1、慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭慢性支气管炎慢性支气管炎 定定 义：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢义：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。性非特异性炎症。诊断标准诊断标准*：咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息，每年发：咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息，每年发病达病达3月或以上，连续月或以上，连续2年或以上，并排除其他已年或以上，并排除其他已知疾患所致，可予诊断。如每年发病不足知疾患所致，可予诊断。如每年发病不足3月，而月，而有明确的客观检查依据时（肺功能、有明确的客观检查依据时（肺功能、X线），亦线），亦可诊断。可诊断。肺气肿肺气肿 是指终末细支气管远端是指终末细支气管远端(即终末呼吸单位即终
2、末呼吸单位)的气道的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容量的增大，并弹性减退、过度膨胀、充气和肺容量的增大，并伴有肺泡壁和气道壁的破坏，而无明显的肺纤维伴有肺泡壁和气道壁的破坏，而无明显的肺纤维化。化。COPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿 当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不完全可逆时，则诊断为不完全可逆时，则诊断为COPD。如只有慢支和如只有慢支和/或肺气肿，而无气流受限，则不能或肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为诊断为COPD，而视为，而视为COPD 高危因素。高危因素。COPD与支气管哮喘与支气管哮喘 支气管哮喘也具有气流受限，但哮喘是一种
3、特殊支气管哮喘也具有气流受限，但哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，不的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，不属于属于COPD范畴。范畴。COPD病因病因 与慢支相似 吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 其它COPD临床表现临床表现 咳嗽 咳痰 气短、呼吸困难 喘息体征体征 视诊：桶状胸 触诊：语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移 听诊：呼吸音减弱，部分可闻及干湿罗音肺功能肺功能 使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.7可确定为持续气流受限级别级别特特 征征1级：轻度级：轻度 FEV180%Pre2级：中度级：中度50%FEV180%Pre3级：重度级：
4、重度30%FEV150%Pre4级：极重级：极重FEV130%；或；或30%FEV150%但伴有慢但伴有慢性呼衰性呼衰胸部胸部X线线 透亮度增加 肋间隙增宽 膈低平 肺纹理增粗、紊乱动脉血气动脉血气 低氧血症 二氧化碳中毒 呼吸性酸中毒并发症并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病诊断诊断 吸烟等高危因素 慢支+逐渐加重的呼吸困难 体征：肺气肿 肺功能异常：不完全可逆气流受限治疗治疗 稳定期 戒烟戒烟 脱离污染环境脱离污染环境 支气管扩张剂：支气管扩张剂：2肾上腺素受体激动剂、抗胆肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类碱能药、茶碱类 糖皮质激素糖皮质激素 祛痰药祛痰药 长期家庭氧疗（
5、长期家庭氧疗（LTOT）治疗治疗 急性加重期 确定原因确定原因 支气管扩张剂：支气管扩张剂：2肾上腺素受体激动剂、抗胆肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类碱能药、茶碱类 低流量吸氧低流量吸氧 抗感染治疗抗感染治疗 糖皮质激素（短期）糖皮质激素（短期）祛痰祛痰肺心病肺心病 支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变（1 1）肺泡）肺泡O O2 2、COCO2 2血血H H+肺小动脉收缩肺小动脉收缩（2 2）肺小动脉长期收缩）肺小动脉长期收缩平滑肌细胞及成纤维细胞平滑肌细胞及成纤维细胞 肺血管壁增厚、硬化肺血管壁增厚、硬化（3 3）肺小动脉炎
6、、）肺小动脉炎、DIC DIC，破坏肺血管床，破坏肺血管床（4 4）长期缺氧引起代偿性红细胞）长期缺氧引起代偿性红细胞血流阻力血流阻力肺动脉肺动脉高压高压右心衰竭右心衰竭右心肥大右心肥大临床表现临床表现 代偿期 症状：咳、痰、喘 体征：P2亢进、剑突下心脏搏动、颈静脉充盈 失代偿期 呼吸衰竭 症状：呼吸困难、肺性脑病等 体征：发绀、球结膜水肿等 右心衰竭 症状：气促、心悸、胃肠道反应 体征：发绀明显，颈静脉怒张，剑突下收缩期杂音，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿实验室检查实验室检查 X线 心电图：电轴右偏，肺性P波，右室肥大的表现 超声心动图 动脉血气诊断诊断 患者有COPD、其它胸肺疾病或肺血管
7、病变，并因而引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，如符合心电图、X线、心动图改变等之一，即可作出诊断。治疗治疗 控制感染 通畅气道，改善呼吸 纠正缺氧和CO2潴留 纠正呼衰 纠正心衰支气管哮喘支气管哮喘 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。广泛多变的可逆性气流受限诊断标准诊断标准 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，与接触变应原等因素相关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音 自行缓解或经治疗后缓解 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽 临床症状不典型者应有下列三项中至少一项阳性：1.支气管激发试验或运动试验阳性2.支气管舒张试验阳性3.昼夜PEF（最大呼
