1、支气管哮喘n支气管哮喘（简称哮喘），是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。表现n为不同程度的可逆性气道阻塞症状。n临床上表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。n长期反复发作可使气道（包括胶原纤维、平滑肌）重建，导致气道增厚与狭窄，成为阻塞性肺气肿。病因和发病机制 n以往认为气道平滑肌收缩引起气道狭窄是引起哮喘的唯一原因，因而治疗主旨在于解除支气管痉挛。n现在认为递质引起气道粘膜水肿、炎性细胞浸润、腺体分泌增加致管腔阻塞也是哮喘发作的重要机制。一、平滑肌痉挛n有过敏体质的人接触抗原后，在细胞介导下，浆细胞产生，后者附
2、着在肥大细胞上。当再次接触抗原时，肥大细胞释放组胺、嗜酸粒细胞趋化因子（）等，使平滑肌立即发生痉挛，此为速发性哮喘反应。二、气道阻塞n少数患者在接触抗原数小时乃至数小时后方始发作哮喘，称为迟发性哮喘反应，这是气道变应性炎症（）的结果。n此时，支气管壁内有大量炎性细胞（巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等），释放出多种炎性递质，如白三烯（）、前列腺素（）、血栓素（）及血小板活化因子（）等，引起微小血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，以及渗出物阻塞气道，有的甚至形成粘液栓，导致通气障碍。病理 n肺泡高度膨胀，尸检时打开胸腔肺不萎陷。n切开后可见大多数气管分支至终末支气管内有大量胶样栓充填。n组织
3、学见支气管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水肿、上皮脱落、基膜显著增厚，支气管有嗜酸粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润。临床表现n根据有无过敏原和发病年龄的不同，临床上分为外源性哮喘和内源性哮喘。n外源性哮喘常在童年、青少年时发病，多有家族过敏史，为型变态反应。n内源性哮喘则多无已知过敏源，在成年人发病，无明显季节性，少有过敏史，可能由体内感染灶引起。临床表现n无论何种哮喘，轻症可以逐渐自行缓解，缓解期无任何症状或异常体征。n发作时，则出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，每分钟呼吸常在次以上，脉搏次以上。n有时严重发作可持续一二天之久，称为重症哮喘。临床表现n危重病人呼吸肌严重疲劳，呈腹式呼吸
4、（矛盾呼吸），出现奇脉。病人不能活动，一口气不能说完一句话，胸部呼吸音消失，呼吸和脉搏都更快，血压下降，大汗淋离，严重脱水，神志焦躁或模糊，急需正确处理。实验室和其他检查n一、血液常规检查 二、痰液检查 三、呼吸功能检查 四、血气分析五、胸部线检查六、特异过敏原的补体试验七、皮肤敏感试验 一、血液常规检查 n发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。二、痰液检查 n涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶（结晶体），粘液栓（螺旋体）和透明的哮喘珠（珠）。三、呼吸功能检查 n在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量
5、占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及呼气流速峰值均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加。四、血气分析n哮喘发作时如有缺氧，可有降低，由于过度通气可使下降，值上升，表现呼吸性碱中毒。n如重症哮喘，气道阻塞加重，可使潴留，上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。五、胸部线检查n早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；n在缓解期多无明显异常。n如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。六、特异过敏原的补体试验n可用放射性过敏原吸附试验测定特异性,也可测定血液及呼吸道分泌中、等免疫球蛋白。七、皮肤敏感试验 n在哮
6、喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验。应注意高度敏感的患者有可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。诊断 n根据有反复发作的哮喘史，n发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难，可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征，以及典型的急性发作症状和体征，n除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病。鉴别诊断n一、心原性哮喘n二、喘息型慢性支气管炎 n 三、支气管肺癌 n四、变态反应性肺浸润 一、心原性哮喘n多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。n咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。n胸部线
7、检查，可见心脏增大，肺淤血征n一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。二、喘息型慢性支气管炎 n多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。三、支气管肺癌 n中央型肺癌导致支气管狭窄或伴有感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。n肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，n痰中可找到癌细胞，胸部线摄片、或检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。四、变态反应性肺浸润 n致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，n症状较轻，病人常有发热，n胸部线可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，
8、可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。并发症 n发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；n长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。防治 n防治原则：消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止复发、提高病人的生活质量。n一、消除病因n二、控制急性发作n三、促进排痰 n四、重度哮喘的处理 n五、缓解期治疗 一、消除病因n应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。二、控制急性发作n哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。n（一）拟肾上腺素药物 n（二）茶碱（黄嘌呤）类药物 n（
