆腐渣样便豆腐渣样便 霉菌性肠炎霉菌性肠炎 海水样大便假膜海水样大便假膜 金葡菌肠炎金葡菌肠炎目录目录全身症状：全身症状：发热、呕吐、腹胀、腹痛、消瘦发热、呕吐、腹胀、腹痛、消瘦水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱详见补液目录目录 轮状病毒
15、肠炎轮状病毒肠炎R ROTAVIRUSOTAVIRUS ENTERITISENTERITIS 秋冬季秋冬季，又名秋季腹泻，又名秋季腹泻，624624月月婴幼儿多见婴幼儿多见症状：症状：起病急；常伴起病急；常伴发热和上感症状；呕吐发热和上感症状；呕吐常先于腹泻；全身感染中毒症状较轻常先于腹泻；全身感染中毒症状较轻大便：大便：稀水蛋花汤样稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞，无腥臭味，少量白细胞常伴常伴脱水、酸中毒和电解质紊乱脱水、酸中毒和电解质紊乱可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累心肌受累病毒抗原检测：感染后病毒抗原检测：感染后1313天既有病毒从大便天既有病毒从大便
16、排出，最长可达排出，最长可达6 6天天预后：自限性疾病，预后：自限性疾病，病程病程3 38 8天天 几种常见肠炎的临床特点几种常见肠炎的临床特点1目录目录 大肠杆菌性肠炎：大肠杆菌性肠炎：春、夏季（春、夏季（5-85-8月）月）产毒性产毒性（致病性、黏附性）（致病性、黏附性）：大便蛋花汤、水样大便蛋花汤、水样镜检：偶见白细胞脱水，酸中毒病程镜检：偶见白细胞脱水，酸中毒病程3-73-7天天 侵袭性侵袭性：粘冻血便，有腥臭味，里急后重：粘冻血便，有腥臭味，里急后重恶心、呕吐、腹痛、高热、全身中毒甚至休克恶心、呕吐、腹痛、高热、全身中毒甚至休克镜检有数量不等的白细胞和红细胞镜检有数量不等的白细胞和红
17、细胞出血性出血性：水便：水便 血便，少数合并溶血尿毒综合征血便，少数合并溶血尿毒综合征镜检：大量红细胞，常无白细胞镜检：大量红细胞，常无白细胞 2目录目录 空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎 (Campylobacter jejuni enteritis)夏季、夏季、6-246-24月小儿月小儿 症状同菌痢，发热、黏冻脓血便，恶臭、症状同菌痢，发热、黏冻脓血便，恶臭、重者可并发败血症、脑膜炎、肺炎等。重者可并发败血症、脑膜炎、肺炎等。镜检：大量白细胞和不等量红细胞镜检：大量白细胞和不等量红细胞 3目录目录 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 (Salmonella(Salmonella t
18、yphimuriumtyphimurium enterocolitisenterocolitis)沙门菌中最常见沙门菌中最常见,污染水牛奶传播污染水牛奶传播 季节：季节：6-96-9月月 111个月）个月）的抗腹泻药的抗腹泻药目录目录腹胀：缺钾腹胀：缺钾补钾补钾 细菌分解糖产气细菌分解糖产气针灸、肛管排气针灸、肛管排气 新斯的明新斯的明腹痛：轻腹痛：轻不处理或热敷不处理或热敷 重重山莨菪碱（山莨菪碱（654-2654-2）呕吐：轻呕吐：轻吗丁啉吗丁啉 重重补液、纠酸、氯丙嗪补液、纠酸、氯丙嗪目录目录补锌补锌缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降肠道双糖酶活性下降腹泻时锌大
19、量丢失腹泻时锌大量丢失补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并在以在以后后2-32-3个月减少腹泻的发生个月减少腹泻的发生补锌补锌10-1410-14天，天，6610mg/d,6月月 20mg/d20mg/d目录目录液体疗法（fluid therapy）目录目录48年龄年龄细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液总量总量血浆血浆间质液间质液足月新生儿足月新生儿78786 6373735351 1岁岁70705 5252540402 21414岁岁65655 520204040成人成人555560605 51010151540404545不同年龄儿童的体液分布（占
20、体重的）不同年龄儿童的体液分布（占体重的）目录目录水的需要量大,交换率快体表面积相对大，呼吸频率快；不显性失水多体液平衡调节功能不成熟儿童水的代谢特点儿童水的代谢特点目录目录水、电解质及酸碱紊乱水、电解质及酸碱紊乱脱水脱水（DEHYDRATION）按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水目录目录目录目录目录目录脱水程度脱水程度轻度轻度中度中度重度重度失水量（ml/Kg）5%（50）5%-10%（50-100）10%（100-120）所需液体量90-120120-150150-180精神稍差，略烦躁萎靡，
21、烦躁淡漠，昏迷眼泪有少无口渴轻明显烦渴尿量稍减少减少极少，无皮肤稍干燥干燥苍白，弹性差干燥花纹，弹性极差粘膜略干干燥极干眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷前囟稍下陷下陷明显下陷四肢温稍凉厥冷休克征无不明显有，脉细，血压下降目录目录根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水（等渗性脱水（isotonic dehydrationisotonic dehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水和水和NaNa等比例丢失，等比例丢失，血血NaNa在在130130150 mmol/L150 mmol/L特点：循环血容量和间质液
22、减少，细胞内液无变化特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化12低渗性脱水（hypotonic dehydration）细胞外液减少+渗透压下降（血Na+130mmol/L水向细胞内转移-脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克-四肢冷、脉弱、尿少或无尿目录目录高渗性脱水（高渗性脱水（h hypertonic ypertonic d dehydrationehydration）常由医源性引起，大量输入高渗性液体常由医源性引起，大量输入高渗性液体 失失Na+Na+150mmol/LNa+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻特点：在失水量相同
