1、支气管哮喘1课件 嗜酸性粒细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分中性粒细胞、气道上皮细胞、细胞组分气道慢性炎症气道慢性炎症易感者气道高反应性易感者气道高反应性广泛多变的可逆性气流受限广泛多变的可逆性气流受限临床症状临床症状u表现：表现：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状或咳嗽等症状 长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道长期发作可产生不可逆性气道狭窄和气道重塑重塑 全球性哮喘防治创议全球性哮喘防治创议（Global Initiative for AsthmaGlobal Initiativ
2、e for Asthma，GINAGINA）成为防治哮喘的重要指南成为防治哮喘的重要指南流行病学流行病学u全球有全球有1.61.6亿患者，各国患病率亿患者，各国患病率1 113%13%u我国的患病率我国的患病率1 14%4%u我国我国13131414岁学生的哮喘发病率为岁学生的哮喘发病率为3 35%5%u发达国家高于发展中国家发达国家高于发展中国家u城市高于农村城市高于农村u约约40%40%的患者有家族史的患者有家族史病因病因u遗传因素遗传因素:多基因遗传多基因遗传u亲缘关系：越近患病率越高亲缘关系：越近患病率越高u研究表明存在着：研究表明存在着：气道高反应性气道高反应性 IgE IgE调节调
3、节 特异性反应特异性反应 相关相关的基因的基因u环境因素环境因素激发因素激发因素u吸入物：吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SOSO2 2、NHNH3 3等等u感染：感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等如细菌、病毒、原虫、寄生虫等u食物：食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等u药物：药物：如心得安、阿司匹林等如心得安、阿司匹林等u气候变化、运动、妊娠气候变化、运动、妊娠等等哮喘的发病机制哮喘的发病机制u一、变态反应：抗原激活一、变态反应：抗原激活T T细胞细胞(Th2)Th2)，产生白产生白介素介素(4(4、5 5、1010、1313），再激活），再
4、激活B B淋巴细胞，产淋巴细胞，产生生IgEIgEu速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IARIAR）立即发生立即发生15153030minmin达高峰达高峰22h h后恢复后恢复u迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR）6h 6h左右发病左右发病数天数天 是由于气道慢性炎症反应的结果是由于气道慢性炎症反应的结果u双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（DARDAR）u二、气道炎症二、气道炎症哮喘的本质哮喘的本质u启动机制：启动机制：(1.(1.活化的活化的Th2Th2细胞分泌的细胞因子，激活细胞分泌的细胞因子，激活多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和多种炎症细胞（肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T T淋
5、巴细淋巴细胞），再分泌胞），再分泌5050多种炎性介质、多种炎性介质、2525以上细胞因子，构以上细胞因子，构成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，成复杂网络：气道反应性增高、气道收缩，粘液增加，血管渗出增多血管渗出增多 （2.2.气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素气道上皮细胞受到刺激，分泌内皮素1 1、基质金属蛋白酶，活化、基质金属蛋白酶，活化TGF-TGF-，引起气道重塑引起气道重塑 (3.(3.由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附由血管内皮、气道上皮细胞，产生黏附分子，介导分子，介导WBCWBC与血管内皮黏附，与血管内皮黏附，WBCWBC移至炎症部位移至炎症部位 哮喘的炎症反应是涉
6、及多种哮喘的炎症反应是涉及多种炎症细胞炎症细胞、炎症介质炎症介质和和细胞因子细胞因子参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的参与的相互作用一种气道慢性炎症反应的结果结果u三、气道高反应性（三、气道高反应性（AHRAHR）u表现为气道对各种刺激因子出现表现为气道对各种刺激因子出现过强过强或或过早过早的的收缩反应收缩反应u气道炎症气道炎症 上皮损伤、上皮下上皮损伤、上皮下N N末梢裸露末梢裸露uAHRAHR不等于哮喘不等于哮喘u四、神经机制四、神经机制u胆碱能胆碱能N N功能亢进、功能亢进、肾上腺素能肾上腺素能N N低下低下u非肾上腺素能非胆碱能（非肾上腺素能非胆碱能（NANCNANC）神经释放的神神