9、三）抗胆碱能类药物 n（四）钙拮抗剂 n（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素）n（六）色甘酸二钠 n（七）酮替芬（一）拟肾上腺素药物 n通过兴奋受体，激发腺苷酸环化酶，增加的合成，提高细胞内的浓度，舒张支气管平滑肌，稳定肥大细胞膜。n可在数分钟内起效，缓解症状迅速，可持续；久用可使受体敏感性降低，可使气道高反应性加重，可能是近些年来哮喘死亡率增加的原因之一。副作用严重，主张与皮质激素类合用。拟肾上腺素药物n包括麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等对、和受体有多种效应（目前已逐渐被受体兴奋剂所代替）n常用的受体兴奋剂有沙丁胺醇每次，每日次；或气溶胶、雾化溶液和干松剂吸入，每次，每日次；特布他林，氯丙那林
10、，奥西那林，丙卡特罗等。（二）茶碱（黄嘌呤）类药物 n传统认为茶碱是通过抑制磷酸二脂酶（），减少的水解而起作用。n现证明：茶碱有抗炎作用，能稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞，能拮抗腺苷引起的支气管痉挛，n能刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺，n能增加健康的或疲劳的膈对低刺激的收缩力。茶碱（黄嘌呤）类药物 n临床常用加于葡萄糖静脉缓慢注射，如果过快或浓度过大可造成严重心律失常，甚至死亡。（三）抗胆碱能类药物 n常用药物有阿托品、东莨菪碱、和异丙托溴铵等，使生物活性物质释放减少，有利于平滑肌松弛。本药片剂和雾化剂均有效。n副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔
11、散大等。（四）钙拮抗剂 n地尔硫草、维拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩。（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素）n激素治疗哮喘的作用诸多，是目前最有效的药物，但由于长期使用副作用较多，故不可滥用。n激素可以预防和抑制炎症反应，降低气道反应性。n并能抑制磷酸脂酶，阻止、和的合成；n抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成；n增加受体和受体的数量；n减少弹性蛋白和胶原酶的分泌；抑制支气管腺体中酸性粘多糖的合成。激素n琥珀酸氢可的松，地塞米松，泼尼松，培氯米松。（六）色甘酸二钠 n有稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放介质；（七）酮替芬n能抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞、中性粒细胞等释
12、放组胺和慢反应物质，对抗组胺，乙酰甲胆碱、激肽、和慢反应物质的致痉作用，降低气道高反应性，增强受体激动剂舒张气道的作用。二、控制急性发作n哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎、去除气道粘液栓，保持呼吸道通畅，防止继发感染。n（一）拟肾上腺素药物 n（二）茶碱（黄嘌呤）类药物 n（三）抗胆碱能类药物 n（四）钙拮抗剂 n（五）肾上腺糖皮质激素（简称激素）n（六）色甘酸二钠 n（七）酮替芬三、促进排痰 n痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。n（一）祛痰剂 n（二）气雾吸入 n（三）机械性排痰 n（四）积极控制感染 （一）祛痰剂 n溴已新，日服次，或氯化铵合剂，日服次。
13、（二）气雾吸入 n湿化气道，稀释痰液，以利排痰。可选用溴已新或乙酰半胱氨酸，或碳酸氢钠等雾化吸入。（三）机械性排痰 n在气雾湿化后，护理人员注意翻身拍背，引流排痰，必要时可用导管协助吸痰。（四）积极控制感染 n感染可诱发哮喘，哮喘也可继发感染。n经过处理哮喘未缓解者，常需选用抗生素，根据药敏选用或者经验用药。三、促进排痰 n痰液阻塞气道，增加气道阻力，加重缺氧，使炎性介质产生增加，进一步使气道痉挛。n（一）祛痰剂 n（二）气雾吸入 n（三）机械性排痰 n（四）积极控制感染 四、重度哮喘的处理 n（一）补液 n（二）糖皮质激素 n（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 n（四）其它解痉剂n（五）抗生素
14、n（六）纠正酸中毒 n（七）氧疗 n（八）注意纠正电解质紊乱 （一）补液 n根据失水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量，纠正失水，使痰液稀薄。（二）糖皮质激素 n适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注，每日用量。（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 n如果病人内未用过茶碱类药，可用氨茶碱，生理盐水静脉缓慢注射，以上注射完毕。n后仍不缓解，可按每小时的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度。每日总量不超过。（四）其它解痉剂n受体兴奋剂雾化吸入n或用受体拮抗剂（如异丙嗪），n或用抗胆碱药（如山莨菪碱）。（五）抗生素 n患者多伴有呼吸道感染，应选用
15、抗生素。（六）纠正酸中毒 n因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。可用碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射，常用量可用下列公式预计。n所需碳酸氢钠毫升数正常（）一测定（）体重（）n式中正常一般以计。（七）氧疗 n一般给予鼻导管吸氧，如果严重缺氧，则应面罩或鼻罩给氧，使。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。n适应证为：全身情况进行性恶化，神志改变，意识模糊，()，()。（八）注意纠正电解质紊乱 n部分病人可因反复应用兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠，不利呼吸肌发挥正常功能，必须及时补充。四、重度哮喘的处理 n（一）补液 n（二）糖皮质激素 n（三）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 n（四）其它解痉剂n（五）抗生素 n（六）纠正酸中毒 n（七）氧疗 n（八）注意纠正电解质紊乱 五、缓解期治疗 n目的是巩固疗效，防止或减少复发，改善呼吸功能。n（一）脱敏疗法 n（二）药物预防n（三）增强抵抗力（一）脱敏疗法 n 对过敏原作脱敏治疗可以减轻或减少哮喘发作n一般用、等几种浓度，剂量从低浓度开始皮内注射，每周次，每周增加至后，增加一个浓度注射，周为一疗程。连续疗程，连续数年。n但要注意可能出现的严重全身过敏反应和哮喘的严重发作。（二）药物预防n色甘酸二钠、必可酮雾化剂吸入、酮替酚口服，有较强的抗过敏作用，对外源性哮喘有较好的预防作用。（三）增强抵抗力n增强体质，参加必要的体育锻炼,稳定情绪等。