23、情况下，脱水症较轻3细胞外液量下降渗透压升高细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁、细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁、肌张力增高、惊厥肌张力增高、惊厥神经系统脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，神经系统脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓脑血栓 目录目录呼吸性酸碱平衡紊乱呼吸性酸碱平衡紊乱（呼酸、呼碱）（呼酸、呼碱）代谢性酸碱平衡紊乱代谢性酸碱平衡紊乱（代酸、代碱）（代
24、酸、代碱）混合型混合型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱目录目录 腹泻致代谢性酸中毒原因腹泻致代谢性酸中毒原因丢失大量碱性肠液丢失大量碱性肠液进食少，肠吸收不良，热卡不足进食少，肠吸收不良，热卡不足脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生酮体产生酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多乳酸堆积乳酸堆积脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降目录目录代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：PH 7.35;PH 7.35;正常正常 PH:7.35PH:7.357.45 7.45 HCO HCO3 3-mmol/L mmol/L CO CO2
25、 2CP volCP vol正常正常 222227 4027 406060轻度轻度 131318 3018 3040 40 中度中度 9 913 2013 2030 30 重度重度 9 9 2020目录目录 临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：呼吸深大（重度：呼吸深大（KUSSMAULSKUSSMAULS呼吸）、精神萎靡、烦呼吸）、精神萎靡、烦躁，躁，恶心，恶心，呕吐，呼气凉呕吐，呼气凉 有酮味，口唇樱红有酮味，口唇樱红 嗜睡，昏迷嗜睡，昏迷新生儿及婴儿呼吸代偿差，酸中毒呼吸改变不典型新生儿及婴儿呼吸代偿差，酸中毒呼吸改变不典型精神萎靡、拒食、面
26、色苍白精神萎靡、拒食、面色苍白代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：目录目录水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱低钾血症（低钾血症（HYPOKALCEMIAHYPOKALCEMIA）血清血清K K+3.5mmol/L3.5mmol/L 正常血清钾：正常血清钾：3.53.55.5 mmol/L5.5 mmol/L 原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾目录目录 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量
27、葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症（低钾血症（HYPOKALEMIA）：）：目录目录低钾血症低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振精神萎靡不振骨骼肌：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累骨骼肌：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累平滑肌：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌：心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩心肌：心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为大，心衰，心电图表现为T T波低平，双向或倒置，出波低平，双
28、向或倒置，出现现UU波，波，P-R P-R、Q-TQ-T间期延长、间期延长、STST段下降段下降目录目录高钾血症高钾血症血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L原因：原因：短时间内补钾过多短时间内补钾过多（输液、库血）（输液、库血）排出排出（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全）（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全）K+K+细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响精神萎靡，全身无力，肌张力精神萎靡，全身无力，肌张力、膝反射、膝反射,心音心音，心律，心律紊乱，心脏骤停紊乱，心脏骤停,心电图见高尖心电图见
29、高尖T T波波目录目录血清钾6.5MMOL/L 需紧急处理钙剂拮抗心脏毒性：钙剂拮抗心脏毒性：10 10 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.5 ml/kg 0.5 ml/kg 钾进入细胞内钾进入细胞内 碱化细胞外液：碱化细胞外液：5 5碳酸氢钠碳酸氢钠3-5ml/kg3-5ml/kg 胰岛素与葡萄糖合用胰岛素与葡萄糖合用:0.5-1gGS/Kg,3gGS+1U RI:0.5-1gGS/Kg,3gGS+1U RI排钾排钾 速尿速尿1 12mg/kg 2mg/kg 腹膜、血液透析腹膜、血液透析目录目录正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.