7、经释放的神经介质，经介质，VIPVIP（血管活性肠肽）、血管活性肠肽）、NO/PNO/P物资、物资、神经激肽平衡失调神经激肽平衡失调 环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子、介质炎细胞、细胞因子、介质神经调节失衡、上皮细胞及神经调节失衡、上皮细胞及平滑肌结构功能异常平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图哮喘的发病机制u变应原变应原IgE、肥大细胞肥大细胞组胺、组胺、ECF速发哮喘反应（速发哮喘反应（IARIAR）支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩AAI通气障碍通气障碍迟发哮喘反迟发哮喘反应（应（LA
8、RLAR）PAFECFLTSPGS炎性细胞（巨噬、炎性细胞（巨噬、嗜酸、中性粒细胞）嗜酸、中性粒细胞）微血管渗漏微血管渗漏AHR上皮受损、脱落上皮受损、脱落神经末稍暴露神经末稍暴露渗出物阻塞渗出物阻塞粘膜充血水肿粘膜充血水肿神经肽、神经肽、P物质物质支气管哮喘发病机制示意图支气管哮喘发病机制示意图病理病理u早期：较少器质性改变早期：较少器质性改变u肉眼：肉眼：肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓肺膨胀及肺气肿，支气管内有大量粘液栓u镜检：镜检：上皮下的上皮下的炎症细胞浸润炎症细胞浸润 粘膜下水肿，微血管通透性增加粘膜下水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露支气管平滑肌
9、痉挛，纤毛上皮脱落、基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等 长期发作致长期发作致气道重构气道重构临床表现临床表现u症状：症状：u典型发作典型发作u咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘u运动性哮喘运动性哮喘u体检：体检：u胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长u严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀发绀u轻度或严重哮喘寂静胸轻度或严重哮喘寂静胸实验室和其他检查实验室和其他检查u一、血液常规检查一、血液常规检查u二、痰液检查：二、痰液检查：嗜酸粒细胞、粘液栓和透明的嗜酸粒细胞、粘液栓和透明
10、的哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等哮喘珠。合并感染，痰涂片、细菌培养等u三、呼吸功能检查三、呼吸功能检查：u1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEVFEV1 1）u（FEVFEV1 1/FVC%/FVC%）u最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMFRMMFR）u呼气流速峰值呼气流速峰值（PEFRPEFR）u支气管激发试验(bronchial provocation test)FEV1下降20%,阳性u支气管舒张试验(bronchial dilation test)FEV1增加15%，绝对值增加200ml,阳性uPEF昼夜变异率20%u四、血气分析：四、血气分析：u哮喘发作时哮喘发作时
11、PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 pH pH u(呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒)u重症哮喘重症哮喘PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 pH pH u(呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒)u五、胸部五、胸部X X线检查：线检查：u早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态早期两肺透亮度增加，呈过度充气状态u并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴并发感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影影u要注意肺不张、气胸或纵膈气肿等并发症要注意肺不张、气胸或纵膈气肿等并发症的存在的存在u六、特异性变应原检测：六、特异性变应原检测：u血清特异性血清特异性IgEIgE增高增高u缓解期作皮肤或吸入