8、气流量）变异率20%治疗治疗 脱离变应原 药物治疗 预防急性发作呼吸衰竭呼吸衰竭 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，缺氧、缺氧、CO2储留储留生理功能和代谢紊乱生理功能和代谢紊乱 PaO250mmHg 海平面大气压海平面大气压 静息条件静息条件 室内空气室内空气 排除心内解剖分流和原发心排血量降低排除心内解剖分流和原发心排血量降低 肺性脑病（肺性脑病（pulmonary encephalopathy)-缺氧缺氧,CO2潴留和酸中毒导致的神经精神症潴留和酸中毒导致的神经精神症候群：失眠，兴奋，烦躁不安，头痛，头候群：失眠，兴奋，烦躁不安，
9、头痛，头晕，言语不清，精神错乱，扑翼样震颤，晕，言语不清，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，昏迷，抽搐和呼吸抑制嗜睡，昏迷，抽搐和呼吸抑制。治疗治疗 保持呼吸道通畅 纠正缺氧（CO2潴留要注意低浓度吸氧，潴留要注意低浓度吸氧，避免进入避免进入CO2麻醉状态）麻醉状态）改善通气（保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂、改善通气（保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂、机械通气）机械通气）原发病的治疗原发病的治疗 控制感染控制感染ARDS 心源性以外的各种肺内外致病因素引起心源性以外的各种肺内外致病因素引起 急急性弥漫性肺损伤，导致进行性缺氧性急性性弥漫性肺损伤，导致进行性缺氧性急性呼吸衰竭呼吸衰竭.ARDS是是MODS 发生
10、时最早或最常出现的发生时最早或最常出现的器官功能障碍的表现器官功能障碍的表现动脉血气分析动脉血气分析（氧合指数氧合指数PaO2/FiO2）u正常值正常值400500mmHg,u300mmHg诊断必要条件诊断必要条件动脉血气分析动脉血气分析第一步第一步评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性 根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误的pH估测H+(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.4040
11、7.45357.50327.55287.60257.6522第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH7.45碱血症通常这就是原发异常记住：即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒如果pH值正常，则查看pCO2和HCO3-浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？查看pH、pCO2以及HCO3-浓度。如果如果pH 值值7.45，则说明碱中毒导致了碱血症，并且：，则说明碱中毒导致了碱血症，并且：如果pCO2降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒如果HCO3-浓度升高，则说明
12、存在原发性代谢性碱中毒。第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/10+24 3慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=(PaCO2-40)/3+24代谢性碱中毒PaCO2 升高=0.6 x(HCO3-)急性呼吸性碱中毒 HCO3-下降=2 x(PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒 HCO3-下降=5 x(Pa
13、CO2/10)至 7 x(PaCO2/10)第五步第五步计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-HCO3-)=122 正常的阴离子间隙约为12mEq/L第六步第六步如果阴离子间隙升高，评价阴离子间如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与隙升高与 HCO3-降低的关系降低的关系 HCO3-=AG+实际HCO3-AG=实际AG-正常AG 如HCO3-26，则可能并存代谢性碱中毒病例病例1 患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=15，PO
14、2=106，PH=7.19第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-24156=60,血气数值是一致性。第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH7.35，酸血症第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH7.35，pH，PaCO2，所以该病人为代谢性酸中毒第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2=(1.5xHCO3-)+82(1.5x6)+82=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。第五步第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸
15、中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=28，所以是高AG的代酸。第六步HCO3-=24病例病例2 女性，46岁，因COPD急性加重期就诊，动脉血气分析示：Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3=30，PCO2=66，PO2=38，PH=7.28患者为何种酸碱失衡？第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24x(PaCO2)/HCO3-=246630=52.8,血气数值是一致性。第二步第二步是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH7.28，酸血症 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH7.35，pH，HCO3=30，PCO2=66，所以该病人为呼吸性酸中毒。第四步第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？HCO3-=(PaCO2-40)/10+24=(66-40)/10+2427HCO3-=(PaCO2-40)/3+24=(66-40)/3+24=32所以该病人为一种慢加急的过程。Thank You!