30、0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱低钙、低镁血症低钙、低镁血症（hypocalcemia and hypomagnesemia）目录目录低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩,酸中毒时离子钙增多目录目录低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍
31、不见缓解，注意低镁目录目录腹泻补液目录目录电解质溶液电解质溶液0.9%氯化钠(NS)：为等渗液 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症 5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症目录目录常用混合溶液的成分和简易配制常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制(ml)NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液.2 1 500 30 471:1 液 (1/2张)1 1 500 202:3:1液 (1/2张)2
32、 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张)4 3 2 500 20 331:2液 (1/3张)1 2 500 151:4液 (1/5张)1 4 500 9生理维持液 (1/3张)1 4 500 9 7.5成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311ORS渗透压27.920.5总重量2.92.9枸椽酸钠1.51.5氯化钾2013.5无水葡萄糖3.52.6氯化钠（旧)g/L（新)g/L成分ORS组成加水1000ml口服补液盐（口服补液盐（oral rehydration salt，ORS）目录目录口服
33、补液疗法口服补液疗法 （ORT)ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足 少量多次目录目录口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)ORT)注意事项：含K+20mmol/L （0.15%）：低钾需额外补钾含HCO3-30mmol/L ：酸中毒时需额外纠酸含Na+75-90mmol/L：病毒性肠炎（大便Na+50mmol/L），应稀释使用 目录目录静脉补液静脉补液适应证：中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐、腹胀严重者 目录目录病史：1、患儿，男，6月2、主诉：发热呕吐2天，腹泻1天，无尿半天3、现病史：2天
34、前出现发热，T38-39.5，呕吐5-6次/天，今起解蛋花汤样便10余次，无粘液脓血，近8小时未解小便，精神萎靡，进食少目录目录 4、PE：T38.2，P136次/分，R 42次/分，嗜睡，眼凹及前囟深陷,哭时无泪，脉速，呼吸深快，四肢冷，皮肤花纹，弹性差5、血气分析：PH7.32，ABE-8MMOL/L.HCO3-12MMOL/L,血钾4.0 MMOLL，血钠140MMOLL,6、平素发育正常7、大便常规：WBC0-2/HP,RBC0-1/HP目录目录u诊断？诊断依据？u治疗？关键？l第一天补液量？液体配比？如何纠酸？l何时补钾？l补钙？补镁？l第二天补液量？目录目录诊断1、急性重症肠炎（轮
35、状病毒性肠炎？）2、重度等渗性脱水3、中度代谢性酸中毒目录目录估算体重 6 6月（月（KgKg）=BW+m=BW+m0.70.7 7-12 7-12月（月（KgKg）=6+m=6+m0.250.25 2-12 2-12岁（岁（Kg Kg）=Y=Y 2+8 2+8该患儿体重约该患儿体重约7.5Kg7.5Kg目录目录治疗1.去乳糖饮食：去乳糖奶粉、米汤2.补液3.药物治疗：止泻：蒙脱石散、消旋卡多曲调节肠道菌群：培菲康、妈咪爱、四联康、乐托尔、米雅、亿活补锌：葡萄糖酸锌目录目录第一天静脉补液原则第一天静脉补液原则三定：定量，定性，定速三先：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢两补：见尿补钾，惊觉补钙目录目