12、变应原检测缓解期作皮肤或吸入变应原检测诊断诊断u一、诊断标准：一、诊断标准：u1 1 反复发作哮喘史反复发作哮喘史u2 2 双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长双肺有弥漫性、呼气性哮鸣音，呼气延长u3 3 自行缓解或经治疗能缓解自行缓解或经治疗能缓解u4 4除外其他疾病引起的胸闷、气急除外其他疾病引起的胸闷、气急u5 5临床症状不典型者临床症状不典型者,有下列三项中一相：有下列三项中一相：支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 支气管扩张试验支气管扩张试验 PEF PEF日内变异率日内变异率20%20%u符合符合1 14 4或或4 4、5 5条，可诊断哮喘条，可诊断哮喘u二、二、支气管哮喘的分期
13、及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级u1.急性发作期：急性发作期：气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧气促、咳嗽、胸闷突然发生或加剧u哮喘急性发作时严重程度评估哮喘急性发作时严重程度评估 哮喘急性发作病情严重程度的分级哮喘急性发作病情严重程度的分级临床特点临床特点 轻轻 中中 重重 危重危重气短气短 步行时步行时 稍活动稍活动 休息时休息时 体位体位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 前弓位前弓位谈话谈话 成句成句 常中断常中断 单字单字 不能讲话不能讲话呼吸频率呼吸频率 轻度轻度 增加增加 增加增加 常常30次次/分分哮鸣哮鸣 中度中度 响亮响亮 常响亮常响亮 减弱减弱脉率脉率 100
14、100120 120 心动徐缓心动徐缓PEF 70%5070%50%PaO2 正常正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHgu2.慢性持续期：慢性持续期：在相当长的时间内有不同频度和不在相当长的时间内有不同频度和不同程度的症状同程度的症状哮喘慢性持续期病情严重程度的分级哮喘慢性持续期病情严重程度的分级 间歇间歇 轻度轻度 中度中度 严重严重1次次/周周夜间夜间 2次次/月月PEF80%pred1/周周夜间夜间2次次/月月PEF80%pred每日发作每日发作夜间夜间1/周周PEF60，80%pred频繁发作，频繁发作，PEF 60%pred吸入短效吸
15、入短效22肾上腺素受体激动肾上腺素受体激动剂或激素剂或激素长期预防药物长期预防药物长效支气管舒张药长效支气管舒张药每日用长期预防药物、激素每日用长期预防药物、激素22肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂大剂量吸入长效支扩剂、口服大剂量吸入长效支扩剂、口服激素激素病情病情 临床特点临床特点 控制症状所需药物控制症状所需药物u缓解期：缓解期：经过治疗或未经过治疗症状、体征经过治疗或未经过治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，消失，肺功能恢复到急性发作前水平，维持维持4周以上周以上鉴别诊断鉴别诊断u心原性哮喘心原性哮喘u喘息型慢性支气管喘息型慢性支气管炎炎u支气管肺癌支气管肺癌u变态反应性
16、肺浸润变态反应性肺浸润u并发症：并发症：u发作时可并发气胸、发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张纵膈气肿、肺不张u反复发作和感染可并反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病化和肺原性心脏病治疗治疗u目前尚无特效的治疗方法目前尚无特效的治疗方法u治疗目的：能控制症状、减少复发或不治疗目的：能控制症状、减少复发或不发；长期使用最少量或不用药物能与正发；长期使用最少量或不用药物能与正常人一样生活、工作和学习常人一样生活、工作和学习u一、脱离变应原一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法防治哮喘最有效的方法
17、二、药物治疗二、药物治疗（一）支气管舒张药（一）支气管舒张药u1 1 2 2肾上腺素受体激动剂：肾上腺素受体激动剂：u机理：通过兴奋机理：通过兴奋受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使使细胞内细胞内cAMPcAMP的含量增加的含量增加，游离，游离CaCa2+2+减少，从减少，从而松弛而松弛支气管平滑肌，是首选药物支气管平滑肌，是首选药物。u过去常用如过去常用如：麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等。素等。u常用的常用的2 2受体兴奋剂：受体兴奋剂：u沙丁胺醇（沙丁胺醇（salbutamolsalbutamol）2 2 4mg tid4mg tid、u丙卡特罗
18、（丙卡特罗（procaterolprocaterol）沙美特罗、班布特罗沙美特罗、班布特罗u2 2肾上腺素受体激动剂的用药方法：肾上腺素受体激动剂的用药方法：u雾化吸入、口服、静脉注射雾化吸入、口服、静脉注射u长期使用：长期使用：引起引起2 2受体功能下调受体功能下调u2 2、茶碱（黄嘌呤）类药物：、茶碱（黄嘌呤）类药物：u机理：机理：抑制磷酸二脂酶，提高抑制磷酸二脂酶，提高cAMPcAMP的浓度的浓度 拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体 剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收剌激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能缩，增强气道纤毛清除功能 抗炎作用抗炎作用 抑制炎性介质、诱导抑制
19、炎性介质、诱导B B细胞凋亡细胞凋亡u安全浓度为安全浓度为6 6 1515g/mlg/ml 常用口服量常用口服量0.10.1g tidg tid 0.25g 0.25g加于加于10%10%GSGS 20 20 4040ml ml 静注静注 每日总量不超过每日总量不超过1.01.0g g 3 3、抗胆碱药、抗胆碱药 机理：阻断节后迷走神经通路，机理：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，起舒张支气降低迷走神经兴奋性，起舒张支气管作用管作用 药物：异丙托溴铵雾化吸入药物：异丙托溴铵雾化吸入（二）抗炎药（二）抗炎药u1 1 糖皮质激素；糖皮质激素；u机制：机制：抑制炎症细胞的迁移和活化抑制炎症细
20、胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞增强平滑肌细胞2 2受体的反应性。受体的反应性。u吸入吸入普米克、必可酮普米克、必可酮u口服剂：口服剂：强的松强的松30 30 4040mg/dmg/d；u静脉用药：静脉用药：氢化可的松氢化可的松100 100 400400mg/dmg/d 地塞米松地塞米松10 10 3030mg/dmg/du2 2 色苷酸钠：色苷酸钠：u机制：抑制机制：抑制IgEIgE介导的肥大细胞释放介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用有选择性抑制作用u202
21、0mg tidmg tid干粉吸入干粉吸入（三）其他药物：（三）其他药物：u1 1、酮替芬：、酮替芬：1 1 2 2mg Bidmg Bid 抑制释放炎性介质、降低气道高反应性抑制释放炎性介质、降低气道高反应性 2 2、白三烯（、白三烯（LTLT）调节剂：调节剂：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 如扎鲁司特等如扎鲁司特等三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗u1 1 轻度：轻度：u吸入吸入2 2受体激动剂受体激动剂u口服口服2 2受体激动剂、茶碱受体激动剂、茶碱u吸入激素吸入激素u2 2 中度：中度：u吸入、口服吸入、口服2 2受体激动剂、茶碱静注、受体激动剂、茶碱静注、激素
22、激素3 3 重度哮喘的处理重度哮喘的处理u2 2受体兴奋剂吸入受体兴奋剂吸入u氨茶碱：氨茶碱：0.750.75mg/kg/hmg/kg/hu糖皮质激素：糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松300600300600mg/dmg/du补液补液u2500300025003000ml/dml/du抗生素抗生素u纠正酸中毒纠正酸中毒:u5%5%SB=SB=u 正常正常BE-BE-测定测定BEBE 体重体重(kg)kg)0.40.4u氧疗氧疗u机械通气机械通气u纠正电介质紊乱纠正电介质紊乱四、哮喘非急性发作期的治疗四、哮喘非急性发作期的治疗u1 1 间歇至轻度：间歇至轻度：控制症状，控制症状，吸入
23、或口服吸入或口服2 2受体兴奋剂，茶碱，受体兴奋剂，茶碱，小剂量激素小剂量激素u2 2 中度：中度：按需按需，吸入或口服，吸入或口服2 2受体兴奋剂加受体兴奋剂加用白三烯拮抗剂，茶碱，激素用白三烯拮抗剂，茶碱，激素u3 3 重度：重度：应规律应规律吸入或口服吸入或口服2 2受体兴奋剂，受体兴奋剂，茶碱，白三烯拮抗剂，激素茶碱，白三烯拮抗剂，激素u个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则副作用最少，达到最佳控制症状为原则哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理u树立信心树立信心u了解促发因素了解促发因素u了解哮喘的本质和发病机
24、制了解哮喘的本质和发病机制u熟悉发作先兆及处理熟悉发作先兆及处理u自行监测，记哮喘日记自行监测，记哮喘日记u学会紧急自我处理方法学会紧急自我处理方法u了解常用平喘药物了解常用平喘药物u正确吸入技术正确吸入技术u去医院就诊去医院就诊u与医生共同制定防治方案与医生共同制定防治方案预后预后u儿童哮喘，临床控制率可达儿童哮喘，临床控制率可达95%95%u轻症易恢复轻症易恢复u病情重，气道反应性高的，伴有过敏性病情重，气道反应性高的，伴有过敏性疾病不易控制疾病不易控制u伴发慢支、伴发慢支、COPDCOPD、肺心病，预后不良肺心病，预后不良 思考题u1、简述支气管哮喘的发病机制u2、何谓寂静胸u3、试述支气管哮喘的诊断标准u4、简述支气管哮喘的分期及急性发作期的分级u5、试述支气管哮喘急性发作期的治疗u6、试述支气管哮喘急性发作期的并发症