36、录第一天补液：第一天补液：补液总量补液总量=累积损失量累积损失量+继续损失量继续损失量+生理维持量生理维持量 累积量累积量 继续损失量继续损失量 生理维持量生理维持量 总量（总量（ml）轻度脱水轻度脱水 50 1030 60 80 90 120中度脱水中度脱水 50 100 10 30 60 80 120 150重度脱水重度脱水 100 120 10 30 60 80 150 180该患儿：累积损失量7.5*（100120）=750900ml 800ml第一日总量7.5*（150180）=11251350ml 1250ml目录目录 累积损失量：等渗性脱水 1/2张 常用2:3:1液 低渗性脱水
37、 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液继续损失量：1/2张液体，常用1:1液生理维持量：排尿排便，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液 该患儿为等渗性脱水累积损失量可选该患儿为等渗性脱水累积损失量可选2:3:12:3:1液液液体种类选择液体种类选择（先盐后糖、先浓后淡）目录目录补液速度补液速度扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml 速度：3060分钟内静脉注入该患儿扩容量该患儿扩容量2:12:1液液150ml150m
38、l目录目录扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，812小时内纠正脱水补充量：累积损失量-扩容直推量，约为总量的1/2液体选择：取决于脱水性质速度：612小时内完成（高渗1012h；等渗810h；低渗68h）纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙累积损失量累积损失量800-150=650ml800-150=650ml补充累积损失量目录目录补充继续损失量“丢多少补多少”一般按每天1030ml/kg用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的1216小时内静脉滴入滴速可减慢，亦可随时改为口服补液注意补钾目录目录补充生理需要量热量：用葡萄糖液尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日5060kca/kg液量：肺和皮
39、肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日7090ml/kg电解质：钾、钠、氯各需12mmol/kg维持补液维持补液1250-800=450ml1250-800=450ml目录目录治疗积极治疗原发病，除去病因补充碱液NaHCO3首选乳酸钠代谢性酸中毒代谢性酸中毒目录目录紧急情况或无条件检测血气，可先按提高HCO32.55mmol/L计算5%SB 1ml/kg(1.4%SB 3.5ml/kg)可提高血HCO31mmol/L代谢性酸中毒代谢性酸中毒目录目录碱性溶液mmol数=(22-HCO3mmol)0.6体重(kg)碱性溶液mmol数=(-BE)0.3体重(kg)1ml5%SB
40、=0.6mmol NaHCO3 5%SBml数=(-BE)0.5体重(kg)一般可首次补给1/2计算量该患儿首次需该患儿首次需5%SBml=8 0.5 7.5(kg)/2=15ml 代谢性酸中毒代谢性酸中毒目录目录补碱时应注意：一般用等张含钠液补充NaHCO3在体内发挥作用有赖于CO2经肺排出纠酸过程中注意及时补钾、补钙代谢性酸中毒代谢性酸中毒目录目录纠正低钾纠正低钾（见尿补钾）补钾:轻度低钾血症：3mmol/（kgd）23ml/（kgd）10%KCl 严重低钾血症：46mmol/（kgd）34.5ml/kg.d 10%KCl轻症患者可口服补钾目录目录补钾原则补钾原则见尿补钾，或来诊前6小时曾
41、排过尿补钾浓度0.150.3%（0.3%）禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时静脉补钾时间：46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）目录目录钙、镁补充钙、镁补充（惊跳补钙）出现抽搐：10%Calcium Gluconate 10ml+25%Glucose 10ml IV抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用不要漏到血管外与洋地黄间隔使用不能皮下或肌肉注射第二天补液：第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg 1/5张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸目录目录目录目录开始治疗时 提供医疗服务者“药物”补液 目录目录治疗两小时后.目录目录治疗六小时后.目录目录次日!目录目录
